s

PUSKESMAS : UPT Puskesmas Cijagra Lama BULAN : Februari

KOTA : Kota Bandung TAHUN : 2019
PROVINSI : Jawa Barat

Lama Sesuai
Jumlah Dosis
Tgl No Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Pemakaia Pedoman
Item Obat Obat
n (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
2/1/2019 1 Syakila 11 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. Vit. C 1x1 5
d
2/2/2019 2 Alpisyah 9 th 2 Tidak a. GG Syr 3x 1 3 Ya
b. CTM 2x0,5 3
c.
d
2/4/2019 3 Tn. Aceng S 46 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/6/2019 4 Nuasa 20 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/7/2019 5 Ny. Iis 58 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/8/2019 6 Anindita 3 th 3 Tidak a. Paracetamol syr 3x1 3 Ya
b. GG Syr 3x1 3
c. CTM syr 3x1 3
d
2/9/2019 7 Gita 17 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/11/2019 8 Tn. Sofwan 45 th 2 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. Vit C 1x1 5
c.
d
2/12/2019 9 Tn Aman 79 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/13/2019 10 T. Dadang 38 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 1x1 5
d
2/14/2019 11 Hafid 14 th 2 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c.
d.
2/15/2019 12 Rolina 27 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. Vit C 1x1 5
c. CTM 1x1 5
b.
2/16/2019 13 Devi 22 th 2 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. Loratadin 1x1 5
c.
 d
2/18/2019 14 Tn Amas 63 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 1x1 3
d
2/19/2019 15 Gunawan 59 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/20/2019 16 Tn. Nurjaman 35 th 4 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d. Vit. C 1x1 5
2/21/2019 17 Rafael 2,5 th 2 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. CTM 2x1 3
c.
d
2/22/2019 18 Tn Iwan 40 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/23/2019 19 Ny. Ecin 47 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/25/2019 20 Ny. Helly Kania 39 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/26/2019 21 Ny. Murtiningsih 61 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d
2/27/2019 22 Shinta 24 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. Vit C 1x1 5
c. CTM 1x1 5
d.
2/28/2019 23 Risma 12 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. GG 3x1 3
c. CTM 1x1 3
d
24 a.
b.
c.
d.
25 a.
b.
c.
d
26 a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A = 65 B=0
N = 23 Rerata Item Obat / Lembar Resep A/N = 2,83
Persentase AB B/N X 100% = 0%

KETERANGAN :
N adalah jumlah lembar resep
A adalah jumlah item obat pada semua lembar resep
B adalah jumlah pasien yang mendapatkan injeksi
A/N adalah rerata item obat per lembar resep
B/N X 100% adalah persentase penggunaan Antibiotika

Bandung, 28 Februari 2019

Petugas,

Mutiara Esya A
NIPK. 2017.05.10.030
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : UPT Puskesmas Cijagra Lama BULAN : Februari

KOTA : Kota Bandung TAHUN : 2019
PROVINSI : Jawa Barat

Lama Sesuai
Jumlah Dosis
Tgl No Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Pemakaia Pedoman
Item Obat Obat
n (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
2/1/2019 1 Alfathar 18 bl 2 Tidak a. Zink 1x0,5 10 Ya
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c
d
2/2/2019 2 M. Wildan 5,5 th 2 Tidak a. Zink 1x1 10 Ya
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c
d
1 tab/
2/4/2019 3 Windya 17 th 2 Tidak a. Atapulgit 3 kali Ya
diare
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c.
d
2/6/2019 4 M. Fabian 27 bl 2 Tidak a. Zink 1x1 10 Ya
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c
d
2/7/2019 5 Anisndita 3th 2 Tidak a. Zink 1x1 10 Ya
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c
d
2 tab/
2/8/2019 6 Tn. Hadi 36 th 1 Tidak a. Atapulgit 3 kali Ya
diare
b
c
d
2/9/2019 7 Dean Susena 3 th 1 Tidak a. Zink 1x 1 10 Ya
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c.

d.

1 tab/
2/11/2019 8 Raihan 16 th 1 a. Atapulgit 5 kali Ya
diare
b.
c.
d
2 tab/
2/12/2019 9 Agus 18 th 1 Tidak a. Atapulgit 3 kali Ya
diare
b.
c
d
1 tab/
2/13/2019 10 Ny. Indah 29 th 2 Tidak a. Atapulgit 5 kali Ya
diare
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c.
d
1 tab/
2/14/2019 11 Ny. Murtiningsih 61 th 1 Tidak a. Atapulgit 5 kali Ya
diare
b.
c.
d
2/15/2019 12 M Iqbal 8 th 1 Tidak a. Zink 1x1 10 Ya
 b.

c
d
1 tab/
2/16/2019 13 M. Ridwan 10 th 3 Tidak a. Atapulgit 5 kali Ya
diare
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c. Zink 1x1 10
d
1 bks/
2/18/2019 14 Elmira 3 th 1 Tidak b. Oralit 5 kali Ya
diare
b.
c.
d
2/19/2019 15 Arfan 1 th 3 Ya a. Zink 1x0,5 10 Tidak
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c. Kotri Syr 2x0,5
d
2/20/2019 16 Naila 5 th 1 Tidak a. Zink 1x1 10 Ya
b.
c.

d
1 bks/
2/21/2019 17 Gema 4 th 2 Tidak a. Oralit 5 kali Ya
diare

b. Zink 1x1 10

c
d
2/22/2019 18 Adam 1 th 1 Tidak a. Zink 1x0,5 10 Ya

b.

c.
d
2/23/2019 19 Teuku Alby 3 th 1 Tidak a. Zink 1x1 10 Ya
b.
c.
d

2/25/2019 20 Sofia 5 bl 1 Ya a. Zink 1x0,5 10 Tidak

b. Kotri syr 2x0,5 5

c.
d
2 tab/
2/26/2019 21 Ny. Ai Rosita 54 th 1 Tidak a. Atapulgit 3 kali Ya
diare
b.
c.
d
1 bks/
2/27/2019 22 Erlita 19 bl 2 Tidak a. Oralit 5 kali Ya
diare
b. Zink 1x0,5 10
c.
d
2/28/2019 23 Refi 1,5 th 2 Tidak a. Zink 1x0,5 10 Ya
1 bks/
b. Oralit 5 kali
diare
c
d
24 a.
b.
c.
d
25 a.
b.
 c.
d
26 a.
b.
c.
d
Total Item Obat A = 36 B=2
N = 23 Rerata Item Obat/ Lembar Resep A/N = 1,56
Persentase AB B/N X 100% = 8,69%

KETERANGAN :
N adalah jumlah lembar resep
A adalah jumlah item obat pada semua lembar resep
B adalah jumlah pasien yang mendapatkan injeksi
A/N adalah rerata item obat per lembar resep
B/N X 100% adalah persentase penggunaan Antibiotika

Bandung, 28 Februari 2019

Petugas,

Mutiara Esya A
NIPK. 2017.05.10.030
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : UPT Puskesmas Cijagra Lama BULAN : Februari

KOTA : Kota Bandung TAHUN : 2019
PROVINSI : Jawa Barat

Lama Sesuai
Jumlah Dosis
Tgl No Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Pemakaia Pedoman
Item Obat Obat
n (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
2/1/2019 1 Ny. Nurlaelatul 51 th 2 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/2/2019 2 Ny. Tini 49 th 2 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/4/2019 3 Ny. Kusmiati 62 th 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c. Kalk 1x1 5
d
2/6/2019 4 Ny. Ayi Rokayah 53 th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 Ya
b. Vit. B1 1x1 5
c
d
2/7/2019 5 Ny. Sadiah 62 th 2 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c.
d
2/8/2019 6 Ny. Esih 55 th 2 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c.
d
2/9/2019 7 Ny. Enci 44 th 2 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/11/2019 8 Ny. Nurmala 57 th 2 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/12/2019 9 Tn. Darsa 67 th 2 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/13/2019 10 Tn. Syarif 50 th 2 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/14/2019 11 Ny. Nurlaelatul 51 th 3 Tidak a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. Vit. B1 1x1 5
c. Vit B12 1x1 5
d
2/15/2019 12 Ny. Lela 48 th 2 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/16/2019 13 Ny. Juariah 68 th 2 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/18/2019 14 Ny. Wiwin 47 th 2 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/19/2019 15 M Alfahan 19 th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/20/2019 16 Tn Aam Amarudin 42 th 1 Tidak a. Na. Diklofenak 3x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c. 1x1 5
d
2/21/2019 17 Ny. Imas 65 th 2 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Kalsium 1x1 5
c
d
2/22/2019 18 Ny. Oyok 56 th 2 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c.
d
2/23/2019 19 Tn. Pupun 53 th 3 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Vit. B1 1x1 5
c. Kalk 1x1 10
d
2/25/2019 20 Ny. IR. Sukmaya 60 th 1 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b.
c
d
2/26/2019 21 Ny. Siti N 50 th 1 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 Ya
b.
c
d
2/27/2019 22 Ny. Yeni 33 th 2 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
2/28/2019 23 Tn. Samin 47 th 2 Tidak a. Na. Diklofenak 2x1 3 Ya
b. Vit. B Complex 1x1 5
c
d
24 a.
b.
c
d
25 a.
b.
c
d
26 a.
b.
c
d
 Total Item Obat A = 46 B=0
N = 23 Rerata Item Obat / Lembar Rese A/N = 2,00
Persentase AB B/N X 100% = 0%

KETERANGAN :
N adalah jumlah lembar resep
A adalah jumlah item obat pada semua lembar resep
B adalah jumlah pasien yang mendapatkan injeksi
A/N adalah rerata item obat per lembar resep
B/N X 100% adalah persentase penggunaan Antibiotika

Bandung, 28 Februari 2019

Petugas,

Mutiara Esya A
NIPK. 2017.05.10.030
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Cijagra Lama BULAN : Februari

Jenis Puskesmas : Non Perawatan TAHUN : 2019
Jumlah Apoteker : 1
Jumlah AA/TTK : 1
Jumlah Dokter : 4
Kota : Bandung
Provinsi : Jawa Barat

Rerata Item / Lembar Resep (d)

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan Injeksi Capaian Indikator
Antibiotik pada ISPA Antibiotika pada Diare
NO Pada Myalgia Kinerja POR Kinerja POR
Non-Pneumonia Non Spesifik ISPA Diare Myalgia Rata-rata
(c) (%) (%)
(a) (b)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

0 8.69 0 2.83 1.56 2.00 2.13 97.68 100

Bandung, 28 Februari 2019

Petugas, Kepala UPT Puskesmas Cijagra Lama

Mutiara Esya A dr. Tita Rostiana

NIPK. 2017.05.10.030 NIP. 19760711 200801 2 004