RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

UPT PUSKESMAS CIJAGRA LAMA

TAHUN 2020

UPAYA KESEHATAN VOLUME

NO JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN PENUNJANG
Pelayanan Obat
dan Perbekalan Pasien dalam
Perencanaan Tahunan obat (Pengadaan Obat) Untuk memenuhi kebutuhan Januari -
1 Kesehatan dan luar 100% APOTEKER
obat dan perbekalan kesehatan Desember
gedung
LIFE SAVING
Atropin Inj. ampul x 1 keg x 1 tahun x 1,386.67 Rp 16,640
Im/Iv/s.k.0,25 12
mg/ml-1ml
Epinefrin HCL Inj 120 ampul x 1 keg x 1 tahun x 8,100.00 Rp 972,000
Oksitosin Inj 10 ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 29,911
12 2,492.60
lU/ml 1 ml
Diazepam Lar Rektal ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 200,976
12 16,748.00
10 mg/ml
ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 23,760
Dexametason Inj. 12 1,980.00

ANTIINFEKSI
Acyclovir tab 400 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 768,000
2400 320.00
mg
Amoksilin Kap.500 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 7,396,320
24000 308.18
mg
Amoksilin Kap. 250 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 137,460
500 274.92
mg
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,374,600
Amoksilin syr kering 300 4,582.00
250 mg/ ml

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,128,600

Amoksilin syr kering 600 1,881.00
125 mg/ ml

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 912,000

Ciprofloxacin 500 2400 380.00

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 29,700

Doxyciclin 100 mg 100 297.00

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 49,626

Griseofulvin125 mg 200 248.13

Ketoconazole tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 203,940

600 339.90
200mg
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,503,720
Klindamisin 300mg 2400 626.55

Kloramfenikol 500 kap x 1 keg x 1 tahun x Rp 105,000

300 350.00
mg capsul
 UPAYA KESEHATAN VOLUME
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 511,500
Kloramfenikol susp 60 8,525.00
125 mg / 5 ml

Kotrimoksazol Adult tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 168,000

800 210.00
480 mg

Kotrimoksazol botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 885,780

Suspensi 240 mg/5 180 4,921.00
ml

Metronidazol 500 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 218,160

1200 181.80
mg
ovula x 1 keg x 1 tahun x Rp 115,200
Nistatin 100.000 240 480.00
IU/g tablet vagina

Obat Anti TBC Anak paket x 1 keg x 1 tahun x Rp 429,970

2 214,985.00
FDC
Obat Anti TBC Kat I paket x 1 keg x 1 tahun x Rp 3,599,000
10 359,900.00
FDC
Obat Anti TBC Kat II paket x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,199,985
1 1,199,985.00
FDC

SALURAN
PERNAPASAN
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,998,560
Ambroxol tab 30 mg 24000 124.94

Ambroxol Syrup 15 botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 3,200,004

1200 2,666.67
mg
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 800,000
Gliseril Guayakolat 20000 40.00
100 mg

N-asetil sistein kaps tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,022,400

2400 426.00
200 mg
Obat Batuk Anak botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 9,600,000
600 16,000.00
Syrup
OBH 100ml 720 botol x 1 keg x 1 tahun x 3,500.00 Rp 2,520,000
Salbutamol 2.5 mg bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 21,179
24 882.46
nebules
Salbutamol 2mg 2400 tab x 1 keg x 1 tahun x 66.85 Rp 160,440
Obat batuk pilek botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 7,920,000
1200 6,600.00
syrup

ANALGETIK,ANTIPIR
ETIK,ANTIINFLAMAS
I,AINS
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 386,400
Asam Mefenamat 3000 128.80
500 mg
 UPAYA KESEHATAN VOLUME
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN

Betahistine mysilat tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 770,000

2000 385.00
6 mg
Etil Klorida Semprot botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 565,620
6 94,270.00
100 ml
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 3,494,520
Ibuprofen 400 mg 18000 194.14

Ibuprofen sirup 200 botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 611,684

120 5,097.37
mg/ 5 ml
Lidokain inj 2 % ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 153,000
180 850.00
(infltr/p.v)
Pehacain 180 ampul x 1 keg x 1 tahun x 850.00 Rp 153,000
Na.Diklofenak 50 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,266,000
10000 226.60
mg
Parasetamol tts 60 drop x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,265,760
240 5,274.00
mg / 0.6 ml
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 6,893,700
Parasetamol syr 120 3000 2,297.90
mg/5 ml 60 ml

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 7,056,000

Parasetamol 500mg 70000 100.80

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,250,000

Piroksikam 10 mg 6000 375.00

SISTEM
PENCERNAAN
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,019,760
Antasida, (komb :
Aluminium
Hidroksida 200 mg,
12000 84.98
Magnesium
Hidroksida 200 mg)
tab kunyah

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 360,000

Antasida, (komb :
Aluminium
Hidroksida 200 mg, 300 1,200.00
Magnesium
Hidroksida 200 mg)
susp @ 60 ml

supp x 1 keg x 1 tahun x Rp 441,468

Antihemoroid sup,
(komb : bismut
subgalat 150 mg,
heksaklorofen 2.5 360 1,226.30
mg, lidokain 10 mg,
seng oksida 120 mg,
sup ad 2 g)
 UPAYA KESEHATAN VOLUME
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN

Atapulgit tab 600 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 565,200

7200 78.50
mg
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 282,684
Bisakodil sup 5 mg 50 5,653.67

Bisakodil 5 mg 1000 tab x 1 keg x 1 tahun x 1,802.50 Rp 1,802,500

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 540,000
Domperidon 10mg 1200 450.00

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,133,100

Domperidon sirup 5 300 3,777.00
mg/5 ml @60 ml

Garam Oralit 2400 sase x 1 keg x 1 tahun x 292.00 Rp 700,800

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 250,000
Hiosina 250 1,000.00
Butilbromida 10 mg

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,008,000

Omeprazol 20 mg 7200 140.00

Omeprazol inj 40 ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 180,000

5 36,000.00
mg / 10 ml
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 6,500
Natrium Bicarbonat 500 13.00

Ranitidin tab 150 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,814,300

18000 156.35
mg
Zinc dispersibel 3600 tab x 1 keg x 1 tahun x 473.00 Rp 1,702,800

JANTUNG DAN
PEMBULUH DARAH

Amlodipine 5 mg 24000 tab x 1 keg x 1 tahun x 211.87 Rp 5,084,880

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 4,950,000
Amlodipine 10 mg 15000 330.00

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 81,048

Captopril 12,5mg 1200 67.54

Captopril 25mg 1200 tab x 1 keg x 1 tahun x 72.95 Rp 87,540

Furosemid 40mg 600 tab x 1 keg x 1 tahun x 96.31 Rp 57,786
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 19,940
Isosorbid Dinitrat 5 200 99.70
mg tablet

Nifedifin 10mg 600 tab x 1 keg x 1 tahun x 113.30 Rp 67,980

OBAT MATA
Klorampenicol S.M tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 435,072
240 1,812.80
1%
Kloramfenikol TM 1 tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,514,110
284 8,852.50
%

OBAT KULIT
 UPAYA KESEHATAN VOLUME
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 724,608
Anti Bacteri DOEN/ 288 2,516.00
Basitracin SK

tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 181,584

Acyclovir cream 5 % 288 630.50

Betametason Crem tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 912,000

600 1,520.00
0,1 %
Bedak Salisil serbuk tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 424,875
300 1,416.25
2%
Hidrokortison Crem tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,678,800
600 2,798.00
2,5 %
Ichtyol Sk 60 tube x 1 keg x 1 tahun x 2,850.00 Rp 171,000
Ketokonazol krim tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 458,100
180 2,545.00
2% @ 10 gr
tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 741,840
Kloramfenikol SK 2% 240 3,091.00

Perak Sulfadiazin tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 625,416

24 26,059.00
Krim
tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 815,760
Mikonazol krim 2% 240 3,399.00

tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,377,000

Permetrin Krim 5 % 120 11,475.00

Salep 2-4 120 pot x 1 keg x 1 tahun x 2,000.00 Rp 240,000

VITAMIN DAN
MINERAL
Asam Folat 1 mg 2000 tab x 1 keg x 1 tahun x 50.00 Rp 100,000
Kalsium laktat (kalk) tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 511,280
8000 63.91
tab 500 mg
Multivitamin dan tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 950,400
1200 792.00
Mineral

Sianokobalamin tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 192,840

(Vitamin B12) tab 6000 32.14
50 mcg
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 311,220
Thiamin HCL 50 mg 6000 51.87

Vit. B. Complex 30000 tab x 1 keg x 1 tahun x 28.86 Rp 865,800

Vit. Syrup Anak 60 botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 3,000,000
500 6,000.00
ml

DARAH,AS
URAT,KOLESTEROL

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 226,030

Alopurinol 100 mg 1000 226.03

Fitomenadion /Vit K tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 51,000

600 85.00
10 mg
 UPAYA KESEHATAN VOLUME
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,723,968
Simvastatin 10 mg 2400 718.32

MULUT,THT
Borax Glicerin 300 botol x 1 keg x 1 tahun x 4,400.00 Rp 1,320,000
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,400,000
Fenol Glicerol Tetes 200 7,000.00
Telinga 10 %

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,500,000

Kloramfenikol tetes 150 10,000.00
Telinga 3 % 10 ml

ALERGI,KORTIKOSTE
ROID
Deksametason 0,5 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 212,640
2400 88.60
mg tablet
ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 14,330
Difenhidramin inj 10 12 1,194.18
mg / ml (i.v / i.m)

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 888,000

Klorfeniramin 24000 37.00
Maleat/CTM 4 mg

Loratadine Tab 10 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,046,880

6000 174.48
mg
Setirizin sir 5 mg / 5 botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,340,000
300 7,800.00
ml @ 60 ml

ANTISEPTIK,DISINFE
KTAN
Alkohol Swab 10 box x 1 keg x 1 tahun x 26,000.00 Rp 260,000
Chlorin 10 % 12 botol x 1 keg x 1 tahun x 16,500.00 Rp 198,000
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 129,780
Povidon Iodin lar 10 60 2,163.00
mg/ml @30 ml

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 34,800

Povidon Iodin lar 10 12 2,900.00
mg/ml @300 ml

Alkohol 70% @ botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 197,340

6 32,890.00
1liter
bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,567,358
Devitalisasi Pasta 6 427,893.00
(Non arsen)

Arkansas Stone 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 33,000.00 Rp 198,000

Boor jet Fressure 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 32,290.50 Rp 193,743
Eugenol 8 bh x 1 keg x 1 tahun x 18,883.71 Rp 151,070
 UPAYA KESEHATAN VOLUME
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,244,034
Glass Ionomer ART
(Atraumatic
Restorative 3 414,678.00
Treatment)
Anterior/Fuji II

bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,933,722

Glass Ionomer ART
(Atraumatic
Restorative 3 644,574.00
Treatment)
Posterior/Fuji IX

H2O2 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 12,226.00 Rp 73,356

bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,213,750
Kalsium Hidroksida 5 442,750.00
Pasta (CaOH)

bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 116,000

Komb : Lidokain HCl
2% + Epinefrin 1 : 40 2,900.00
80.000 inj 2 ml

Pasta Pengisi bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 924,000

Saluran Akar 6 154,000.00
(Cresophate)
Pasta Gigi 120 bh x 1 keg x 1 tahun x 8,250.00 Rp 990,000
Rockel 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 11,715.00 Rp 70,290
Tissue gulung 60 bh x 1 keg x 1 tahun x 2,000.00 Rp 120,000
Vaseline 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 11,715.00 Rp 70,290
bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 25,493
kassa pembalut 4x5 30 849.75

kapas 12 bh x 1 keg x 1 tahun x 12,500.00 Rp 150,000

Masker 3600 bh x 1 keg x 1 tahun x 350.00 Rp 1,260,000
Plester 5 yard x 2 bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 72,000
12 6,000.00
inch
bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,350,000
Sarung tangan Steril 300 4,500.00

Sarung Tangan Non bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,452,000

600 2,420.00
Steril
Benang chromic bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 455,466
3 151,822.00
catgut
Benang silk 3 bh x 1 keg x 1 tahun x 15,000.00 Rp 45,000
Infus set/ intra vena bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 9,600
3 3,199.90
set dewasa
Infus set/intra vena bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 9,600
3 3,199.90
set anak

Untuk melakukan pelaporan

Pencatatan dan pelaporan Dinkes 100% Petugas Farmasi Januari-Desember
penggunaan obat dan BMHP
 UPAYA KESEHATAN VOLUME
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN

*Buku register bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 20,000

(double folio) 100 1 20,000.00
lbr
lb x 1 keg x 1 tahun x Rp 20,000
*Foto copy format 100 200.00

*Ballpoint 1 lusin x 1 keg x 1 tahun x 33,514.00 Rp 33,514

Rp 143,787,159
Sub total

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cijagra Lama

dr. Tita Rostiana

NIP. 19761107 200801 2 004
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
UPT PUSKESMAS CIJAGRA LAMA
TAHUN 2020

HATAN VOLUME
JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI S
KEGIATAN
N PENUNJANG
bat
an Pasien dalam Gedung UPT
Perencanaan Tahunan obat (Pengadaan Obat) Untuk memenuhi kebutuhan Januari -
dan luar 100% APOTEKER Puskesmas Cijagra BL
obat dan perbekalan kesehatan Desember
gedung Lama
LIFE SAVING
Atropin Inj. ampul x 1 keg x 1 tahun x 1,386.67 Rp 16,640
Im/Iv/s.k.0,25 12
mg/ml-1ml
Epinefrin HCL Inj 120 ampul x 1 keg x 1 tahun x 8,100.00 Rp 972,000
Oksitosin Inj 10 ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 29,911
12 2,492.60
lU/ml 1 ml
Diazepam Lar Rektal ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 200,976
12 16,748.00
10 mg/ml
ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 23,760
Dexametason Inj. 12 1,980.00

ANTIINFEKSI
Acyclovir tab 400 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 768,000
2400 320.00
mg
Amoksilin Kap.500 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 7,396,320
24000 308.18
mg
Amoksilin Kap. 250 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 137,460
500 274.92
mg
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,374,600
Amoksilin syr kering 300 4,582.00
250 mg/ ml

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,128,600

Amoksilin syr kering 600 1,881.00
125 mg/ ml

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 912,000

Ciprofloxacin 500 2400 380.00

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 29,700

Doxyciclin 100 mg 100 297.00

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 49,626

Griseofulvin125 mg 200 248.13

Ketoconazole tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 203,940

600 339.90
200mg
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,503,720
Klindamisin 300mg 2400 626.55

Kloramfenikol 500 kap x 1 keg x 1 tahun x Rp 105,000

300 350.00
mg capsul
HATAN VOLUME
JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI S
KEGIATAN
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 511,500
Kloramfenikol susp 60 8,525.00
125 mg / 5 ml

Kotrimoksazol Adult tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 168,000

800 210.00
480 mg

Kotrimoksazol botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 885,780

Suspensi 240 mg/5 180 4,921.00
ml

Metronidazol 500 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 218,160

1200 181.80
mg
ovula x 1 keg x 1 tahun x Rp 115,200
Nistatin 100.000 240 480.00
IU/g tablet vagina

Obat Anti TBC Anak paket x 1 keg x 1 tahun x Rp 429,970

2 214,985.00
FDC
Obat Anti TBC Kat I paket x 1 keg x 1 tahun x Rp 3,599,000
10 359,900.00
FDC
Obat Anti TBC Kat II paket x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,199,985
1 1,199,985.00
FDC

SALURAN
PERNAPASAN
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,998,560
Ambroxol tab 30 mg 24000 124.94

Ambroxol Syrup 15 botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 3,200,004

1200 2,666.67
mg
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 800,000
Gliseril Guayakolat 20000 40.00
100 mg

N-asetil sistein kaps tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,022,400

2400 426.00
200 mg
Obat Batuk Anak botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 9,600,000
600 16,000.00
Syrup
OBH 100ml 720 botol x 1 keg x 1 tahun x 3,500.00 Rp 2,520,000
Salbutamol 2.5 mg bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 21,179
24 882.46
nebules
Salbutamol 2mg 2400 tab x 1 keg x 1 tahun x 66.85 Rp 160,440
Obat batuk pilek botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 7,920,000
1200 6,600.00
syrup

ANALGETIK,ANTIPIR
ETIK,ANTIINFLAMAS
I,AINS
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 386,400
Asam Mefenamat 3000 128.80
500 mg
HATAN VOLUME
JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI S
KEGIATAN

Betahistine mysilat tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 770,000

2000 385.00
6 mg
Etil Klorida Semprot botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 565,620
6 94,270.00
100 ml
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 3,494,520
Ibuprofen 400 mg 18000 194.14

Ibuprofen sirup 200 botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 611,684

120 5,097.37
mg/ 5 ml
Lidokain inj 2 % ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 153,000
180 850.00
(infltr/p.v)
Pehacain 180 ampul x 1 keg x 1 tahun x 850.00 Rp 153,000
Na.Diklofenak 50 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,266,000
10000 226.60
mg
Parasetamol tts 60 drop x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,265,760
240 5,274.00
mg / 0.6 ml
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 6,893,700
Parasetamol syr 120 3000 2,297.90
mg/5 ml 60 ml

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 7,056,000

Parasetamol 500mg 70000 100.80

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,250,000

Piroksikam 10 mg 6000 375.00

SISTEM
PENCERNAAN
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,019,760
Antasida, (komb :
Aluminium
Hidroksida 200 mg,
12000 84.98
Magnesium
Hidroksida 200 mg)
tab kunyah

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 360,000

Antasida, (komb :
Aluminium
Hidroksida 200 mg, 300 1,200.00
Magnesium
Hidroksida 200 mg)
susp @ 60 ml

supp x 1 keg x 1 tahun x Rp 441,468

Antihemoroid sup,
(komb : bismut
subgalat 150 mg,
heksaklorofen 2.5 360 1,226.30
mg, lidokain 10 mg,
seng oksida 120 mg,
sup ad 2 g)
HATAN VOLUME
JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI S
KEGIATAN

Atapulgit tab 600 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 565,200

7200 78.50
mg
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 282,684
Bisakodil sup 5 mg 50 5,653.67

Bisakodil 5 mg 1000 tab x 1 keg x 1 tahun x 1,802.50 Rp 1,802,500

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 540,000
Domperidon 10mg 1200 450.00

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,133,100

Domperidon sirup 5 300 3,777.00
mg/5 ml @60 ml

Garam Oralit 2400 sase x 1 keg x 1 tahun x 292.00 Rp 700,800

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 250,000
Hiosina 250 1,000.00
Butilbromida 10 mg

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,008,000

Omeprazol 20 mg 7200 140.00

Omeprazol inj 40 ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 180,000

5 36,000.00
mg / 10 ml
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 6,500
Natrium Bicarbonat 500 13.00

Ranitidin tab 150 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,814,300

18000 156.35
mg
Zinc dispersibel 3600 tab x 1 keg x 1 tahun x 473.00 Rp 1,702,800

JANTUNG DAN
PEMBULUH DARAH

Amlodipine 5 mg 24000 tab x 1 keg x 1 tahun x 211.87 Rp 5,084,880

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 4,950,000
Amlodipine 10 mg 15000 330.00

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 81,048

Captopril 12,5mg 1200 67.54

Captopril 25mg 1200 tab x 1 keg x 1 tahun x 72.95 Rp 87,540

Furosemid 40mg 600 tab x 1 keg x 1 tahun x 96.31 Rp 57,786
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 19,940
Isosorbid Dinitrat 5 200 99.70
mg tablet

Nifedifin 10mg 600 tab x 1 keg x 1 tahun x 113.30 Rp 67,980

OBAT MATA
Klorampenicol S.M tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 435,072
240 1,812.80
1%
Kloramfenikol TM 1 tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,514,110
284 8,852.50
%

OBAT KULIT
HATAN VOLUME
JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI S
KEGIATAN
tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 724,608
Anti Bacteri DOEN/ 288 2,516.00
Basitracin SK

tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 181,584

Acyclovir cream 5 % 288 630.50

Betametason Crem tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 912,000

600 1,520.00
0,1 %
Bedak Salisil serbuk tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 424,875
300 1,416.25
2%
Hidrokortison Crem tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,678,800
600 2,798.00
2,5 %
Ichtyol Sk 60 tube x 1 keg x 1 tahun x 2,850.00 Rp 171,000
Ketokonazol krim tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 458,100
180 2,545.00
2% @ 10 gr
tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 741,840
Kloramfenikol SK 2% 240 3,091.00

Perak Sulfadiazin tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 625,416

24 26,059.00
Krim
tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 815,760
Mikonazol krim 2% 240 3,399.00

tube x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,377,000

Permetrin Krim 5 % 120 11,475.00

Salep 2-4 120 pot x 1 keg x 1 tahun x 2,000.00 Rp 240,000

VITAMIN DAN
MINERAL
Asam Folat 1 mg 2000 tab x 1 keg x 1 tahun x 50.00 Rp 100,000
Kalsium laktat (kalk) tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 511,280
8000 63.91
tab 500 mg
Multivitamin dan tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 950,400
1200 792.00
Mineral

Sianokobalamin tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 192,840

(Vitamin B12) tab 6000 32.14
50 mcg
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 311,220
Thiamin HCL 50 mg 6000 51.87

Vit. B. Complex 30000 tab x 1 keg x 1 tahun x 28.86 Rp 865,800

Vit. Syrup Anak 60 botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 3,000,000
500 6,000.00
ml

DARAH,AS
URAT,KOLESTEROL

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 226,030

Alopurinol 100 mg 1000 226.03

Fitomenadion /Vit K tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 51,000

600 85.00
10 mg
HATAN VOLUME
JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI S
KEGIATAN
tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,723,968
Simvastatin 10 mg 2400 718.32

MULUT,THT
Borax Glicerin 300 botol x 1 keg x 1 tahun x 4,400.00 Rp 1,320,000
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,400,000
Fenol Glicerol Tetes 200 7,000.00
Telinga 10 %

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,500,000

Kloramfenikol tetes 150 10,000.00
Telinga 3 % 10 ml

ALERGI,KORTIKOSTE
ROID
Deksametason 0,5 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 212,640
2400 88.60
mg tablet
ampul x 1 keg x 1 tahun x Rp 14,330
Difenhidramin inj 10 12 1,194.18
mg / ml (i.v / i.m)

tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 888,000

Klorfeniramin 24000 37.00
Maleat/CTM 4 mg

Loratadine Tab 10 tab x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,046,880

6000 174.48
mg
Setirizin sir 5 mg / 5 botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,340,000
300 7,800.00
ml @ 60 ml

ANTISEPTIK,DISINFE
KTAN
Alkohol Swab 10 box x 1 keg x 1 tahun x 26,000.00 Rp 260,000
Chlorin 10 % 12 botol x 1 keg x 1 tahun x 16,500.00 Rp 198,000
botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 129,780
Povidon Iodin lar 10 60 2,163.00
mg/ml @30 ml

botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 34,800

Povidon Iodin lar 10 12 2,900.00
mg/ml @300 ml

Alkohol 70% @ botol x 1 keg x 1 tahun x Rp 197,340

6 32,890.00
1liter
bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,567,358
Devitalisasi Pasta 6 427,893.00
(Non arsen)

Arkansas Stone 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 33,000.00 Rp 198,000

Boor jet Fressure 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 32,290.50 Rp 193,743
Eugenol 8 bh x 1 keg x 1 tahun x 18,883.71 Rp 151,070
HATAN VOLUME
JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI S
KEGIATAN
bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,244,034
Glass Ionomer ART
(Atraumatic
Restorative 3 414,678.00
Treatment)
Anterior/Fuji II

bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,933,722

Glass Ionomer ART
(Atraumatic
Restorative 3 644,574.00
Treatment)
Posterior/Fuji IX

H2O2 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 12,226.00 Rp 73,356

bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 2,213,750
Kalsium Hidroksida 5 442,750.00
Pasta (CaOH)

bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 116,000

Komb : Lidokain HCl
2% + Epinefrin 1 : 40 2,900.00
80.000 inj 2 ml

Pasta Pengisi bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 924,000

Saluran Akar 6 154,000.00
(Cresophate)
Pasta Gigi 120 bh x 1 keg x 1 tahun x 8,250.00 Rp 990,000
Rockel 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 11,715.00 Rp 70,290
Tissue gulung 60 bh x 1 keg x 1 tahun x 2,000.00 Rp 120,000
Vaseline 6 bh x 1 keg x 1 tahun x 11,715.00 Rp 70,290
bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 25,493
kassa pembalut 4x5 30 849.75

kapas 12 bh x 1 keg x 1 tahun x 12,500.00 Rp 150,000

Masker 3600 bh x 1 keg x 1 tahun x 350.00 Rp 1,260,000
Plester 5 yard x 2 bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 72,000
12 6,000.00
inch
bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,350,000
Sarung tangan Steril 300 4,500.00

Sarung Tangan Non bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 1,452,000

600 2,420.00
Steril
Benang chromic bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 455,466
3 151,822.00
catgut
Benang silk 3 bh x 1 keg x 1 tahun x 15,000.00 Rp 45,000
Infus set/ intra vena bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 9,600
3 3,199.90
set dewasa
Infus set/intra vena bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 9,600
3 3,199.90
set anak

Untuk melakukan pelaporan

Pencatatan dan pelaporan Dinkes 100% Petugas Farmasi Januari-Desember
penggunaan obat dan BMHP
HATAN VOLUME
JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI S
KEGIATAN

*Buku register bh x 1 keg x 1 tahun x Rp 20,000

(double folio) 100 1 20,000.00
lbr
lb x 1 keg x 1 tahun x Rp 20,000
*Foto copy format 100 200.00

*Ballpoint 1 lusin x 1 keg x 1 tahun x 33,514.00 Rp 33,514

Rp 143,787,159
Sub total

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cijagra Lama

dr. Tita Rostiana

NIP. 19761107 200801 2 004
 RENCANA USULAN KEGIATAN
UPT PUSKESMAS CIJAGRA LAMA
TAHUN 2020

NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG JAWAB

UPAYA KESEHATAN PENUNJANG

Pelayanan Obat Pasien dalam
Perencanaan Tahunan obat (Pengadaan Obat) Untuk memenuhi kebutuhan
1 dan Perbekalan dan luar 100% APOTEKER
Kesehatan obat dan perbekalan kesehatan gedung
LIFE SAVING
Atropin Inj. Im/Iv/s.k.0,25 mg/ml-1ml
Epinefrin HCL Inj
Oksitosin Inj 10 lU/ml 1 ml
Diazepam Lar Rektal 10 mg/ml
Dexametason Inj.

ANTIINFEKSI
Acyclovir tab 400 mg
Albendazole
Amoksilin Kap.500 mg
Amoksilin Kap. 250 mg
Amoksilin syr kering 250 mg/ ml
Amoksilin syr kering 125 mg/ ml
Ciprofloxacin 500
Doxyciclin 100 mg
Griseofulvin125 mg
Ketoconazole 200mg
Klindamisin 150mg
Klindamisin 300mg
Kloramfenikol 250 mg capsul
Kloramfenikol 500 mg capsul
Kloramfenikol susp 125 mg / 5 ml
Kotrimoksazol Adult 480 mg
Kotrimoksazol Suspensi 240 mg/5 ml
Metronidazol 500 mg
Nistatin 100.000 IU/g tablet vagina
Obat Anti TBC Anak FDC
Obat Anti TBC Kat I FDC
Obat Anti TBC Kat II FDC

SALURAN PERNAPASAN
Ambroxol tab 30 mg
Ambroxol Syrup 15 mg
Gliseril Guayakolat 100 mg
N-asetil sistein kaps 200 mg
Obat Batuk Anak Syrup
OBH 100ml
Salbutamol 2.5 mg nebules
Salbutamol 2mg
Obat batuk pilek syrup

ANALGETIK,ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASI,AINS

Asam Mefenamat 500 mg

Betahistine mysilat 6 mg
Etil Klorida Semprot 100 ml
Ibuprofen 400 mg
Ibuprofen sirup 200 mg/ 5 ml
Lidokain inj 2 % (infltr/p.v)
Pehacain
Na.Diklofenak 50 mg
Parasetamol tts 60 mg / 0.6 ml
Parasetamol syr 120 mg/5 ml 60 ml
Parasetamol 500mg
Piroksikam 10 mg

SISTEM PENCERNAAN
Antasida, (komb : Aluminium Hidroksida 200
mg, Magnesium Hidroksida 200 mg) tab
kunyah

Antasida, (komb : Aluminium Hidroksida 200

mg, Magnesium Hidroksida 200 mg) susp @ 60
ml

Antihemoroid sup, (komb : bismut subgalat

150 mg, heksaklorofen 2.5 mg, lidokain 10 mg,
seng oksida 120 mg, sup ad 2 g)

Atapulgit tab 600 mg

Bisakodil sup 5 mg
Bisakodil 5 mg
Domperidon 10mg
Domperidon sirup 5 mg/5 ml @60 ml
Garam Oralit
Hiosina Butilbromida 10 mg
Omeprazol 20 mg
Omeprazol inj 40 mg / 10 ml
Natrium Bicarbonat
Ranitidin tab 150 mg
Zinc dispersibel

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Amlodipine 5 mg
Amlodipine 10 mg
Captopril 12,5mg
Captopril 25mg
Furosemid 40mg
Isosorbid Dinitrat 5 mg tablet
Nifedifin 10mg

OBAT MATA
Klorampenicol S.M 1 %
Kloramfenikol TM 1 %

OBAT KULIT
Anti Bacteri DOEN/ Basitracin SK
Acyclovir cream 5 %
Betametason Crem 0,1 %
Bedak Salisil serbuk 2 %
Hidrokortison Crem 2,5 %
Ichtyol Sk
Ketokonazol krim 2% @ 10 gr
Kloramfenikol SK 2%
Perak Sulfadiazin Krim
Mikonazol krim 2%
Permetrin Krim 5 %
Salep 2-4

VITAMIN DAN MINERAL

Asam Folat 1 mg
Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg
Multivitamin dan Mineral

Sianokobalamin (Vitamin B12) tab 50 mcg

Thiamin HCL 50 mg
Vit. B. Complex
Vit. Syrup Anak 60 ml

DARAH,AS URAT,KOLESTEROL
Alopurinol 100 mg
Fitomenadion /Vit K 10 mg
Simvastatin 10 mg

MULUT,THT
Borax Glicerin
Fenol Glicerol Tetes Telinga 10 %
Kloramfenikol tetes Telinga 3 % 10 ml

ALERGI,KORTIKOSTEROID
Deksametason 0,5 mg tablet
Difenhidramin inj 10 mg / ml (i.v / i.m)
Klorfeniramin Maleat/CTM 4 mg
Loratadine Tab 10 mg
Setirizin sir 5 mg / 5 ml @ 60 ml

ANTISEPTIK,DISINFEKTAN
Alkohol Swab
Chlorin 10 %
Povidon Iodin lar 10 mg/ml @30 ml
Povidon Iodin lar 10 mg/ml @300 ml
Alkohol 70% @ 1liter
Devitalisasi Pasta (Non arsen)
Arkansas Stone
Boor jet Fressure
Eugenol
Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative
Treatment) Anterior/Fuji II

Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative

Treatment) Posterior/Fuji IX

H2O2
Kalsium Hidroksida Pasta (CaOH)
Komb : Lidokain HCl 2% + Epinefrin 1 : 80.000
inj 2 ml

Pasta Pengisi Saluran Akar (Cresophate)

Pasta Gigi
Rockel
Tissue gulung
Vaseline
kassa pembalut 4x5
kapas
Masker
Plester 5 yard x 2 inch
Sarung tangan Steril
Sarung Tangan Non Steril
 Benang chromic catgut
Benang silk
Infus set/ intra vena set dewasa
Infus set/intra vena set anak

Untuk melakukan pelaporan

2 Pencatatan dan pelaporan Dinkes 100% Petugas Farmasi
penggunaan obat dan BMHP

*Buku register (double folio) 100 lbr

*Foto copy format
*Ballpoint

Sub total

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cijagra Lama

dr. Tita Rostiana

NIP. 19761107 200801 2 004
AN KEGIATAN
CIJAGRA LAMA
2020

KEBUTUHAN
SUMBER DAYA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR
MITRA KERJA SUMBER BIAYA
PELAKSANAAN ANGGARAN KEBERHASILAN
JUMLAH SATUAN

ASISTEN Januari - Target Tercapai BLUD dan APBN

APOTEKER Desember

12 ampul Rp 16,640
120 ampul Rp 972,000
12 ampul Rp 29,911
12 ampul Rp 200,976
12 ampul Rp 23,760

2400 tab Rp 768,000

1300 tab Rp 497,835
30000 tab Rp 9,245,400
10000 tab Rp 2,749,200
360 botol Rp 1,649,520
840 botol Rp 1,580,040
2400 tab Rp 912,000
600 tab Rp 178,200
600 tab Rp 148,878
600 tab Rp 203,940
1000 tab Rp 409,010
2400 tab Rp 1,503,720
600 kap Rp 209,880
300 kap Rp 105,000
60 botol Rp 511,500
800 tab Rp 168,000
180 botol Rp 885,780
1200 tab Rp 218,160
240 ovula Rp 115,200
2 paket Rp 429,970
10 paket Rp 3,599,000
1 paket Rp 1,199,985

24000 tab Rp 2,998,560

1200 botol Rp 3,200,004
20000 tab Rp 800,000
2400 tab Rp 1,022,400
600 botol Rp 9,600,000
720 botol Rp 2,520,000
24 bh Rp 21,179
2400 tab Rp 160,440
1200 botol Rp 7,920,000

3000 tab Rp 386,400

2000 tab Rp 770,000
 6 botol Rp 565,620
18000 tab Rp 3,494,520
120 botol Rp 611,684
180 ampul Rp 153,000
180 ampul Rp 153,000
10000 tab Rp 2,266,000
240 drop Rp 1,265,760
3000 botol Rp 6,893,700
70000 tab Rp 7,056,000
6000 tab Rp 2,250,000

tab Rp 1,019,760
12000

botol Rp 360,000
300

supp Rp 441,468

360

7200 tab Rp 565,200

50 tab Rp 282,684
1000 tab Rp 1,802,500
1200 tab Rp 540,000
300 botol Rp 1,133,100
2400 sase Rp 700,800
250 tab Rp 250,000
7200 tab Rp 1,008,000
5 ampul Rp 180,000
500 tab Rp 6,500
18000 tab Rp 2,814,300
3600 tab Rp 1,702,800

24000 tab Rp 5,084,880

15000 tab Rp 4,950,000
1200 tab Rp 81,048
1200 tab Rp 87,540
600 tab Rp 57,786
200 tab Rp 19,940
600 tab Rp 67,980

240 tube Rp 435,072

284 tube Rp 2,514,110

288 tube Rp 724,608

288 tube Rp 181,584
600 tube Rp 912,000
300 tube Rp 424,875
600 tube Rp 1,678,800
60 tube Rp 171,000
180 tube Rp 458,100
240 tube Rp 741,840
24 tube Rp 625,416
240 tube Rp 815,760
120 tube Rp 1,377,000
 120 pot Rp 240,000

6000 tab Rp 300,000

8000 tab Rp 511,280
1200 tab Rp 950,400
tab Rp 192,840
6000

6000 tab Rp 311,220

36000 tab Rp 1,038,960
500 botol Rp 3,000,000

1200 tab Rp 271,236

600 tab Rp 51,000
2400 tab Rp 1,723,968

300 botol Rp 1,320,000

200 botol Rp 1,400,000
150 botol Rp 1,500,000

2400 tab Rp 212,640

120 ampul Rp 143,302
24000 tab Rp 888,000
6000 tab Rp 1,046,880
300 botol Rp 2,340,000

15 box Rp 390,000
24 botol Rp 396,000
120 botol Rp 259,560
24 botol Rp 69,600
6 botol Rp 197,340
6 bh Rp 2,567,358
6 bh Rp 198,000
6 bh Rp 193,743
8 bh Rp 151,070
bh Rp 1,244,034
3

bh Rp 1,933,722
3

6 bh Rp 73,356
5 bh Rp 2,213,750
bh Rp 174,000
60

bh Rp 1,540,000
10

120 bh Rp 990,000
6 bh Rp 70,290
100 bh Rp 200,000
12 bh Rp 140,580
60 bh Rp 50,985
24 bh Rp 300,000
4800 bh Rp 1,680,000
12 bh Rp 72,000
600 bh Rp 2,700,000
1200 bh Rp 2,904,000
 6 bh Rp 910,932
6 bh Rp 90,000
6 bh Rp 19,199
6 bh Rp 19,199

Januari-Desember

1 bh Rp 20,000
100 lb Rp 20,000
1 lusin Rp 33,514

Rp 156,120,181