PKM ANSUS

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ansus
Kabupaten K: epulauan Yapen Bulan : Maret
Provinsi :Papua Tahun : 2022

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. GG
3 dd 1 pulv
b. Ctm
3/1/2022 1. S.A 5 bln 4 Ya c. Amox syr 3
3 dd1/2 cth
d. Pct syr
e.
a. GG
3 dd 1/2
b. Ctm 3
3/2/2022 2. U.B 4 thn 3 Ya c. Amox 250 3 dd 1
d.
e.
a. GG
b. Quantidex
3 dd 1 3
04/03/2022 3. Y.W 32 thn 4 Ya c. Amox 500
d. Pct
e.
a. GG
2 dd 1/2
b. Quantidex
3
c. Pct 3dd 1/2
07/03/2022 4. D.W 4 thn 4 Ya
c. Amox syr 3dd1 C
d.
e.
a. GG
3 dd 1 pulv
b. Ctm
3
09/03/2022 5. B.K 11 bln 4 Ya c. Amox syr
3dd 1/2 cth
d. Pct syr
e.
a. GG
b. Ctm 3dd 1 pulv 3
3/10/2022 6. A.R 3 thn 4 Ya c. Dexa
d. Amox syr 3 dd 1 cth 3
e.
a. GG
b. Ctm 3 dd 1 3
11/03/2022 9. K.K 36 thn 3 Ya
 3 dd 1 3
11/03/2022 9. K.K 36 thn 3 Ya c. Amox 500
d.
e.
a. GG
3 dd 1/2
b. Ctm
3
3/15/2022 10. Y.W 5 thn 4 Ya c. Amox 250
3 dd 1
d. Pct
e.
a. GG
b. Ctm
3 dd 1 3
3/16/2022 11. A.M 12 thn 4 Ya c. Amox 500
d. Pct
e.
a. GG
3 dd 1 pulv
b. Ctm 3
3/17/2022 12. H.A 7 bln 3 Ya c. Pct syr 3dd 1/2 cth
d.
e.
a. GG 3 dd 1 pulv
b. Ctm 3
3/18/2022 13. B.K 8 bln 3 Ya c. Amox syr 3 dd 1/2 cth
d.
e.
a. GG
3dd 1 pulv
b. Ctm
3
21/03/2022 14. A.R 8 bln 3 Ya c. Amox syr
3dd 1/2cth
d. Pct syr
e.
a. GG
b. Ctm
3 dd 1 3
3/22/2022 15. D.M 24 thn 4 Ya c. Dexa
d. Amox 500
e.
a. GG
b. Ctm
3 dd 1 3
3/23/2022 16. S.R 35 thn 4 Ya c. Amox 500
d. Pct
e.
a. GG
b. Ctm
3 dd 1 3
3/24/2022 17. N.M 32 thn 4 Ya c. Pct
d. Amox
e.
a. GG
b. Ctm 3 dd 1/2
3
3/25/2022 18. Y.R 5 thn 4 Ya
 3 dd 1/2
3
3/25/2022 18. Y.R 5 thn 4 Ya c. Dexa
d. Amox 250 3 dd 1
e.
a. GG
b. Ctm
3 dd 1 3
3/26/2022 19. S.B 8 thn 4 Ya c. Pct
d. Amox 250
e.
a. GG
b. Ctm
3 dd 1 3
3/28/2022 20. L.B 52 thn 4 Ya c. Dexa
d. Amox 500
e.
a. GG
b. Ctm 3 dd 1 3
3/29/2022 21. F.K 14 thn 3 Ya c. Amox 500
d.
e.
a. GG
b. Ctm
3 dd 1 pulv 3
3/30/2022 22 L.W 2 thn 5 Ya c. Dexa
d. Vit b 6
e. Amox syr 3 dd 1 cth
a. GG
b. Ctm
3 dd 1 3
31/03/2022 23. S.K 29 thn 4 Ya c. Amox 500
d. Dexa
e.
Total Ite 32
Rerata
Item
N= Obat/ #DIV/0!
Lembar
Resep
Persentase AB #DIV/0!
 PKM ANSUS

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Ansus
Kabupaten K: epulauan Yapen Bulan : Maret
Provinsi :Papua Tahun : 2022

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. Zink 1 dd 1 10
b. Oralit 1 sct tiap BAB
3/2/2022 1. M.W 4 thn 4 Ya
c. Amox syr 3
3dd 1 cth
d. Dompe syr
a. Zink 1dd 1 10
b. Oralit 1/2 sct tiap BAB
3/4/2022 2. R.R 1 thn 4 Ya
c. Amox syr 3
3dd 1/2 cth
d. Pct syr
a. Zink 1dd 1 10
b. Oralit 1/2 sct tiap BAB
3/9/2022 3. S.A 2 thn 4 Ya
c. Amox syr 3
3dd 1/2 cth
d. Pct syr
a. Zink 1dd 1 10
b. Pct 3dd 1 pulv
11/03/2022 4. Y.W 7 bln 3 Ya
c. Amox syr 3dd 1/2 cth 3
d.
a. Zink 1 dd 1 10
b. Oralit 1 sct tiap BAB
24/03/2022 5. D.M 9 thn 4 Ya
c. Amox 3 dd 1 3
d. Dompe syr 3 dd 1 C
a. Cotri 2 dd 1
b.Entrostop 2 tab tiap BAB
26/03/2022 6. I.A 50 thn 4 Ya 3
c. oralit 2 sct tiap BAB
d. Ranitidine 2 dd 1 (a.c)
a. Zink 1x1 10
b. Oralit 1 sct tiap BAB
3/28/2022 7. W.L 3 thn 4 Ya
c. Amox syr 3 dd 1 cth 3
d. Pct syr 3 dd 1 cth
a. Zink 1 dd 1 10
b. Oralit 1/2 sct tiap BAB 3
29/03/2022 8. K.K 3 thn 2 Ya
c.
d.
a. Pct syr 3 dd 3/4 cth
3
30/03/2022 9. N.R 8 bln 3 Ya
 b. Amox syr 3 dd 1/2 cth 3
30/03/2022 9. N.R 8 bln 3 Ya
c. oralit 1/2 sct tiap BAB
d.
a. Zink 1 dd 1 10
b. Dompe syr
3 dd 1/2 cth
31/03/2022 10. M.R 1 thn 5 Ya c. Pct syr
3
d. Oralit 1/2 sct tiap BAB
e. Cotri 480 2 dd 1 pulv
Total It 37

N= Rerata #DIV/0!
Item
Obat/
Lembar
Resep
Persentase AB #DIV/0!