FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Tanjung Botung Bulan : JANUARI

Kabupaten : Padang Lawas Tahun : 2023
Provinsi : Sumatera Utara

Lama Sesuai
Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya / Tidak ( hari ) Ya / Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1/5/2023 1 Arya 4 Tahun 2 Tidak a. Becefort Syr 3x1 1 Hari
b. Zink Syr 1x1 10 Hari
c.
d.
e.
1/19/2023 2 An. Zahwa 10 Tahun 1 Ya a. Cotrimoxazole Syr 2x2 5 Hari
b.
c.
d.
e.
1/9/2023 3 Insania 45 Tahun 3 Ya a. Zinc Tab 20 mg 1x1 10 Hari
b. Cotrimoxazole Tab 3x1 3 Hari
c. Oralit 3x1 2 Hari
d. Antasida Doen Tab 3x1 3 Hari
e.
9/22/2022 4 Hafis 5 Tahun 3 Tidak a. Zinc 20 mg Syr 1x1 10 Hari
b. Paracetamol Syr 3x1 3 Hari
c. Domperidone Syr 2x1 3 Hari
d.
e.
9/23/2022 5 Syahril 36 Tahun 2 Tidak a. Loperamide tab 3x1 1 Hari
b. Paracetamol 500 mg Tab 3x1 3 Hari
c
d.
e.
Total Item Obat 11 2
5 Renata item obat/ 2.2
Lembar Resep 5
Presentase 40%
Mengetahui,
Petugas. Kepala Puskesmas Tanjung Botung

Desiska Febriana Manik, Amd. Far ERMIDA WATI LUBIS

NIP. 19960224 202203 2 009 Nip. 19700717 199103 2 002

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep N : Jumlah lembar resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien B : Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan ( untuk bayi ) AB : Antibiotik
Kolom 5 : diisi sesuai dengan zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x 1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Tanjung Botung Bulan : JANUARI

Kabupaten : Padang Lawas Tahun : 2023
Provinsi : Sumatera Utara

Lama Sesuai
Tgl No Nama Umur Jumlah INJEKSI Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya / Tidak ( hari ) Ya / Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1/3/2023 1 Arjun 56 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak 50 mg 3x1 3 Hari
b. Vitamin B Complex 2x1 5 Hari
c.
d.
e.
1/6/2023 2 Rodiah 30 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak 50 mg 3x1 3 Hari
b. Methyl Prednisolone 4 mg 1x1 10 Hari
c.
d.
e.
1/9/2023 3 Farida Hannum 35 Tahun 3 Tidak a. Natrium Diklofenak 50 mg 2x1 3 Hari
b. Kalsium Laktat 1x1 10 Hari
c. Paracetamol 500 mg Tab 3x1 3 Hari
d.
e.
1/20/2023 4 Jesika Panjaitan 32 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat 2x1 3 Hari
b. Vitamin B Complex 1x1 10 Hari
c.
d.
e.
1/27/2023 5 Rodiah 28 Tahun 3 Tidak a. Natrium Diklofenak 50 mg 2x1 3 Hari
b. Methyl Prednisolone 4 mg 2x1 3 Hari
c. Vitamin B Complex 1x1 10 Hari
d.
e.
1/30/2023 6 Arjudi Nasution 34 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat 2x1 3 Hari
b. Pehavral 1x1 10 Hari
c.
d.
e.
Total Item Obat 14 0
Rerata Item Obat/ 2.333333333
Lembar Resep 6
6 Persentase 0%
Mengetahui,
Petugas. Kepala Puskesmas Tanjung Botung

Desiska Febriana Manik, Amd. Far ERMIDA WATI LUBIS

NIP. 19960224 202203 2 009 Nip. 19700717 199103 2 002

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep N : Jumlah lembar resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien B : Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan ( untuk bayi ) AB : Antibiotik
Kolom 5 : diisi sesuai dengan zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x 1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Tanjung Botung Bulan : JANUARI

Kabupaten : Padang Lawas Tahun : 2023
Provinsi : Sumatera Utara

Lama Sesuai
Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya / Tidak ( hari ) Ya / Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1/2/2023 1 Elida Daulay 45 Tahun 4 Ya a. GG 3x1 3 Hari
b. Amoxicillin 500mg 3x1 3 Hari
c. Pehavral 2x1 5 Hari
d. Ketokonazole SUE 3 Hari
e.
9/3/2023 2 Hasim Pasaribu 70 Tahun 5 Tidak a. N-Acetylsistein 200 mg 3x1 3 Hari
b. Dexamethason Tab 2x1 5 Hari
c. Salbutamol 2 mg Tab 3x1 3 Hari
d. Natrium Diklofenak 50 mg 2x1 3 Hari
e. Vitamin B Complex 1x1 10 Hari
1/4/2023 3 Nur saibah HSB 36 Tahun 4 Tidak a. Ambroxol 30mg Tab 3x1 10 Hari
b. Pehavral 1x1 10 Hari
c. Paracetamol 500 mg Tab 3x1 3 Hari
d. Salbutamol 2 mg Tab 2x1 5 Hari
e.
1/5/2023 4 MHD. Rizki 29 Tahun 4 Ya a. Paracetamol 500mg Tab 3x1 3 Hari
b. Amoxicillin 500mg 3x1 3 Hari
c. Ambroxol 30 mg Tab 2x1 5 Hari
d. Cetirizin Syr 3x1 3 Hari
e.
1/6/2023 5 Nisma 40 Tahun 3 Tidak a. Paracetamol 500mg Tab 3x1 3 Hari
b. Pehavral 1x1 10 Hari
c. GG 3x1 3 Hari
d.
e.
1/7/2023 6 Misbah 30 Tahun 2 Tidak a. Fe Tab 1x1 10 Hari
b. Dextrofen Syr 3x1 3 Hari
c.
d.
e.
1/9/2023 7 Jusman Dalimunthe 69 Tahun 4 Tidak a. N-Acetylcistein 200mg Tab 3x1 3 Hari
b. Methyl Prednisolone 4mg Tab 3x1 3 Hari
c. Amoxicillin 500 mg Tab 3x1 3 Hari
d. Pehavral 1x1 10 Hari
e. Salbutamol 2 mg Tab 2x1 5 Hari
1/10/2023 8 Hasim Pasaribu 70 Tahun 4 Tidak a. Dextrofen Syr 3x1 3 Hari
b. Dexamethason Tab 3x1 3 Hari
c. Vitamin B Complex 1x1 10 Hari
d. Salbutamol 2 mg Tab 2x1 5 Hari
e.
 PERHITUNGAN POR JANUARI 2023

%Kinerja POR ={(100-a)x1,25+(100-b)x1,086+(100-c)x1,010+(100-d)x2,857

4
= 95.375 + 97.61 + 97.677 + 90.5669
4
= 381.2289
4

= 95.31

a= 3.7
b= 2.2
c= 2.3
d= 68.3