FORMULIR PELAPORAN PERESEPAN INDIKATOR ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

FORM POR 1

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS LUBUK MUDA KECAMATAN SIAK KECIL BULAN : JANUARI
KABUPATEN : BENGKALIS TAHUN : 2023
PROVINSI : RIAU
LAMA
JUMLAH ANTIBIOTIK
TANGGAL NO. NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAI
ITEM OBAT YA/TIDAK
AN (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Januari 2023 1 A 1.6 5 tidak pct 3x1
ambroxol 3x1
dexa 3x1 3 hari
ctm 3x1
salbutamol 2 mg 3x1
3 Januari 2023 2 K 12 6 Ya cotri 2x1
pct 3x1
ctm 3x1
3 hari
ranitidine 2x1
ambroxol 3x1
antasida 3x1
4 Januari 2023 3 M 7 bln 5 tidak gg 3x1
ctm 3x1
dexa 3x1 3 hari
salbutamol 2 mg 3x1
vit c 3x1
5 Januari 2023 4 R 38 3 Ya pct 3x1
ranitidine 2x1 3 hari
amoxicillin 3x1
6 Januari 2023 5 K 34 4 Ya pct 3x1
ctm 3x1
3 hari
bcom 2x1
amoxicillin 3x1
7 Januari 2023 6 S 41 5 Ya Cotri 2x2
ctm 3x1
dexa 3x1 3 hari
bcom 1x1
vit k 3x1
9 Januari 2023 7 M 6 5 tidak pct syr 3x2
gg 3x1
ctm 3x1 3 hari
dexa 3x1
vit c 3x1
10 Januari 2023 8 A 17 3 tidak ambroxol 3x1 3 hari
ctm 3x1
pct 3x1
11 Januari 2023 9 A 4 5 Ya ambroxol 3x1 3 hari
ctm 3x1
vit c 3x1
pct syr 3x1
amox syr 3x1
12 Januari 2023 10 A 12 3 tidak Pct 3x1 3 hari
cetirizine 1x1
vit c 1x1
16 Januari 2023 11 A 54 3 tidak ambroxol 3x1 3 hari
cetirizine 1x1
vit c 1x1
17 Januari 2023 12 M 1.2 2 tidak Pct 3x1 3 hari
vit c 1x1
18 Januari 2023 13 A 10 4 tidak pct 3x1 3 hari
ambroxol 3x1
ctm 3x1
vit c 1x1
19 Januari 2023 14 M 6 5 tidak pct 3 x 1/2 3 hari
ambroxol 3 x 1/2
ctm 3 x 1/2
dexa 3 x 1/2
vit c 1x1
21 Januari 2023 15 D 50 3 Ya cotri 2x2 3 hari
ambroxol 3x1
bcom 1x1
24 Januari 2023 16 S 16 3 tidak pct 3x1 3 hari
ctm 3x1
acetilsistein 3x1
25 Januari 2023 17 F 10 4 tidak pct 3x1 3 hari
ambroxol 3x1
ranitidine 2x1
 vit c 1x1
26 Januari 2023 18 R 10 3 tidak amoxicillin 3 x 1/2 3 hari
pct 3 x 1/2
ambroxol 3 x 1/2
28 Januari 2023 19 D 40 4 Ya ambroxol 3x1 3 hari
cotri 2x1
ctm 3x1
pct 3x1
30 Januari 2023 20 H 42 3 Ya amoxicillin 3x1 3 hari
pct 3x1
ambroxol 3x1
31 Januari 2023 21 T 12 2 tidak acetilsistein 3x1 3 hari
ctm 3x1
Total Item 80 8
N = 21 Za A/N 3.8
X1 38.09% 8/21 x 100%

Lubuk Muda,01 Februari 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Lubuk Muda Apoteker Penanggung Jawab
Kecamatan Siak Kecil Gudang Farmasi

Tursini, SKM Anggrek Wiranti, S.Farm., Apt

Penata Muda Tk. I NIP. 19911107 201903 2 008
NIP. 19801225 200604 2 017
 FORM POR-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS LUBUK MUDA, KEC. SIAK KECIL BULAN : Januari
KABUPATEN : BENGKALIS TAHUN : 2023
PROVINSI : RIAU
JUMLAH LAMA
TANGGAL NO. NAMA UMUR ITEM ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN
OBAT YA/TIDAK (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
12 Januari 2023 1 H 2 3 tidak lacto b 3x1 3 hari
oralit 3x1
zinc 1x1
30 Januari 2023 2 W 16 3 ya cotri 2x1 3 hari
antasida 3x1
rani 2x1
Total Item 6 1
N=2 Za A/N 3
X1 50.00% 1/2 x 100%

Mengetahui, Lubuk Muda,01 Februari 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Lubuk Muda Apoteker Penanggung Jawab
Kecamatan Siak Kecil Gudang Farmasi

Tursini, SKM Anggrek Wiranti, S.Farm., Apt

NIP. 19801225 200604 2 017 NIP.19911107 201903 2 008
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN JANUARI TAHUN 2023

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Lubuk Muda

Kabupaten/ Kota : Bengkalis
Provinsi : Riau

Rerata item Obat/Lembar Resep

%Penggunaan Antibiotik pada %Penggunaan Antibiotik pada

ISPA atas dan Batuk pilek Diare Non Spesifik ISPA dan Batuk pilek Diare Non-
(common cold) (X1) (Y1) Rata-rata (Z1)
(Common Cold) (Za) Spesifik (Zb)

1 2 3 4 5
38.09% 50% 3.80 3 2,73

Mengetahui, Lubuk Muda,01 Februari 2023

Kepala UPT Puskesmas Lubuk Muda Apoteker Penanggung Jawab
Kecamatan Siak Kecil Gudang Farmasi

Tursini, SKM Anggrek Wiranti, S.Farm., Apt

Penata Muda Tk. I NIP. 19911107 201903 2 008
NIP. 19801225 200604 2 017
 Laporan Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Tahun 2023

Nama Puskesmas : Lubuk Muda

Jenis Puskesmas : Perawatan / Non Perawatan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Provinsi : Riau
Laporan Bulan/Tahun : Januari /2023
Jumlah Apoteker :2
ASN :2
Non ASN :0
Jumlah TTK :
ASN :3
Non ASN :0

Jumlah Pengkajian & Pelayanan Resep Jumlah Pelayanan

NO. Jumlah Konseling
Rawat Jalan Rawat Inap Informasi Obat

1 751 35 2 12

Mengetahui Lubuk Muda,01 Februari 2023

Kepala UPT Puskesmas Lubuk Muda Penanggung Jawab Farmasi
Kecamatan Siak Kecil

Tursini, SKM Anggrek Wiranti, S.Farm., Apt

NIP. 19801225 200604 2 017 NIP. 19911107 201903 2 008

Laporan ditujukan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
3. Direktorat Pelayanan Kefarmasian - Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan
 LAPORAN PENGGUNAAN OBAT GENERIK BERLOGO
Instansi : UPT PUSKESMAS LUBUK MUDA
Periode : JANUARI
Tahun : 2023
Kab/Kota : Bengkalis
Nama Penanggung jawab : Anggrek Wiranti, S. Farm., Apt
No.HP : 082286428891

RESEP
Jumlah Total
No Nama Instansi Resep UMUM BPJS SKTM UNHCR LAINNYA (.............)
(lembar) Total Total Total Total
R/ OGB % R/OGB % Total Resep R/OGB % Total Resep R/OGB % R/OGB % R/OGB %
Resep Resep Resep Resep
(4+7+10+
(5:4) x (8:7) x 100 (11:10) x (14:13) x (17:16) x (5+8+11+14+1 (20 :
1 2 3 4 5 7 8 10 11 13 14 16 17 13+16) =
100 = 6 =9 100 = 12 100 = 15 100 =18 7) = 20 19)x100= 21
19

1 UPT PUSKESMAS 751 606 588 97% 1477 1433 97% 0 0 0 0 0 0 2083 2021 97%
LUBUK MUDA

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Muda Lubuk Muda, 01 Februari 2023
Kecamatan Siak Kecil Apoteker Penanggung Jawab

TURSINI, SKM ANGGREK WIRANTI, S.Farm., Apt

NIP 19801225 200604 2 017 NIP. 19911107 201903 2 008

0.98924

4.896436