FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Tarogong Bulan : MARET 2023

Kabupaten : Garut Tahun : 2023
Provinsi : Jawa Barat
Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Coparsetin Pulv 3x1 3

3/1/2023 1 M.Raffa 0.7 1 0

Coparsetin Pulv 3x1 3

3/2/2023 2 Khansa 1.8 1 0

Coparsetin Pulv 3x1 3

3/3/2023 3 Ilma 4 1 0

Parasetamol 3x1 3
GG 3x1 3
3/4/2023 4 Mulki 6 3 0
CTM 2x1 3

Parasetamol 3x1 3
GG 3x1 3
3/6/2023 5 Jajang 65 3 0
Vit B complek 2x1 3

Parasetamol 3x1 3
Ambroxol 3x1 3
3/7/2023 6 M.Azka 14 4 0
Cetirizine 2x1 3
Vit B complek 2x1 3
Coparsetin Pulv 3x1 3

3/8/2023 7 Gludira 5 1 0

Parasetamol 3x1 3
GG 3x1 3
3/9/2023 8 Aisyah 24 3 0
CTM 2x1 3

Coparsetin Pulv 3x1 3

3/10/2023 9 Detia 24 1 0

Coparsetin Pulv 3x1 3

3/11/2023 10 Rafasha 2 1 0

Ambroxol 3x1 3
Cetirizine 2x1 3
3/13/2023 11 Marlina 13 2 0

Coparsetin Pulv 3x1 3

3/14/2023 12 Alika 2 1 0

Coparsetin Pulv 3x1 3

3/15/2023 13 Kaif 2 1 0

CTM 3x1 3
Ambroxol 3x1 3
3/16/2023 14 Morilando 30 2 0

Parasetamol 3x1 3
CTM 2x1 3
3/17/2023 15 Malik 8 3 0
GG 3x1 3
 Coparsetin Pulv 3x1 3

3/18/2023 16 Alifa 4 1 0

Parasetamol 3x1/2 3
Vit B complek 3x1/2 3
3/20/2023 17 Siti Nuraisyah 7 3 0
GG 3x1/2 3

Coparsetin Pulv 3x1 3

3/21/2023 18 Cheryl 2 1 0

Ambroxol 3x1 3
Ceririzine 2x1 3
3/24/2023 19 Naima 34 3 0
Parasetamol 3x1 3

Ambroxol 3x1 3
Parasetamol 3x1 3
3/25/2023 20 Safira 12 3 0
Vit B complek 2x1 3

Coparsetin Pulv 3x1 3

3/27/2023 21 Anaya 2 1 0

Parasetamol 3x1 3
Cetirizine 2x1 3
3/28/2023 22 Ny.Tika 45 3 0
Vit C 2x1 3

Ambroxol 3x1/2 3
CTM 2x1/2 3
3/29/2023 23 Abizar 5 3 0
Parasetamol 3x1/2 3

GG 3x1 3
Parasetamol 3x1 3
3/30/2023 24 Ayu 34 3
CTM 2x1 3

Ambroxol 3x1 3
Parasetamol 3x1 3
3/31/2023 25 Sinta 18 3
Metil Prednisolon 2x1 3

Total Item 52 0

N= 325 Za 0.16

X1 0%

Petugas, Kepala Puskesmas

Mulyaningsih S.Si,Apt dr.Hj Nurhayati

NIP 19720125 199403 2 003 NIP: 19700507200212 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Tarogong Bulan : MARET 2023
Kabupaten : Garut Tahun : 2023
Provinsi : Jawa Barat
Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bicnat 3x1 3
Zink 1x1 3
3/1/2023 1 Misti 26 3 0
Garam Oralit uc

Zink 1x1 10
Garam Oralit uc 3
3/2/2023 2 Omah 51 1 0
Bicnat 3x1 3

B6 3x1/4 3
Garam Oralit uc 3
3/3/2023 3 Ghaisan 3 3 0
Zink 1x1 10
Antasida 3x1/4 3
Attapulgit 3x1 3
Zink 1x1 3
3/4/2023 4 Entin 46 2 0
Antasida 3x1 3

Zink 1x1 10
B6 3x1 3
3/6/2023 5 Siti Masitoih 32 1 0
Garam Oralit uc 3

Zink 2x1 3
Garam Oralit uc 3
3/7/2023 6 Zamzam 11 2 0
Domperidone pulv 3x1/2 3

Zink 1x1 3
Antasida 3x1 3
3/8/2023 7 Wulan 20 1 0
Garam Oralit uc 3

Zink 1x1 10
Attapulgit 3x1 3
3/9/2023 8 Ani 36 2
Garam Oralit uc 3

Garam Oralit uc 3
Zink 1x1 10
3/10/2023 9 Amir 56 2 0
Vit B komplek 2x1 3

Garam Oralit uc 3
Zink 1x1 10
3/11/2023 10 Dinda 9 2 0
Parasetamol Pulv 3x1 3

Zink 1x1 10
Domperidone pulv 3x1 3
3/13/2023 11 Malla 1.8 2 0

Domperidone Tablet 3x1 3

Antasida 3x1 3
3/14/2023 12 Siti Aminah 30 4 0
Garam Oralit uc 3
Zink 1x1 10
Antasida 3x1/2 10
Garam Oralit uc 3
3/15/2023 13 Amanda 4 3 0
Zink 1x1 10

Domperidone Pulv 3x1 3

Zink 1x1 3
3/16/2023 14 Malik 1 3 0
Garam Oralit uc 3

Zink 1x1 10
Garam Oralit uc 3
3/17/2023 15 Aan 71 2 0
Attapulgit 3x1 3

Zink 1x1 10
Attapulgit 3x1 3
3/18/2023 16 Nafiz 7 2 0
3/18/2023 16 Nafiz 7 2 0
 Zink 1x1 3
Antasida 3x1 3
3/20/2023 17 Wina 45 2 0

Attapulgit 3x1 3
Zink 1x1 10
3/21/2023 18 Wawat 35 2 0
Garam Oralit uc

Garam Oralit uc 3
Zink 1x1 10
3/24/2023 19 An Hikam 6 2 0
B6 3x1/2

Zink 1x1 3
Garam Oralit uc 3
3/25/2023 20 Aisyah 35 2 0
Attapulgit 3x1

Zink 1x1 10
Bicnat 3x1/4 3
3/27/2023 21 Ayla 2 2 0
Domperidone pulv 3x1/4 3

Zink 1x1 10
Garam Oralit uc 3
3/28/2023 22 Ramdan 10 2 0

Zink 1x1 10
Attapulgit 3x1 3
3/29/2023 23 Amir 56 3 0
Garam Oralit uc 3

Attapulgit 3x1 3
Antasida 3x1 3
3/30/2023 24 Dani 34
Bicnat 3x1 3

Antasida 3x1 3
Attapulgit 3x1 3
3/31/2023 25 Yusuf 30
Garam Oralit uc 3

Total Item 50 0

325 Za 0.1538462

X1 0%

Petuas

Mulyaningsih S.Si,Apt
NIP 19720125 199403 2 003
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN MARET TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Tarogong

Kabupaten/Kota : Garut 2
Provinsi : Jawa Barat 0.31384615385

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare
Atas dan Batuk-pilek ISPA dan Batuk-pilek Diare Non-Spesifik Rata-rata
Non-Spesifik
(common cold) (common cold) (Za) (Zb) (Z1)
(Y1)
(X1)

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0% 0.16 0.153846153846154 0.1569230769

Petugas, Kepala Puskesmas,

Mulyaningsih S.Si,Apt dr.Hj Nurhayati

NIP: 19720125 1994 03 1 003 NIP: 19700507200212 2 003

: berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
: bulan periode waktu pengambilan data
: tahun pengambilan data
: diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
: diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
: diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
: diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
: merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit