FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ampenan Bulan : FEBRUARI

Kabupaten : Kota Mataram Tahun : 2023
Provinsi : NTB

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1/2/2023 1 NEIL KARIMA 2 TH 2 TIDAK a. CETIRIZINE 3 X 1/4 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/4 3
d. VIT C 3 X 1/3 3
2/2/2023 2 M. HABIB 1 TH 4 TIDAK a. PARACETAMOL 3 X 1/6 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/6 3
c. CTM 3 X 1/6 3
d. VIT B6 3 X 1/6 3
3/2/2023 3 NUHA 9 BLN 3 TIDAK a. DEXA 3 X 1/6 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/6 3
c. CTM 3 X 1/6 3
4/2/2023 4 ARKAN 1 TH 9 BLN 4 TIDAK a. AMBROXOL 3 X 1/4 3 YA
b. VIT C 3 X 1/4 3
c. CTM 3 X 1/4 3
d. PARACETAMOL 3 X 1/4 3
6/2/2023 5 ALVIRA 3 TH 3 TIDAK a. PARACETAMOL 3 X 1/3 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/3 3
c. DEXAMETASON 3 X 1/3 3
7/2/2023 6 ABDUL GHANI 3 TH 1 TIDAK a. AMBROXOL 3 X 1/3 3 YA
8/2/2023 7 AISYA 4 TH 3 TIDAK a. PARACETAMOL 3 X 1/3 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/3 3
c. DEXAMETASON 3 X 1/3 3
9/2/2023 8 RIZKI 3 TH 3 TIDAK a. DEXAMETASON 3 X 1/3 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/3 3
c. PARACETAMOL 3 X 1/3 3
10/2/2023 9 FAHIRA 4 TH 2 TIDAK a. DEXAMETASON 3 X 1/3 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/3 3
11/2/2023 10 FAEZILA 3 TH 2 TIDAK a. DEXAMETASON 3 X 1/3 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/3 3
13/2/2023 11 M. HALID 1 TH 2 BLN 3 TIDAK a. PARACETAMOL 3 X 1/6 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/6 3
c. CTM 3 X 1/6 3
14/2/2023 12 RIMA 3 TH 4 TIDAK a. PARACETAMOL 3 X 1/3 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/3 3
c. CETIRIZINE 3 X 1/3 3
d. VIT C 3 X 1/3 3
15/2/2023 13 ZAHWA 9 TH 2 TIDAK a. DEXA 3 X 1/2 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/2 3
16/2/2023 14 M.RAFISKY 2 TH 3 TIDAK a. AMBROXOL 3 X 1/4 3 YA
b. PARACETAMOL 3 X 1/4 3
c. VIT BCOM 3 X 1/4 3
20/2/2023 15 NADILA 7 TH 3 TIDAK a. PARACETAMOL 3 X 1/2 3 YA
b. DEXAMETASON 3 X 1/2 3
c. AMBROXOL 3 X 1/2 3
21/2/2023 16 AMORA 1 TH 3 TIDAK a. DEXAMETASON 3 X 1/6 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/6 3
22/2/2023 17 NAUZAR 4 TH 3 TIDAK a. AMBROXOL 3 X 1/3 3 YA
b. PARACETAMOL 3 X 1/3 3
c. DEXAMETASON 3 X 1/3 3
23/2/2023 18 SAKIRA 1 TH 2 TIDAK a. DEXA 3 X 1/6 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/6 3
24/2/2023 19 MISKA 6 TH 2 TIDAK a. PARACETAMOL 3 X 1/2 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/2 3
25/2/2023 20 MAGHFIRAH 4 TH 2 TIDAK a. DEXAMETASON 3 X 1/3 3 YA
b. AMBROXOL 3 X 1/3 3
27/2/2023 21 ABDURAHIM BAKIR 2 TH 3 TIDAK a. AMBROXOL 3 X 1/4 3 YA
b. PARACETAMOL 3 X 1/4 3
c. CTM 3 X 1/4 3
28/2/2023 22 BILQIS 2 TH 10 BLN 4 TIDAK a. CTM 3 X 1/4 3 YA
b. DEXAMETASON 3 X 1/4 3
c. SALBUTAMOL 4 MG 3 X 1/4 3
d. AMBROXOL 3 X 1/4 3
Total Item Obat 61 B 0
Rerata Item Obat/ 2.77 0
N=22
Lembar Resep A/N B / N x 100%
Persentase AB 0
Petugas,

Dwi Jayanti, A.Md. Far

NIP. 198901292011012011
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : AMPENAN Bulan : FEBRUARI

Kabupaten : KOTA MATARAM Tahun : 2023
Provinsi : NTB

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2/2/2023 1 M. FAUZAN 6 BLN 2 TIDAK a. ZINC 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
c. PARACETAMOL TAB 3 X 1/6 3
3/2/2023 2 ANISA 5 TH 6 BLN 2 TIDAK a. ZINK 1X1 10 YA
b. PARACETAMOL 3 X 1/2 3
4/2/2023 3 NADYA 2 TH 2 TIDAK a. ORALIT AD LIB YA
b. ZINC 1X1 10
7/2/2023 4 SARKILA 2 TH 2 TIDAK a. ZINK 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
8/2/2023 6 FATHYA 3 TH 2 TIDAK a. ZINK 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
9/2/2023 7 NUR SHAFANA 6 TH 3 TIDAK a. ORALIT AD LIB YA
b. ZINC 1X1 10
10/2/2023 8 HANIP 1 TH 2 TIDAK a. ZINC 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
11/2/2023 9 DINA 4 TH 3 TIDAK a. ZINC 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
c. METOCLOPRAMIDE 3 X 1/3 3
14/2/2023 10 M. ROSEL S 6 TH 2 TIDAK a. ZINC 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
15/2/2023 11 ABUZAR 4 TH 3 TIDAK a. ZINC 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
c. PARACETAMOL 3 X 1/3 3
20/2/2023 12 DEVAN 1 TH 2 TIDAK a. ZINC 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
21/2/2023 13 ANISA 2 TH 2 TIDAK a. ZINC 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
25/2/2023 14 HAMZAN 6 BLN 2 TIDAK a. ZINC 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
27/2/2023 15 NURAIN 1 TH 2 TIDAK a. ZINC 1X1 10 YA
b. ORALIT AD LIB
Total Item Obat 31 B 0
Rerata Item Obat/ 2.07 0
N=15
Lembar Resep A/N B / N x 100%
Persentase AB
Petugas,

Dwi Jayanti, A.Md. Far

NIP. 198901292011012011
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : AMPENAN Bulan : FEBRUARI

Kabupaten : KOTA MATARAM Tahun : 2023
Provinsi : NTB

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1/2/2023 1 ZULKARNAEN 33 TH 2 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3
b. VIT B1 3X1 3
4/2/2023 2 M. MANSUR 65 TH 2 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3 YA
b. VIT BCOM 3X1 3
8/2/2023 3 FINNA SUDJIARTO 29 TH 2 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X1 3
9/2/2023 4 NURHALIZA 22 TH 1 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3 YA
11/2/2023 5 NURISAH 49 TH 1 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3 YA
13/2/2023 6 RUKIMIN 50 TH 2 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X1 3
14/2/2023 7 SALMIN 42 TH 2 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK 3X1 3 YA
b. DEXA 3X1 3
16/2/2023 8 ENDANG HARTATI 47 TH 2 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X1 3
17/2/2023 9 NURMIN 40 TH 2 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X2 3
20/2/2023 10 ABDURRAHMAN 58 TH 2 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK 2X1 5 YA
b. VIT BCOM 2X1 5
21/2/2023 11 ANITA 33 TH 3 TIDAK a. PARACETAMOL 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X1 3
c. DEXAMETASON 3X1 3
23/2/2023 12 M. TAOFIKURAHMAN 43 TH 2 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X1 3
24/2/2023 13 NURAESAH 42 TH 3 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X2 3
c. DEXAMETASON 3X1 3
25/2/2023 14 MURNIMAH 44 TH 2 TIDAK a. PARACETAMOL 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X1 3
27/2/2023 15 RUMENAH 52 TH 2 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT 500MG 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X1 3
28/2/2023 16 MASNI 49 TH 3 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK 3X1 3 YA
b. VIT B1 3X1 3
c. DEXAMETASON 3X1 3
Total Item Obat 33 B 0
Rerata Item Obat/ 2.06 0
N = 16
Lembar Resep A/N B / N x 100%
Persentase AB
Petugas,

Dwi Jayanti, A.Md. Far

NIP. 198901292011012011
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : AMPENAN Bulan : FEBRUARI

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun : 2023
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA / D3 Farmasi :3
Jumlah Dokter :3
Kabupaten / Kota : Mataram
Provinsi : NTB

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Rerata Item / Lembar Resep

Antibiotik pada Antibiotik pada Injeksi pada
ISPA Non- Diare Non- ISPA Diare Myalgia Rata - rata
Myalgia
Pneumonia Spesifik
1 2 3 4 5 6 7
0 2.77 2.07 2.06 2.3

Mataram, 10 Maret 2023

Petugas, Kepala Puskesmas Ampenan

Tofan Pranoto,S.Farm.,Apt Irwansyah. S.KM.,MM

NIP. 19880216 202012 1 009 NIP: 19640529 198703 1 007
 2.77

1.385

6.92

2.306667

2.3

6.9