FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas: POLAK PISANG

Kabupaten: INDRAGIRI HULU Bulan : Mei
Provinsi : RIAU Tahun : 2018

Lama Sesuai
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. OBH sirup 3x1 3
b. Salbutamol 2x1 3
c. Dexametason 2x1 3
1-May 1 Juli Hasmaniati 33 Tahun 6 Tidak d. CTM 3x1 3
e. Ibuprofen 2x1 3
f. Gliseril guaiakolat 3x1 3

a. Quantidex 2x1 3
b. Paracetamol 3x1 3
2-May 2 Neny Capriani 42 Tahun 4 Ya c. Amoxicillin 3x1 3
d. Gliseril guaiakolat 3x1 3

a. Paracetamol 3x1 3
b. Amoxicillin 3x1 3
3-May 3 Warniati 60 Tahun 4 Ya c. Ambroxol 3x1 3
d. Etadexta 2x1 3

a. OBH sirup 3x1 3

b.Hustab 3x1 3
4-May 4 Rangga 13 Tahun 4 Ya c. CTM 3x1 3
d. Amoxicillin 3x1 3

a. Flutop - C sirup 3x2 3

b. Cefadroxil Sirup 2x1 3
5-May 5 M.Akbar S 9 Tahun 3 Ya
c. Metilprednisolon 2x1/2 3

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10
a. Intunal-F 3x1 3
b. Amoxicillin 3x1 3
7-May 6 Fitrimayani 32 Tahun 3 Ya
c. Vitamin B complex 2x1 3

a. Baby Cought Sirup 3x1 3

8-May 7 Arfita R 6 Tahun 2 Ya b. Cefadroxil Sirup 2x1 3

a.Hustab 3x1 3
b. Amoxicillin 3x1 3
9-May 8 Deni Rupita Sari 32 Tahun 3 Ya
c. Vitamin B complex 3x1 3

a. Flutop-C Sirup 3x1 3

b.Cotrimoxazol Sirup 2x1 3
10-May 9 Hafiza 8 Tahun 3 Ya
c.Pyrantel Sirup 1x1 1
10-May 9 Hafiza 8 Tahun 3 Ya

a. Amoxicillin 3x1 3
b.Salbutamol 3x1 3
c.CTM 3x1 3
12-May 10 Manisa 33 Tahun 5 Ya
d. Gliseril guaiakolat 3x1 3
e. Metilprednisolon 3x1 3

a. Flutop-C Sirup 3x1/2 3

13-May 11 Rahmat 4 Tahun 2 Tidak b. Donexan-DX Sirup 3x1/2 3

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.Hustab 3x1 3
b. Cefadroxil 2x1 3
14-May 12 Imelda 30 Tahun 3 Ya
c. Gliseril guaiakolat 3x1 3

a. Flutop-C Sirup 3x3/4 3

15-May 13 Marwagustin aini 1,8 Bulan 2 Ya b. Amoxicillin Sirup 3x3/4 3

a. OBH Sirup 3x1 3

b. Intunal-F 3x1 3
16-May 14 Samsimar 60 Tahun 3 Tidak
c.Etadexta 1x1 3

a. Intunal-F 3x1 3
b.Intibrox 3x1 3
17-May 15 Toni 47 Tahun 3 Tidak
c. Nalget 3x1 3

a. Metilprednisolon 3x1 3
b. Intunal-F 3x1 3
18-May 16 Ropenis 66 Tahun 3 Tidak
c. Vitamin B Complex 1x1 3

a. Intunal-F 3x1 3
b. Etadexta 3x1 3
19-May 17 Wanti 29 Tahun 3 Ya
c.Amoxicillin 3x1 3

a.Flutop-C Sirup 3x3/4 3

20-May 18 Novia 10 Bulan 2 Tidak b. Amoxicillin Sirup 3x3/4 3

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Intunal-F 3x1 3
b. Cefadroxil 2x1 3
21-May 19 Dono 39 Tahun 3 Ya c. Metilprednisolon 2x1 3
d. Vit K 1x1 3

a. Paracetamol 3x1 3
b. OBH Sirup 3x1 3
22-May 20 Hamzah 10 Tahun 4 Ya c. Amoxicillin 3x1 3
d. Etadexta 3x1 3
 a. Paracetamol 3x1 3
b. Amoksisilin 3x1 3
23-May 21 Yuliana 19 Tahun 4 Ya c. Gliseril Guaiakolat 3x1 3
d. Vitamin C 1x1 3

a. Gliseril Guaiakolat 3x1 3

b. Paracetamol 3x1 3
24-May 22 Asmawati 48 Tahun 3 Tidak
c. Etadexta 2x1 3
3
a. OBH Sirup 3x1 3
b. Intunal-F 3x1 3
25-May 23 Lumi 6 Tahun 3 Tidak
c. Ajitab 2x1 5

a. Intunal-F 3x1 3
b. Amoksisilin 3x1 3
c. Gliseril Guaiakolat 3x1 3
26-May 24 Salwa 48 Tahun 5 Ya
d. Paracetamol 3x1 3
e. Ranitidin 3x1 3

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Quantidex 2x1 3
b. Etadexta 2x1 3
28-May 25 Ana Marisa 28 Tahun 3 Tidak
c. Gliseril Guaiakolat 3x1 3

a.OBH Sirup 3x1/2 3

b. Cefadroxil Sirup 2x1 3
29-May 26 Tedi Wansa 5 Tahun 4 Ya c. Salbutamol 3x1/2 3
d. Etadexta 3x1/2 3

a. Hustab 3x1/2 3
b. Mulsanol Sirup 1x1 5
30-May 27 Alvin 7 Tahun 4 Tidak c. Gliseril Guaiakolat 3x1/2 3
d. Ibuprofen Sirup 3x1 3

Rerata item A/N = 71/20

Obat/Lemba
= 3,5
r Resep
N = 27 Lembar Resep B/N*100% =
Persentase 15/20*100 =
AB 75%

Petugas,

Fenny Distriyana, S.Farm., Apt

 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : POLAK PISANG

Kabupaten : INDRAGIRI HULU Bulan : Mei
Provinsi : RIAU Tahun : 2018

Lama Sesuai
Umur Jumlah Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Nama Obat Pemakaian Pedoman
(tahun) Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Allopurinol 2x1 3
b.CTM 1x1 3
2-May 1 Nurumaini 35 Tahun 4 Tidak c. Calcium Laktat 2x1 3
d. Prednison 2x1 3

a. Nalget 2x1 3
b. Ibuprofen 3x1 3
4-May 2 Andre 39 Tahun 3 Tidak
c. Etadexta 3x1 3

Lama Sesuai
Umur Jumlah Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Nama Obat Pemakaian Pedoman
(tahun) Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Allopurinol 2x1 3
b. Vitamin B Complex 1x1 3
7-May 3 Rosni 48 Tahun 3 Tidak
c. Metilprednisolon 2x1 3

a. Ibuprofen 3x1 3
b. Allopurinol 2x1 3
8-May 4 Nurida 50 Tahun 4 Tidak c.Ostine 1x1 3
d. Etadexta 3x1 3

a. Calcium Laktat 1x1 3

b. Etadexta 3x1 3
9-May 5 Imas 50 Tahun 4 Tidak c. Ibuprofen 3x1 3
d. Vitamin B complex 1x1 3

a. Ibuprofen 3x1 3
11-May 6 Norjanah 70 Tahun 2 Tidak b.Ajitab 1x1 5

a. Allopurinol 2x1 3
13-May 7 Nurbisam 62 Tahun 2 Tidak b. Etadexta 2x1 3

Lama Sesuai
Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Obat Dosis
Pemakaian Pedoman
(tahun) Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Natrium Diklofenak 2x1 3
b. Nalget 2x1 3
14-May 8 Mardiah 52 Tahun 4 Tidak c. Asam Mefenamat 3x1 3
d. Ranitidin 3x1 3

a. Nalget 2x1 3
b. Vitamin B Complex 2x1 3
16-May 9 Asman 45 Tahun 4 Tidak c. Ibuprofen 2x1 3
d. Ranitidin 2x1 3

a. Ibuprofen 2x1 3
b. Metilprednisolon 2x1 3
17-May 10 Lena 30 Tahun 4 Tidak c. Natrium Diklofenak 2x1 3
d. Captopril 25 1x1 3

a. Ibuprofen 2x1 3
b. Metilprednisolon 2x1 3
18-May 11 Rahma 38 Tahun 4 Tidak c. Natrium Diklofenak 2x1 3
d. Ostine 1x1 3

Lama Sesuai
Umur Jumlah Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Nama Obat Pemakaian Pedoman
(tahun) Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Nalget 3x1 3
21-May 12 Melati 26 Tahun 2 Tidak b.Calcium Laktat 1x1 3

a. Ajitab 1x1 3
b. Nalget 2x1 3
23-May 13 Tina 30 Tahun 4 Tidak c. Paracetamol 3x1 3
d. Lansoprazole 1x1 3

a. Allopurinol 2x1 3
b. Ibuprofen 2x1 3
25-May 14 Arpan 41 Tahun 4 Tidak c. Natrium Diklofenak 2x1 3
d. Donexan-Dx Sirup 3x1 3

a. Ostine 1x1 3
b. Metilprednisolon 2x1 3
26-May 15 Asnaini 22 Tahun 4 Tidak c. Paracetamol 2x1 3
d. Ranitidin 2x1 3

Lama Sesuai
Umur Jumlah Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Nama Obat Pemakaian Pedoman
(tahun) Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 a.Natrium Diklofenak 2x1 3
b. Vitamin B Complex 1x1 3
28-May 16 M.s udah 45 Tahun 3 Tidak
c. Ranitidin 2x1 3

a. Ostine 1x1 3
b. Natrium Diklofenak 2x1 3
30-May 17 Nurbaiti 51 Tahun 4 Tidak c. Calcium Laktat 1x1 3
d.Etadexta 2x1 3

a.Natrium Diclofenak 2x1 3

b. Allopurinol 2x1 3
31-May 18 Lastri 50 Tahun 3 Tidak
c. Paracetamol 2x1 3

Total Item
A = 53 B=0
Obat

Rerata item
A/N =
N = 18 lembar resep Obat/Lemb
53/18= 2,9
ar Resep
B/
Persentase N*100% =
Injeksi 0/16*100
=0%

Petugas,

Fenny Distriyana, S.Farm., Apt

 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesma: POLAK PISANG

Kabupate: INDRAGIRI HULU Bulan : APRIL
Provinsi : RIAU Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Cotrimoxazole 2x1 3
b. Zink dispersibel 1x1 10
1-May 1 Wanti 30 Tahun 3 Ya
c. Loperamid 3x1 3

a. Loperamide 2x1x1 3
b. Cotrimoxazole 2x1 5
2-May 2 Syamsinar 46 Tahun 4 Ya c. Zink Dispersibel 1x1 10
d. Lansoprazole 1x1 3

a. Loperamide 2x1x1 3
3-May 3 Melati 26 Tahun 2 Ya b. Cotrimoxazole 2x1 5

a. Oralit 2x1 3
b. Zink dispersibel 1x1 10
4-May 4 Dea 6 Tahun 4 Ya c. Cotrimoxazole Sirup 2x1 3
d. Paracetamol Sirup 3x1 3

a. Zink Dispersibel 1x1/2 10

b. Oralit 2x1 3
5-May 5 M. Hidayat 1,3 Bulan 3 Tidak
c. Paracetamol Sirup 3x1/2 3

Lama Sesuai
Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis
Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Zink dispersibel 1x1 10
b. Cotrimoksazole 2x1 5
c. Oralit 3x1 3
7-May 6 Lena 25 Tahun 5 Ya
d. Loperamid 3x1 3
e. Domperidon 3x1 3

a. Zink dispersibel 1x1/2 10

b. Kotrimoksazol sirup 2x1/2 5
c. Oralit 2x1 3
8-May 7 Adit 1,5 Bulan 5 Ya
d. Domperidon Sirup 3x1/2 3
e. Mulsanol Sirup 1x1 5
8-May 7 Adit 1,5 Bulan 5 Ya

a. Zink dispersibel 1x1 10

b. Cotrimoksazole 2x1 3
c. Loperamid 3x1 3
12-May 8 Marwilis 60 Tahun 5 Ya
d. Nalget 3x1 3
e. Captopril 25 1x1 3

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Cotrimoxazole 2x1 5
b. Zink dispersibel 1x1/2 10
14-May 9 Rizki 2 Tahun 4 Ya c.Oralit 2x1 3
d. Paracetamol Sirup 3x1 3

a. Metronidazole 2x1 5
b. Cotrimoxazole 2x1 5
15-May 10 Ida 32 Tahun 3 Ya
c. Zink Dispersibel 1x1 10

a. Loperamide 2x1x1 3
b. Cotrimoxazole 2x1 5
16-May 11 Fatmawati 38 Tahun 3 Ya
c. Lansoprazol 1x1 3

a. Hemafort 1x1 5
b. Zink dispersibel 1x1 10
17-May 12 Selamat 36 Tahun 4 Ya c. Cotrimoxazole 2x1 3
d.Loperamid 3x1 3

a. Zink Dispersibel 1x1/2 10

b. Oralit 2x1 3
19-May 13 Rida Yani 2 Tahun 4 Ya c. Cotrimoxazole Sirup 2x1/2 3
d. Flutop-C Sirup 3x1/2 3

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Loperamid 3x1 3
26-May 14 Rio Limpen 32 Tahun 2 Ya b. Cotrimoksazole 2x1 5

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 a. Oralit 2x1 3
b.Paracetamol Sirup 3x1 3
28-May 15 Revan W. 1,5 Bulan 4 Ya c. Zink dispersibel 1x1/2 10
d. Cotrimoxazole Sirup 2x1/2 3

a.Domperidon Sirup 2x1/2 3

b. Kotrimoxazol Sirup 2x1 3
29-May 16 Andra 4 Tahun 4 Ya c.Vitamin B Complex 1x1 3
d. Paracetamol Sirup 3x1 3

Total Item
A = 42 B = 10
Obat
Rerata item
Obat/Lemb A/N =
ar Resep 42/14= 3
N = 16 lembar resep
B/N*100%
Persentase =
AB 10/14*10
0 = 71%

Petugas,

Fenny Distriyana, S.Farm., Apt

 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Polak Pisang

Jenis Puskesmas : Perawatan
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 3 Orang
Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Provinsi : Riau

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item/Lembar Re

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Injeksi
pada ISPA Non-
pada Diare Non-Spesifik pada Myalgia ISPA
Pneumonia
1 2 3 4

75% 71% 0% 3.5

Petugas,

Fenny Distriyana, S.Farm., Apt

 FORM-4
APORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Bulan : MARET
Tahun : 2018

Rerata Item/Lembar Resep Capaian

Diare Kinerja POR
Myalgia Rata-Rata (%)
5 6 7 8

3 2.9 3.1 57%