FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : POLAK PISANG

Kabupaten : INDRAGIRI HULU Bulan : September
Provinsi : RIAU Tahun : 2018

Lama Sesuai
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Intibrox 3x1 3
b. Paracetamol 3x1 3
1-Sep 1 Susanti 48 Tahun 4 Tidak c. Etadexta 3x1 3
d. Antasida 3x1 3

Lama Sesuai
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10
a. Intibrox 3x1 3
b. Etadexta 3x1 3
3-Sep 2 Hermanto 45 Tahun 4 Ya c. Parasetamol 3x1 3
d. Vitamin C 1x1 5

a. Intunal F 3x1 3
b. Amoxicillin 3x1 3
5-Sep 3 Arma Juita 38 Tahun 4 Tidak c. Dexametason 3x1 3
d. Vitamin Bcom 1x1 5

a. Amoxicillin Sirup 3x1 3

b. Parasetamol 3x1/2 3
c. CTM 1x1/4 3
6-Sep 4 M.Rozi 2,5 Tahun 6 Ya d. Prednison 3x1/2 3
e. Gliseril guaiakolat 3x1/4 3
f. Vitamin Bcom 3x1/4 3

a. Gliseril guaiakolat 3x1/2 3

b. Parasetamol 3x1/2 3
c. CTM 3x1/2 3
7-Sep 5 Alfi 7 Tahun 4 Ya
d. Vitamin C 2x1/2 3

a. Gliseril guaiakolat 3x1/2 3

b. Parasetamol 3x1/2 3
8-Sep 6 Haikal 11 Tahun 3 Tidak
c. Etadexta 3x1/2 3

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Parasetamol 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
10-Sep 7 Ria saputri 14 Tahun 4 Ya c. Amoxicillin 3x1 3
10-Sep 7 Ria saputri 14 Tahun 4 Ya
d.Etadexta 3x1 3

a. Paracetamol 3x1 3
b. Cefadroxil 2x1 5
c. Gliseril Guaiakolat 3x1 3
12-Sep 8 Asmawati 45 Tahun 5 Ya
d. Ajitab 1x1 5
e. CTM 3x1 3

a.Etadexta 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
13-Sep 9 Sulismawati 50 Tahun 4 Ya c. Intibrox 3x1 3
d. Amoxicillin 3x1 3

a. Gliseril guaiakolat 3x1/2 3

b. Parasetamol 3x1/2 3
14-Sep 10 Rasta Cahya K.D 8 Tahun 4 Tidak c. CTM 3x1/2 3
d. Antasida 3x1/2 3

a. Gliseril guaiakolat 3x 3
b. Parasetamol 3x1 3
15-Sep 11 M.Siregar 65 Tahun 3 Tidak
c. Etadexta 3x1 3

Lama Sesuai
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Paracetamol 3x1 3
b. Amoxicillin 3x1 3
17-Sep 12 Haidir Sinaga 51 Tahun 4 Ya c. Gliseril guaiakolat 3x1 3
d. Etadexta 1x1 5

a.Paracetamol 3x1 3
b. Etadexta 3x1 3
18-Sep 13 Masni 65 Tahun 4 Tidak c. Gliseril guaiakolat 3x1 3
d. Amlodipin 10 mg 1x1/2 3

a. Paracetamol 3x1 3
b. Vitamin B com 1x1 5
19-Sep 14 Eva Wanti 43 Tahun 4 Ya c. Gliseril guaiakolat 3x1 3
d. Amoxicillin 3x1 3

a.Paracetamol 3x1 3
b. Amoxicillin 3x1 3
20-Sep 15 Asmawati 35 Tahun 4 Ya c. Gliseril guaiakolat 3x1 3
d. CTM 3x1 3

a. Intunal F 3x1 3
b. Cefadroxil 3x1 3
22-Sep 16 Mida 32 Tahun 3 Ya
c. Donexan Sirup 3x2 5

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 a. Prednison 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
24-Sep 17 Hadid Fahryana 10 Tahun 4 Ya c. Amoxicillin 3x1 3
d. Gliseril Guaiakolat 3x1 3

a. Intibrox 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
25-Sep 18 Siswanto 49 Tahun 4 Tidak c. Metilprednisolon 3x1 3
d. CTM 3x1 3

a. Gliseril Guaiakolat 3x1 3

b. Parasetamol 3x1 3
c. Amoxicillin 3x1 3
26-Sep 19 Randa 39 Tahun 5 Ya
d. Etadexta 3x1 3
e. OBH Sirup 3x2 3

a. Gliseril Guaiakolat 3x1/2 3

b. Parasetamol 3x1/2 3
27-Sep 20 Rifki Maulana 7 Tahun 4 Ya c. Amoxicillin 3x1/2 3
d.CTM 3x1/2 3

a. Amoxicillin Sirup 3x1 3

b. Parasetamol 3x1/4 3
c. Gliseril Guaiakolat 3x1/4 3
28-Sep 21 Alesha N. 2 Tahun 6 Ya d. Prednison 3x1/4 3
e. CTM 1x1/4 3
f. Vitamin Bcom 1x1/4 3

a. Hustab 3x1 3
29-Sep 22 Rumni 26 Tahun 2 Tidak b. Vitamin Bcom 2x1 5

Rerata item
Obat/Lemba A/N = 71/20
= 3,5
r Resep
N = 22 Lembar Resep B/N*100% =
Persentase
AB 15/20*100 =
75%

Petugas,

Fenny Distriyana, S.Farm., Apt

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : POLAK PISANG

Kabupaten : INDRAGIRI HULU Bulan
Provinsi : RIAU Tahun

Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Umur (tahun) Jumlah Item Obat Nama Obat
Ya/Tidak Obat

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Paracetamol 3x1
1-Sep 1 Yeni 30 Tahun 2 Tidak b.Ajitab 1x1

Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Umur (tahun) Jumlah Item Obat Nama Obat
Ya/Tidak Obat

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Asam Mefenamat 3x1
3-Sep 2 Usna Fitria 33 Tahun 2 Tidak b. Ajitab 1x1

a. Metilprednisolon 3x1
b. Parasetamon 3x1
5-Sep 3 Ijon Nedi 43 Tahun 3 Tidak
c.Amlodipin 10mg 1x1/2

a. Paracetamol 3x1
b. Ajitab 1x1
7-Sep 4 Pardiono 40 Tahun 3 Tidak
c. Etadexta 3x1

a. Parasetamon 3x1
8-Sep 5 Erliza 38 Tahun 2 Tidak b.Ajitab 1x1

Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Umur (tahun) Jumlah Item Obat Nama Obat
Ya/Tidak Obat

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Paracetamol 3x1
b. Ajitab 1x1
10-Sep 6 Nurhayati 49 Tahun 3 Tidak
c. Metilprednisolon 3x1

a. Paracetamol 3x1
b. Ajitab 1x1
15-Sep 7 Nurbaiti 55 Tahun 3 Tidak
c.Etadexta 3x1
 Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Umur (tahun) Jumlah Item Obat Nama Obat
Ya/Tidak Obat

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Allopurinol 2x1
b. Vitamin Bcom 1x1
17-Sep 8 Rosni 52 Tahun 3 Tidak
c. Metilprednisolon 2x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Ajitab 1x1
19-Sep 9 Sri Utami 39 Tahun 4 Tidak c. Dexametason 3x1
d Salap Anti Fungi 3x1

a. Asam Mefenamat 2x1

b. Metilprednisolon 2x1
20-Sep 10 Rohana 50 Tahun 3 Tidak
c. OBH Sirup 3x1

a. Ajitab 1x1
b. Metilprednisolon 2x1
22-Sep 11 Rajuma 56 Tahun 3 Tidak
c.Paracetamol 3x1

Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Umur (tahun) Jumlah Item Obat Nama Obat
Ya/Tidak Obat

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Allopurinol 2x1
b. Paracetamol 3x1
26-Sep 12 Arpan 41 Tahun 3 Tidak
c. Maltiron Plus 1x1

a. Asam Mefenamat 3x1

28-Sep 13 Rohana 50 Tahun 2 Tidak b. Metilprednisolon 3x1

Total Item Obat A = 53 B=0

Rerata item
N= 13 Lembar Resep Obat/Lembar A/N = 53/18= 2,9
Resep
N=
B/
Persentase N*100% =
Injeksi 0/16*100
=0%

Petugas,

Fenny Distriyana, S.Farm., Apt

FORM-3

: September
: 2018

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3
5

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3
5

3
3
3

3
5
3

3
5

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3
5
3

3
5
3
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
5
5
5

3
5
3
5

5
5
3

5
5
3

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
5
3
5

3
3
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesma: POLAK PISANG

Kabupate: INDRAGIRI HULU
Provinsi : RIAU

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Obat Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7
a.Loperamid
3-Sep 1 Welly 22 Tahun 2 Tidak b. Oralit

a. Zink tab
b. Oralit
4-Sep 2 Dalifa 6 Tahun 3 Tidak
c. Parasetamol

a. Loperamid
b. Cotrimoksazole Sirup
5-Sep 3 Afnan 5 Tahun 4 Ya c. Zinc tab
d. Paracetamol

a.Zinc tab
b. Oralit
7-Sep 4 Zahira 6 Tahun 4 Ya c. Cotrimoksazole Sirup
d. Domperidon

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Obat Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7
a. Cotrimoxazole
b. Loperamide
10-Sep 5 Munawana 29 Tahun 3 Ya
c. Zinc tab

a. Zinc tab
b. Cotrimoxazole Sirup
12-Sep 6 Naila 7 Tahun 3 Ya
c. Oralit

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Obat Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7
a.Oralit
b. Zinc Tab

18-Sep 7 Reva 5 Tahun 5 Tidak

 c. Antasida
18-Sep 7 Reva 5 Tahun 5 Tidak
d. Paracetamol
e. Vitamin C

a. Loperamid
b. Cotrimoksazole Sirup
19-Sep 8 Rangga 5 tahun 3 Ya
c. Parasetamol Sirup

a. Loperamid
b. Cotrimoksazole
20-Sep 9 Rauf 53 Tahun 4 Ya c. CTM
d. Salap Hydrocortison

a. Zinc tab
b. Cotrimoksazole Sirup
22-Sep 10 Hefizah 1,5 tahun 3 Ya
c. Oralit

Total Item Obat A = 42 B = 10

Rerata item
Obat/Lembar A/N = 42/14= 3
N = 10 lembar resep Resep

B/N*100% =
Persentase AB 10/14*100 =
71%

Petugas,

Fenny Distriyana, S.Farm., Apt

 FORM-2
ON SPESIFIK

Bulan : September
Tahun : 2018

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
8 9 10
3x1 3
3x1 3

1x1 10
2x1 3
3x1 3

3x1/2 3
2x1 3
1x1 10
3x1/2 3

1x1 10
2x1 3
2x1 3
3x1/2 3

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
8 9 10
2x1 3
3x1 3
1x1 10

1x1 10
2x1 3
2x1 3

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
8 9 10
2x1 3
1x1/2 10
3x1/2 3
3x1/2 3
1x1/2 3

2x1/2 3
2x1 3
3x1 3

2x1 3
2x1 3
3x1 3
3x1 3

1x1/2 10
2x1 3
2x1 3
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Polak Pisang

Jenis Puskesmas : Perawatan
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 3 Orang
Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Provinsi : Riau

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item/Lembar Re

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Injeksi
pada ISPA Non-
pada Diare Non-Spesifik pada Myalgia ISPA
Pneumonia
1 2 3 4

75% 71% 0% 3.5

Petugas,

Fenny Distriyana, S.Farm., Apt

 FORM-4
APORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Bulan : September
Tahun : 2018

Rerata Item/Lembar Resep Capaian

Diare Kinerja POR
Myalgia Rata-Rata (%)
5 6 7 8

3 2.9 3.1 57%