FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : SIMPANG EMPAT

Kabupaten : TANAH BUMBU Bulan : Juli
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN Tahun : 2023

Lama
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak Obat
(hari)
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)

6/27/2023 Ny. Fitriyani Diaform 3x2 2 hari

Hyosine 3x1 3 hari
1 32 Tahun 4 Tidak
Ceftriaxone 2x1 3 hari
Ranitidin 2x1 5 hari
7/7/2023 Tn. Andi Metronidazole 3x1 3 hari
2 33 Tahun 3 Ya Diaform 3x2 3 hari
Paracetamol 3x1 3 hari
An. Lutfia Metronidazole 3x1 3 hari
3 2 Tahun 3 Ya L bio 2x1 3 hari
Paracetamol syr 3x1 4 hari
7/10/2023 An. Tista Metronidazole 3x1 4 hari
4 10 Tahun 3 Ya Guanistrep syr 2x1 2 hari
Novakid syr 1x1 4 hari
An. M. Bagus L bio 2x1 4 hari
5 6 tahun 3 Tidak Guanistrep syr 3x1 4 hari
Antasida syr 3x1 4 hari
7/11/2023 An. M. Rizky L bio 1x1 3 hari
6 2,5 Bulan 3 Ya Cotrimoxsazol syr 2x1 6 hari
Domperidon syr 3x1 4 hari
7/22/2023 An. Fatimah Cotrimoxsazol syr 2x1 5 Hari
Zinc sirup 1x1 10 Hari
7 3 Tahun 4 Ya
Lacto B 2x1 2 hari
Garam Oralit 1x1 3 hari
Total Item 23 5
N 7 Zb A/N 71.43
Y1 3.29
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : SIMPANG EMPAT

Kabupaten : TANAH Bulan : Juli
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN Tahun : 2023
Jumlah Lama
Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Antibiotik Nama Obat Pemakaian
Obat
Obat Ya/Tidak (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

6/27/2023 Tn. Noor Taufik Paracetamol 3x1 3 hari

Ctm 3x1 3 hari
1 27 Tahun 4 Tidak
Dexa 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
Ny. Ernawati Pct 3x1 3 hari
Ctm 3x1 3 hari
2 32 Tahun 4 Tidak
Dexa 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
7/1/2023 3 Tn. Syahrudin 36 Tahun 2 Tidak Asetil sistein 3x1 3 hari
Cetirizin 3x1 3 hari
An. Sultan Pct 3x1
Asetil sistein
4 3.10 Bulan 5 Tidak Cetirizin
3x1 puyer 4 hari
Dexa
B complek
An. M. Umar Pct
5 7 Bulan 3 Tidak Gg 3x1 puyer 4 hari
Cetirizin
Tn. Muhtar Noza 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
6 55 Tahun 4 Tidak
Vit c 1x1 10 hari
Cetirizin 1x1 10 hari
An. Ahm. Siddiq Gg 3x1/2 5 hari
7 6 Tahun 3 Tidak Cetirizin 3x1/2 5 hari
Dexa 3x1/2 5 hari
7/3/2023 An. Almeera Pct
8 5 tahun 3 Tidak Gg 3x1 puyer 3 hari
Cetirizin
Tn. M. said Pct
Ctm
9 61 Tahun 4 Tidak 3x1 puyer 4 hari
Dexa
Gg
Tn. Syaruni Pct 3x1 3 hari
Ctm 3x1 3 hari
10 21 Tahun 5 Tidak B. com 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
Vit c 3x1 3 hari
7/4/2023 An. Ahmad Ctm
B. com
11 2 Tahun 4 Tidak 3x1 puyer 3 hari
Gg
Vit c
An. Regina Pct
Ctm
12 9 tahun 4 Tidak 3x1 puyer 3 hari
gg
Dexa
13 Ny. Siti mariam Eritromycin 4x1 5 hari
23 tahun 4 Ya Gg 3x1 3 hari
pct 3x1 3 hari
7/5/2023 Tn. Guntur ibuprofen 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
14 31 Tahun 4 Tidak
Cetirizin 1x1 10 hari
Vit c 3x1 10 hari
Ny. Norlaila Codein 3x1 3 hari
Pct 3x1 3 hari
15 45 Tahun 4 Tidak
Dexa 3x1 3 hari
Cetirizin 1x1 3 hari
 Ny. Rina Pct 3x1 3 hari
Ctm 3x1 3 hari
16 40 thn 4 Tidak
Dexa 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
7/7/2023 An. Riskia Pct syr
Amox syr 3x1 puyer 3 hari
17 1,6 tahun 5 Ya Gg
Ctm 3x1 puyer 3 hari
dexa
7/8/2023 An. Nurhafidzah Pct 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
18 19 Tahun 4 tidak
Cetirizin 1x1 10 hari
Vit c 1x1 10 hari
An. M. Ammar Pct
gg
19 2 Tahun 4 Tidak 3x1 3 hari
Cetirizin
Dexa
Ny. Marniah Gg 3x1 3 hari
20 43 Tahun 2 Tidak
Cetirizin 1x1 10 hari
7/10/2023 An. Alby Novatusin syr 3x1 3 hari
21 1,2 tahun 3 Ya Amoxcyllin 3x1 3 hari
Novakid syr 1x1 6 hari
Ny. Yunita Noza 3x1 3 hari
22 31 Tahun 2 Ya
Amoxcyllin 3x1 3 hari
An. M. fikri Amoxcyllin 3x1 4 hari
23 4 tahun 3 Ya Novatusin syr 3x1 4 hari
Novakid syr 1x1 6 hari
Tn. Said Noza 3x1 3 hari
24 22 tahun 3 Tidak Asetil sistein 3x1 3 hari
Cefadroxil 2x1 5 hari
An. Rasthy Gg
25 2 Tahun 3 Tidak Ctm 3x1 puyer 3 hari
dexa
An. Marwangi Amox syr 3x1 3 hari
26 5 tahun 3 Ya Novatusin syr 3x1 3 hari
Novakid syr 1x1 6 Tahun
An. Gibran Novatusin syr 3x1 4 hari
27 3, 4 Bulan 2 Ya
Amox syr 3x1 4 hari
7/11/2023 An. M. Royyan Gg
Ctm
28 8 Bulan 4 Tidak 3x1 puyer 3 hari
Dexa
Domperiodon syr
An. Hafidz Novatusin syr 3x1 4 hari
29 6 Tahun 3 Ya Amox syr 3x1 4 hari
Novakid syr 1x1 6 hari
Nn. Umi Kholifah Noza 3x1 3 hari
30 17 Tahun 3 Tidak Amox 3x1 3 hari
Dexa 3x`1 3 hari
Ny. Rahmawati Dexa 3x1 3 hari
31 27 tahun 3 Tidak Eflin 3x1 3 hari
Cetirizine 1x1 10 hari
7/12/2023 Tn. Ade Noza 3x1 3 hari
32 25 Tahun 3 Tidak Multivitamin 1x1 10 hari
Gg 3x1 3 hari
An. M. Khalid Amox syr 3x1 3 hari
33 21 Bulan 2 Tidak
Paracetamol syr 3x1 3 hari
7/15/2023 An. Masyitah Noza 3x1 3 hari
34 9 Tahun 3 Ya Amoxcyllin 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
An. Siti Mariam Amox syr 3x11/2 5 hari
35 2.9 Tahun 3 Ya Paracetamol syr 3x 3 ml 6 hari
Cetirizin syr 1x 3 ml 6 hari
7/17/2023 Ny. Dwi Wiji Noza 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
36 27 tahun 3 Tidak Vit c 3x1 3 hari
Pehavral 1x1 10 hari
 Ny. Dwi Wiji

36 27 tahun 3 Tidak
7/18/2023 An.Asmani Pct 3x1 3 hari
37 6 Tahun 4 Tidak Ctm 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
7/21/2023 Ny. Fatmawati Pct 3x1 3 hari
38 49 tahun 3 Tidak Gg 3x1 3 hari
Cetirizine 1x1 10 hari
An. Haikal Domperiodon syr
Pct
39 3 tahun 4 Tidak
Gg 3x1 puyer 3 hari
Cetirizine
Tn. Edi Irwan Noza 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
40 32 Tahun 4 Tidak
ibuprofen 3x1 3 hari
vitamin C 1x11 5 hari
7/22/2023 Ny. Purwati Gg 3x1 3 hari
Ctm 3x1 3 hari
41 47 Tahun 5 Tidak dexa 3x`1 3 hari
Pct 3x1 3 hari
B12 3x1 3 hari
Tn. Gerson Gg 3x1 3 hari
Ctm 3x1 3 hari
42 30 Tahun 4 Tidak
dexa 3x`1 3 hari
Pct 3x1 3 hari
Ny. Nurul Gg 3x1 3 hari
Ctm 3x1 3 hari
43 30 Tahun 4 Tidak
dexa 3x`1 3 hari
Pct 3x1 3 hari
7/24/2023 An. M Fayka Pct 3x1/2 3 hari
44 13 tahun 3 Tidak Gg 3x1/2 3 hari
Cetirizine 1x1 5 hari
An. Gilang Noza 3x1 3 hari
45 16 Tahun 3 Tidak Gg 3x1 3 hari
vitamin C 3x`1 3 hari
7/25/2023 An. Tiara Azizah Gg
Ctm
46 1 Tahun 4 Tidak 3x1 puyer 3 hari
dexa
Pct
Tn. Nehru 54 Tahun Pct 3x1 3 hari
Gg 3x1 3 hari
47 4 tidak
Cetirizine 1x1 5 hari
dexa 3x1 3 hari
Tn. Gusti Gg 3x1 3 hari
Ctm 3x1 3 hari
48 35 Tahun 4 Tidak
dexa 3x`1 3 hari
Pct 3x1 3 hari
Total Item 168 10
N 48 Za A/N 3.50
X1 20.83 B / N x 100 %
 MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2023
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS :
NAMA RUMAH SAKIT PROVINSI/ KAB/KOTA SIMPANG EMPAT
ALAMAT : JLN .TRANSMIGRASI KM3,5 KAB.TANAH BUMBU
STATUS PASIEN : UMUM
BULAN : JULI
ITEM OBAT DALAM RESEP NAMA OBAT
NO
TANGGAL RESEP TOTAL ITEM OBAT PER JUMLAH ITEM % OBAT GENERIK
LEMBAR RESEP OBAT GENERIK = 3/2 x 100 NON GENERIK

1 2 3 4 5
6/26/2023 1 3 3 100%
6/27/2023 2 3 3 100%
3 4 4 100%
4 3 3 100%
5 2 2 100%
7/1/2023 6 3 3 100%
7 2 2 100%
7/3/2023 8 3 3 100%
9 4 4 100%
10 3 3 100%
11 4 4 100%
7/4/2023 12 3 3 100%
13 4 4 100%
14 4 3 75% Scopma
15 3 3 100%
16 2 2 100%
7/5/2023 17 3 3 100%
18 2 2 100%
19 3 3 100%
20 2 2 100%
7/6/2023 21 3 2 67% Novatusin syr
22 2 1 50% Novatusin syr
23 4 4 100%
24 3 3 100%
7/7/2023 25 3 3 100%
7/8/2023 26 2 2 100%
7/10/2023 27 4 4 100%
28 4 4 100%
29 3 3 100%
30 2 2 100%
31 4 4 100%
7/11/2023 32 3 3 100%
33 4 4 100%
34 2 2 100%
35 3 3 100%
7/12/2023 36 3 2 67% Novatusin syr
37 3 3 100%
7/13/2023 38 2 2 100%
7/14/2023 39 3 3 100%
40 4 4 100%
41 2 2 100%
42 3 3 100%
7/15/2023 43 4 4 100%
44 2 2 100%
45 3 3 100%
46 4 4 100%
7/17/2023 47 3 3 100%
48 2 2 100%
 49 2 2 100%
50 4 4 100%
51 3 3 100%
7/18/2023 52 2 2 100%
53 3 3 100%
54 5 5 100%
7/20/2023 55 5 5 100%
56 4 4 100%
57 4 4 100%
58 3 3 100%
7/21/2023 59 3 3 100%
60 3 3 100%
61 4 4 100%
62 3 3 100%
7/22/2023 63 3 3 100%
64 3 2 67% Noza
65 3 3 100%
7/24/2023 66 3 3 100%
67 4 4 100%
68 2 2 100%
69 4 4 100%
70 6 6 100%
71 3 3 100%
7/25/2023 72 4 4 100%
73 2 2 100%
74 4 4 100%
75 3 3 100%
76 3 3 100%
77 5 5 100%
78 2 2 100%
JUMLAH 246 241 98.0%
 MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2023
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS :PERAWATAN SIMPANG EMPAT
NAMA RUMAH SAKIT PROVINSI/ KAB/KOTA SIMPANG EMPAT
ALAMAT : JLN.TRANSMIGRASI KM.3,5 KAB. TANAH BUMBU
STATUS PASIEN : BPJS
BULAN : JULI
ITEM OBAT DALAM RESEP NAMA OBAT
NO
TANGGAL RESEP TOTAL ITEM OBAT JUMLAH ITEM % OBAT GENERIK =
PER LEMBAR RESEP OBAT GENERIK 3/2 x 100 NON GENERIK

1 2 3 4 5
6/26/2023 1 3 3 100%
2 4 4 100%
3 4 3 75% Noza
4 2 2 100%
5 3 3 100%
6 3 3 100%
7 5 5 100%
8 3 3 100%
9 4 4 100%
10 3 3 100%
11 2 2 100%
6/27/2023 12 3 3 100%
13 4 4 100%
14 3 3 100%
15 5 5 100%
16 2 2 100%
17 4 4 100%
18 3 3 100%
19 5 4 80% Noza
20 3 3 100%
21 3 2 67% Noza
7/1/2023 22 2 2 100%
23 4 4 100%
24 5 5 100%
25 3 3 100%
26 4 4 100%
27 3 3 100%
28 3 3 100%
29 2 2 100%
7/3/2023 30 2 2 100%
31 3 3 100%
32 4 4 100%
33 2 2 100%
34 5 5 100%
35 3 3 100%
36 2 2 100%
37 3 3 100%
7/4/2023 38 4 4 100%
39 4 4 100%
40 3 3 100%
41 2 2 100%
42 4 4 100%
43 4 4 100%
44 3 3 100%
45 4 4 100%
46 3 3 100%
47 2 2 100%
48 3 3 100%
49 1 1 100%
50 2 2 100%
51 3 3 100%
52 3 3 100%
53 2 2 100%
 ITEM OBAT DALAM RESEP NAMA OBAT
NO
TANGGAL
RESEP TOTAL ITEM OBAT JUMLAH ITEM % OBAT GENERIK =
PER LEMBAR RESEP OBAT GENERIK 3/2 x 100 NON GENERIK

1 2 3 4 5
7/5/2023 54 4 4 100%
55 4 4 100%
56 4 4 100%
57 1 1 100%
58 3 3 100%
7/6/2023 59 5 5 100%
60 2 2 100%
61 3 3 100%
62 1 1 100%
63 3 3 100%
64 2 2 100%
7/7/2023 65 3 3 100%
66 4 4 100%
67 3 2 67% Novatusin syr
68 5 5 100%
69 3 2 67% Novatusin syr
70 5 5 100%
71 2 2 100%
72 2 2 100%
73 3 3 100%
74 3 3 100%
7/8/2023 75 2 2 100%
76 3 3 100%
77 5 5 100%
78 1 1 100%
79 3 3 100%
7/10/2023 80 2 2 100%
81 4 4 100%
82 4 4 100%
83 2 2 100%
84 4 4 100%
85 3 3 100%
7/11/2023 86 2 2 100%
87 3 3 100%
88 4 4 100%
89 3 3 100%
90 5 5 100%
91 2 2 100%
92 3 3 100%
93 4 4 100%
94 5 5 100%
95 3 3 100%
96 3 3 100%
97 1 1 100%
98 2 2 100%
99 3 3 100%
7/12/2023 100 2 2 100%
101 4 4 100%
102 3 2 67% Trombofit
103 4 4 100%
104 2 2 100%
105 3 2 67% Noza
7/13/2023 106 2 2 100%
7/14/2023 107 3 3 100%
108 5 5 100%
109 3 3 100%
110 3 3 100%
111 2 2 100%
 ITEM OBAT DALAM RESEP NAMA OBAT
NO
TANGGAL
RESEP TOTAL ITEM OBAT JUMLAH ITEM % OBAT GENERIK =
PER LEMBAR RESEP OBAT GENERIK 3/2 x 100 NON GENERIK

1 2 3 4 5
112 4 4 100%
7/15/2023 113 4 4 100%
114 3 3 100%
115 3 2 67% Noza
116 4 4 100%
117 2 2 100%
118 3 3 100%
119 2 2 100%
7/17/2023 120 3 3 100%
121 5 5 100%
122 4 4 100%
123 3 3 100%
124 3 3 100%
125 4 4 100%
126 2 2 100%
7/18/2023 127 4 4 100%
128 4 4 100%
129 5 5 100%
130 2 2 100%
131 6 6 100%
132 3 3 100%
133 1 1 100%
134 4 3 75% Scopma plus
135 4 4 100%
136 1 1 100%
137 3 3 100%
7/20/2023 138 4 4 100% Noza
139 5 5 100%
140 2 2 100%
141 4 4 100%
142 3 3 100%
143 4 4 100%
144 3 3 100%
145 2 2 100%
146 3 3 100%
7/21/2023 147 3 3 100%
148 2 2 100%
149 3 3 100%
150 2 2 100%
151 4 4 100%
7/22/2023 152 4 3 75% Noza
153 3 3 100%
154 2 2 100%
155 4 4 100%
156 3 3 100%
157 5 5 100%
158 2 2 100%
159 3 3 100%
160 5 4 80% Noza
7/24/2023 161 3 3 100%
162 3 3 100%
163 4 4 100%
164 3 3 100%
165 5 5 100%
166 3 3 100%
167 5 5 100%
168 4 4 100%
169 3 3 100%
170 2 2 100%
 ITEM OBAT DALAM RESEP NAMA OBAT
NO
TANGGAL
RESEP TOTAL ITEM OBAT JUMLAH ITEM % OBAT GENERIK =
PER LEMBAR RESEP OBAT GENERIK 3/2 x 100 NON GENERIK

1 2 3 4 5
171 3 1 33% Scopma plus
7/25/2023 172 4 4 100%
173 5 5 100%
174 4 4 100%
175 2 2 100%
176 2 2 100% Hyosine
177 3 3 100%
JUMLAH 564 551 97.70%
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

TAHUN 2023

Nama Puskesmas SIMPANG EMPAT

Kabupaten/Kota : TANAH BUMBU
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
BULAN : JULI
Rerata Item Obat/lembar Resep
% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada ISPA dan Batuk-
Atas dan Batuk-pilek
Diare Non-Spesifik pilek (common cold) Diare Non-Spesifik Rata-rata
(common cold) (Zb) (Z1)
(Y1) (Za)
(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
20.83 3.29 3.50 71.43 37.46

Mengetahui, Petugas,
Kepala Puskesmas simpang empat

Siti Aisyah,SKM, M.Kes Eka Rahmiyati,A.md. Far

NIP.198109172009042003 NIP.198010052011012010

: berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
: bulan periode waktu pengambilan data
: tahun pengambilan data
: diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common
Keterangan : Keterangan : cold)
: diisi (Form-1) % Penggunaan
dari hasil perhitungan rerata item obat Antibiotik
per lembar pada Diare
resep Non-Spesifik
pada (Form-1)
ISPA Atas dan Batuk-pilek
*) *) (common cold) (Form-1)
Bulan Bulan : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1) `
Tahun Tahun : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Kolom 1 (X1) Kolom 1 (X1)
Kolom 2 (Y1) Kolom 2 (Y1) Rumus perhitungan:
Rumus perhitungan:
Kolom 3 Kolom 3 𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
Kolom 4 Kolom 4 (4) )/2
Kolom 5 (Z1) Kolom 5 (Z1)
 FORMULIR
PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

Puskesmas :Simpang Empat

Kabupaten :Tanah Bumbu
BULAN : JUNI

R/ Obat
No Status Pasien Jumlah Lembar Resep Keterangan
Total R/ Total R/ Obat Generik% R/ Generik Thd Total R/
1 2 3 4 5 6=5/4 7

1 BPJS 0 564 551 97.70%

2 UMUM 0 246 241 98%

Simpang Empat, Juli 2023

Yang Melapor,
Pengelola Obat Puskesmas Simpang Empat
Mengetahui, Kecamatan Simpang Empat
Kepala Puskesmas Simpang Empat Yang Menerima,
Kecamatan Simpang Empat

Siti Aisyah, SKM, M.Kes Eka rahmiyati,A. Md. Far

NIP.198109172009042003 NIP.198010052011012010