Lampiran 01.

Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA non Pneumonia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Ustutun Bulan : JANUARI

Kabupaten : Maluku Barat Daya Tahun : 2021
Provinsi : Maluku

Lama Sesuai
Antibiotik
Tanggal No. Nama Umur Jumlah Item Obat Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ambroxol 3X1 4 hari
4/1/2021 1 Atalia E. 40 Thn 3 Tidak Vit. B. Complex 2X1 5 hari
CTM 1X1 10 hari
Ambroxol 3x1 4 hari
Vit. B. Complex 1x1 10 hari
16/01/2021 2 Iskandaria T. 37 Thn 4 Tidak
CTM 1x1 10 hari
Paracetamol 3x1 4 hari
GG 3x1 4 hari
18/01/2021 3 Fransina P. 33 Thn 3 Tidak CTM 3x1 4 hari
Vit. B. Complex 1x1 5 hari
Ambroxol 3x1 4 hari
19/01/2021 4 Ester M. 80 Thn 3 Tidak CTM 3x1 4 hari
Vit. B. Complex 1x1 10 hari
Ambroxol Sirup 3X2Cth 3-5 hari
25/01/2021 5 Abdurasid L. 10 Thn 3 Tidak Dexamethasone 3x1/2 2 hari
Vit. B. Complex 1x1 5 hari

Total Item Obat A = 16 B=0

N= 5 Rerata Item Obat /

A/N = 3,2
Lembar Resep
B/N x 100% =
Persentase AB
0%

Petugas Farmasi, Kepala Puskesmas

Mona G Rainuny, Amd.Keb Alfreth Salouw, Amd. Kep

NIP: 198510162008041001
Lampiran 02.
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Puskesmas Ustutun Bulan : JANUARI

Kabupaten : Maluku Barat Daya Tahun : 2021
Provinsi : Maluku

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tanggal No. Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Oralit Jika Perlu 3 hari
8/1/2021 1 Aprilia 9 Bln 3 Tidak Zink 1x1 10 hari
Vit. B. Compleks 1x1 5 hari
Oralit Jika Perlu 2 hari
14/01/2021 2 Nikodemus M. 42 Thn 2 Tidak
Zink 1X1 10 hari
Zink 1x1 10 hari
Oralit Jika Perlu 3 hari
26/01/2021 3 Kesya 1 Thn 4 Tidak
Vit. B. Compleks 1x1 9 hari
Paracetamol Sirup 3x1 Cth 3-5 hari

Total Item Obat A=9 B=0

N= 3
Rerata Item Obat / Lembar Resep A/N = 3

Persentase AB B/N x 100% = 0%

Petugas Farmasi, Kepala Puskesmas

Mona G Rainuny,Amd.Keb Alfreth Salouw, Amd. Kep

NIP: 198510162008041001
Lampiran 03.
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Puskesmas Ustutun Bulan : JANUARI

Kabupaten : Maluku Barat Daya Tahun : 2021
Provinsi : Maluku

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tanggal No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asam Mefenamat 3X1 4 hari
6/1/2021 1 Vebriana S. 37 Thn 3 Tidak Vit. B. Complex 1X1 10 hari
CTM 1X1 10 hari
12/1/2021 2 Susana M. 45 Thn 1 Tidak Asam Mefenamat 3X1 4 hari
Asam Mefenamat 3X1 4 hari
18/01/2021 3 Silas M. 71 Thn 2 Tidak
Vit. B. Complex 1X1 10 hari
19/01/2021 4 Ricky Ly. 25 Thn 1 Tidak Metamizole 3x1 4 hari
Metamizole 3x1 2 hari
20/01/2021 5 Albianus M. 30 Thn 2 Tidak
Vit. B. Complex 1x1 6 hari

Total Item Obat A=6 B=0

N= 5 Rerata Item Obat / Lembar

A/N = 1,2
Resep
B/N x 100% =
Persentase AB
0%

Petugas Farmasi, Kepala Puskesmas

Mona G Rainuny, Amd.Keb Alfreth Salouw, Amd. Kep

NIP: 198510162008041001
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS USTUTUN

Nama Puskesmas : Puskesmas Ustutun Bulan : JANUARI

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan Tahun : 2021
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 :-
Farmasi :1
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : Maluku Barat Daya
Provinsi : Maluku
%
Penggunaan Rerata Item / Lembar Resep (d)
% Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik
Antibiotik pada Injeksi pada
pada ISPA Capaian Kinerja
No Diare Non-Spesifik Myalgia
Non- POR (%)
Pneumonia ISPA Diare Myalgia Rata - rata
a
(a) (b) (c)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 0.00% 0% 0.00% 3,2 3 1,2 6,6 15.00%

Petugas Farmasi, Kepala Puskesmas

Mona G Rainuny, Amd.Keb Alfreth Salouw, Amd. Kep

NIP: 198510162008041001