LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Tanah Jawa Bulan : Mei

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun: 2021
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 :1
Farmasi :-
Jumlah Dokter :3
Kabupaten/Kota : Simalungun
Provinsi : Sumatera Utara

Capaian Kinerja
% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep POR (%)
NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Injeksi pada
Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Myalgia

ISPA Diare Myalgia Rata-rata % Rata-rata

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
50% 0% 0% 4.50 0.00 3.25 3.14 79% 83%
0.625 1.08695652173913 1.010101010101 0.612244898

Petugas, Kepala Puskesmas

Dwi Evryany, S.Farm., Apt dr.Widya Stuty Saragih

NIP. 19880404 201903 2 009 NIP. 19801122 201101 2 010
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUM
Puskesmas : Tanah Jawa Bulan: Maret
Kabupaten : Simalungun Tahun: 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Antibiotik
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat
Item Obat
Tidak (0)

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

6/5/21 1 romson 4 0

25/5/21 2 gomal 5 1
EPAN ISPA NON PNEUMONIA

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

-8 -9 -10
 Total Item Obat 9 1
Rerata Item Obat/
4.50
Lembar Resep
N= 2 Persentase AB 50%

Petugas,

Dwi Evryany, S.Farm., Apt

NIP. 19880404 201903 2 009
Kepala Puskesmas

dr.Widya Stuty Saragih

NIP. 19801122 201101 2 010
 Catatan:
Jika tidak ada kasus maka N diisi nilai nol (0) secara manual
Kolom Rerata item obat diisi nilai nol (0) secara manual
kolom Persentase Injeksi diisi nilai nol (0) secara manual
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Tanah Jawa Bulan: Maret
Kabupaten : Simalungun Tahun: 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Antibiotik
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat Dosis Obat
Item Obat
Tidak (0)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8

Total Item Obat 0 0

Rerata Item Obat/
0.00
Lembar Resep
N= 1 Persentase AB 0%

Petugas,

Dwi Evryany, S.Farm., Apt

NIP. 19880404 201903 2 009

Catatan:
Jika tidak ada kasus maka N diisi nilai nol (0) secara manual
Kolom Rerata item obat diisi nilai nol (0) secara manual
kolom Persentase Injeksi diisi nilai nol (0) secara manual
RE NON SPESIFIK

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
-9 -10

Kepala Puskesmas

dr.Widya Stuty Saragih

NIP. 19801122 201101 2 010
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Tanah Jawa Bulan: Maret
Kabupaten : Simalungun Tahun: 2021
Provinsi : Sumatera Utara

Injeksi
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat
Item Obat
Tidak (0)

4/19/2021 rauli 4 0

hotmaulin
4/20/2021 5 0
a

4/21/2021 sondang 4 0

Total Item Obat 13 0

Rerata Item Obat/

3.25
Lembar Resep

N= 4 Persentase Injeksi 0%

Petugas,
 Dwi Evryany, S.Farm., Apt
NIP. 19880404 201903 2 009

Catatan:
Jika tidak ada kasus maka N diisi nilai nol (0) secara manual
Kolom Rerata item obat diisi nilai nol (0) secara manual
kolom Persentase Injeksi diisi nilai nol (0) secara manual
PERESEPAN MYALGIA

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

Kepala Puskesmas
dr.Widya Stuty Saragih
NIP. 19801122 201101 2 010