FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR ISPA NON PNEUMONIA (J00)

Puskesmas : Gilireng Bulan :

Kabupaten : Wajo Tahun :
Provinsi : Sulawesi Selatan

Lama Sesuai
Tanggal No Nama Umur (thn) jml item Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
4 1
 Lama Sesuai
Tanggal No Nama Umur (thn) jml item Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Total Item Obat

N=
Rerata Item Obat /
Lembar resep

Persentase AB

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng, Pengelola Obat,

dr. Hj. Karmiladi, S. Ked., M. Kes Harpenas, S.S.T., M.Kes

NIP. 19761231 200502 2 002 NIP. 19740504 199403 1 005
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR DIARE NON SPESIFIK (A09)

Puskesmas : Gilireng
Kabupaten : Wajo
Provinsi : Sulawesi Selatan

Tanggal No Nama Umur (thn) jml item Antibiotik Nama Obat

Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
 Total Item Obat
N=
Rerata Item Obat /
Lembar resep
Persentase AB

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng,

dr. Hj. Karmiladi, S. Ked., M. Kes

NIP. 19761231 200502 2 002
FIK (A09)

Bulan :
Tahun :

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) ya/Tidak
(8) (9) (10)
Pengelola Obat,

Harpenas, S.S.T., M.Kes

NIP. 19740504 199403 1 005
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR MYALGIA (M79.1)

Puskesmas : Gilireng
Kabupaten : Wajo
Provinsi : Sulawesi Selatan

Tanggal No Nama Umur (thn) jml item Antibiotik Nama Obat

Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
 Total Item Obat
N=
Rerata Item Obat /
Lembar resep
Persentase AB

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng,

dr. Hj. Karmiladi, S. Ked., M. Kes

NIP. 19761231 200502 2 002
79.1)

Bulan :
Tahun :

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) ya/Tidak
(8) (9) (10)
Pengelola Obat,

Harpenas, S.S.T., M.Kes

NIP. 19740504 199403 1 005