ID

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, Tim Peneliti dari Center for Health Technology Assessment (CHTA) Universitas Padjadjaran yang diketuai oleh
Panji Fortuna Hadisoemarto, dr., MPH dari CHTA Universitas Padjadjaran akan melakukan penelitian dengan judul
Kajian Health Techonology Assesment Prosedur Akupuntur Pada Low Back Pain. Penelitian ini disponsori oleh BPJS
Kesehatan.

Saya akan memberikan informasi kepada (Bapak/Ibu/Saudara) mengenai penelitian ini dan mengundang
(Bapak/Ibu/Saudara) untuk menjadi bagian dari penelitian ini.

Bapak/Ibu/Saudara dapat berpartisipasi dalam penelitian ini dengan cara menandatangani formulir ini. Jika
Bapak/Ibu/Saudara setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara kapan saja dapat secara
bebas mundur dari penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara menolak untuk berpartisipasi atau mundur dari penelitian
ini, keputusan tersebut tidak akan mempengaruhi hubungan Bapak/Ibu/Saudara dengan saya dan tidak akan
berdampak pada pelayanan yang berlaku di rumah sakit ini.

Jika Bapak/Ibu/Saudara tidak mengerti tiap pernyataan dalam formulir ini, Bapak/Ibu/Saudara dapat menanyakannya
kepada saya.

1. Tujuan penelitian
Mengetahui nilai akupunktur untuk nyeri punggung bawah atau sakit pinggang kronis (>3 bulan) untuk biaya yang
harus dikeluarkan, dibandingkan dengan terapi standar berupa obat-obatan dan fisioterapi.

2. Partisipasi dalam penelitian

Apabila Bapak/Ibu/Saudara memutuskan untuk ikut dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara akan diminta
kesediaannya untuk mengikuti satu sesi wawancara yang berlangsung paling lama 60 menit. Bapak/Ibu/Saudara
dapat memutuskan untuk menghentikan partisipasi kapanpun dalam proses wawancara tanpa kehilangan apapun
yang menjadi hak Bapak/Ibu/Saudara.

3. Alasan memilih Bapak/Ibu/Saudara

Bapak/Ibu/Saudara terpilih menjadi responden karena Bapak/Ibu/Saudara adalah seseorang yang mengalami nyeri
punggung bawah dan sakit pinggang kronis dan berobat di poliklinik saraf atau rehabilitasi medik atau akupunktur di
Rumah Sakit ini.

4. Prosedur penelitian
4a. Informasi Obat atau Prosedur Intervensi
Bila Bapak/Ibu/Saudara memutuskan untuk ikut dalam penelitian ini, kami akan meminta Bapak/Ibu/Saudara untuk
mengisi lembar persetujuan sebagai responden. Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara akan diwawancarai dan diminta
untuk menjawab pertanyaan tentang riwayat penyakit dan pengobatan yang telah dan sedang dijalani serta biaya
pengobatan yang dikeluarkan. Di samping itu, Bapak/Ibu/Saudara juga akan diminta untuk mengisi sebuah kuesioner
singkat tentang status kesehatan saat ini dan beberapa waktu yang lampau. Penelitian ini tidak melibatkan pemberian
obat ataupun intervensi khusus kepada Bapak/Ibu/Saudara.
 ID

4b. Prosedur atau pengobatan alternatif yang tersedia saat ini

Bapak/Ibu/Saudara dapat memutuskan untuk tidak mengikuti penelitian ini.

5. Risiko, efek samping dan tatalaksananya

Penelitian ini tidak mempunyai risiko medis, kecuali sedikit ketidaknyamanan karena waktu Bapak/Ibu/Saudara akan
terambil untuk proses wawancara paling lama 60 menit.

6. Manfaat
Penelitian ini tidak memberikan manfaat langsung bagi Bapak/Ibu/Saudara. Hasil dari penelitian ini dapat menjadi
pertimbangan bagi BPJS Kesehatan untuk membiayai terapi akupunktur untuk nyeri punggung bawah atau sakit
pinggang kronis.

7. Kompensasi
Bapak/Ibu/Saudara akan diberikan kompensasi untuk waktu yang Bapak/Ibu/Saudara luangkan dalam bentuk pulsa
atau uang elektronik.

8. Pembiayaan
Penelitian ini sepenuhnya dibiayai oleh BPJS Kesehatan.

9. Kerahasiaan
Informasi yang akan Bapak/Ibu/Saudara berikan bersifat rahasia sesuai kaidah etik. Seluruh data hanya akan
diketahui oleh tim peneliti. Untuk menjaga kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara, informasi yang sudah terkumpul hanya
akan bisa diakses oleh peneliti saja. Nama Bapak/Ibu/Saudara tidak akan muncul pada segala macam bentuk
publikasi dan tidak akan diberikan kepada siapapun.

10. Kewajiban subjek penelitian

Tidak ada kewajiban khusus bagi Bapak/Ibu/Saudara.

11. Hak untuk menolak dan mengundurkan diri

Bila Bapak/Ibu/Saudara telah memutuskan untuk ikut serta, Bapak/Ibu/Saudara juga dapat mengundurkan diri kapan
saja tanpa menyebabkan konsekuensi apapun.

12. Informasi Tambahan

Jika Bapak/Ibu/Saudara membutuhkan informasi yang lebih dalam tentang hal ini, Bapak/Ibu/Saudara dapat
menghubungi:
Panji Fortuna Hadisoemarto, dr.
panji.fortuna@unpad.ac.id
Center for Health Technology Assessment (CHTA), Universitas Padjadjaran
Jl. Dipati Ukur No.46 lt 2, Lebakgede, Kecamatan Coblong, Kota Bandung, Jawa Barat 40132
 ID

LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab oleh [tim
peneliti/ dokter]. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat menanyakan kepada [nama peneliti/
dokter]

Sertifikat Persetujuan (Consent)

Saya telah membaca semua penjelasan tentang
penelitian ini. Saya telah diberikan kesempatan
untuk bertanya dan semua pertanyaan saya telah
dijawab dengan jelas. Saya bersedia untuk
berpartisipasi pada studi penelitian ini dengan
sukarela.
Saya mengkonfirmasi bahwa peserta telah
diberikan kesempatan untuk bertanya
mengenai penelitian ini, dan semua
pertanyaan telah dijawab dengan benar. Saya
mengkonfirmasi bahwa persetujuan telah
diberikan dengan sukarela.

Nama subjek/wali Nama peneliti/peminta persetujuan

Tanda tangan peserta studi

Tanggal Tanda tangan peneliti/peminta persetujuan
hari/bulan/tahun
Tanggal
hari/bulan/tahun

Informasi Peneliti:
Peneliti Utama: Panji Fortuna Hadisoemarto, dr., MPH
Center for Health Technology Assessment (CHTA), Universitas Padjadjaran
Jl. Dipati Ukur No.46 lt 2, Lebakgede, Kecamatan Coblong, Kota Bandung, Jawa Barat 40132
085720200265 dan panji.fortuna@unpad.ac.id

KEPK FKUI-RSCM: Jalan Salemba 6, Jakarta Pusat, 10430

No. Telp: 021 3157008
Email: ec_fkui@yahoo.com
 ID

Apabila subjek tuna aksara:

Seorang saksi yang tidak tuna aksara harus menandatanganinya (apabila memungkinkan, orang ini harus dipilih oleh
subjek/partisipan penelitian, bukan orangtuanya, dan tidak boleh memiliki hubungan dengan tim peneliti).
Subjek/partisipan penelitian yang tuna aksara juga harus menyertakan cap sidik jarinya.

Saya telah menyaksikan pembacaan dari lembar persetujuan (consent) kepada subjek/partisipan penelitian
dengan akurat, dan telah diberikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya mengkonfirmasi bahwa
subjek/partisipan telah memberikan persetujuannya dengan bebas.

Nama saksi DAN Sidik jari subjek penelitian

Tanda tangan saksi
Tanggal
tanggal/bulan/tahun
 ID

Kuesioner Studi HTA Akupunktur Medis untuk

CLBP Bagian 1. Kuesioner Kesehatan

Enumerator
Tanggal pengambilan data
Rumah Sakit
Poliklinik

A. Riwayat Penyakit dan Pengobatan

Bagian 1. Data Umum

No. Pertanyaan Jawaban
1 Nama
2 Nomor BPJS
3 Nomor Rekam Medis
4 Provinsi tempat tinggal
5 Kabupaten tempat tinggal
6 Tanggal lahir
7 Jenis kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
8 Kepesertaan asuransi 1. Tidak ada
(Boleh memilih lebih dari satu) 2. BPJS
3. Lainnya:
9 Berat badan (kg)
10 Tinggi badan (cm)

Bagian 2. Riwayat Penyakit

Bacakan:
Di bagian ini, saya ingin bertanya tentang nyeri pinggang yang Bapak/Ibu alami, sejak Bapak/Ibu pertama
kali merasakan keluhan nyeri pinggang tersebut.
1 Kapan mulai (lifetime) mengeluhkan nyeri pinggang (tahun)? Tahun Bulan

2 Apakah pernah (lifetime) sampai mengganggu aktivitas sehari-hari, 1. Tidak

setidaknya selama satu hari? 2. Ya
3 Apakah pernah nyeri tersebut (lifetime) menjalar ke tungkai? 1. Tidak
2. Ya
4 Jika ya, apakah sampai ke daerah di bawah lutut (lifetime)? 1. Tidak
2. Ya
5 Kapan mulai (lifetime) berobat ke faskes untuk nyeri pinggang (tahun)?
(dd/mm/yyyy)
6 Mulai berapa minggu yang lalu nyeri sekarang mulai dirasakan? Bulan
7 Apakah pernah nyeri sekarang sampai mengganggu aktivitas sehari- 1. Tidak
hari, setidaknya selama satu hari? 2. Ya
8 Apakah pernah nyeri sekarang tersebut menjalar ke tungkai? (dalam 4 1. Tidak
minggu terakhir) 2. Ya
9 Jika ya, apakah sampai ke daerah di bawah lutut? 1. Tidak
2. Ya
10 Mulai berapa minggu yang lalu berobat ke faskes untuk nyeri
sekarang? (dd/mm/yyyy)
11 Sebelum nyeri sekarang, apakah pernah tidak merasakan nyeri sama 1. Tidak pernah
sekali setidaknya satu bulan penuh? 2. Pernah
12 Kira-kira berapa bulan yang lalu periode bebas nyeri tersebut bulan
terakhir dirasakan? 999. Tidak pernah
13 Apakah ada penyakit penyerta (diagnosis dokter terkait kondisi LBP)? 1.
2.
3.
999. Tidak ada
 ID

2a. Episode berobat saat ini

Bacakan:
Selanjutnya, saya ingin bertanya tentang nyeri pinggang yang Bapak/Ibu rasakan sehingga Bapak/Ibu
berobat sekarang.
1 Poliklinik yang dikunjungi saat ini (1) 1. Neurologi
2. Rehabilitasi
Medik
3. Akupunktur
4. Lainnya:

2 Tanggal pertama kali berobat

(dd/mm/yyy)
3 Jumlah kunjungan ke poliklinik ini (termasuk kunjungan sekarang)? kali
999. Tidak tahu
4a Jumlah kunjungan maksimal yang direncanakan dokter kali
999. Tidak tahu
4b Lama terapi yang dianjurkan/disarankan dokter (minggu) minggu
999. Tidak tahu
5 Sesering apa dianjurkan terapi/kontrol?
(per bulan)
999. Tidak Tahu
6 Terapi yang diterima di kunjungan terakhir di poliklinik ini? 1. Obat
2. Fisioterapi
3. Akupunktur
7 Obat yang diresepkan di kunjungan terakhir di poliklinik ini? (Merk atau 1.
bahan aktif jika generik) (khusus usual care) 2.
3.
4.
5.
999. Tidak ada
8 Alat yang dianjurkan/diresepkan di kunjungan terakhir di poliklinik ini? 1.
(terapi di rumah) 2.
3.
4.
5.
999. Tidak ada
9 Tindakan yang dilakukan tenaga medis di kunjungan terakhir di 1.
poliklinik ini? 2.
3.
4.
5.
999. Tidak ada
10 Tenaga medis yang memberikan terapi akupunktur 1. Dokter Spesialis
(khusus poli akupunktur) 2. Dokter Umum
3. Lainnya:
999. Tidak
ada
11 Poliklinik Lain
12 Poliklinik lain yang dikunjungi (2) 1. Neurologi
2. Rehabilitasi
Medik
3. Akupunktur
4. Orthopedi
5. Umum
999. Tidak
ada
13 Apakah terapi masih berlangsung saat ini? 1. Tidak
2. Masih
999. Tidak terapi
14 Total jumlah kunjungan (atau termasuk kunjungan saat ini jika kali
kunjungan masih dilakukan)
999. Tidak tahu
15 Tanggal kunjungan terakhir
(dd/mm/yyy)
999. Tidak ada
 ID

16a Jumlah kunjungan maksimal yang direncanakan dokter kali

999. Tidak tahu

16b Lama terapi yang dianjurkan/disarankan dokter minggu

999. Tidak tahu

17c Sesering apa dianjurkan terapi/kontrol per bulan

999. Tidak Tahu

18 Terapi yang diterima 1. Obat
2. Fisioterapi
3. Akupunktu
r 999. Tidak terapi
19 Obat yang diresepkan di kunjungan terakhir di poliklinik ini? (Merk atau 1.
bahan aktif jika generik) (khusus usual care) 2.
3.
4.
5.
999. Tidak ada
20 Alat yang dianjurkan/diresepkan di kunjungan terakhir di poliklinik ini? 1.
(terapi di rumah) 2.
3.
4.
5.
999. Tidak ada
21 Tindakan yang dilakukan tenaga medis di kunjungan terakhir di 1.
poliklinik ini? 2.
3.
4.
5.
999. Tidak ada
22 Tenaga medis yang memberikan terapi akupunktur (khusus poli 1. Dokter Spesialis
akupunktur) 2. Dokter Umum
3. Lainnya
999. Tidak
ada
23 Poliklinik lain (3) 1. Neurologi
2. Rehabilitasi
Medik
3. Akupunktur
4. Orthopedi
5. Umum
999. Tidak
ada
24 Apakah terapi masih berlangsung saat ini? 1. Tidak
2. Masih
999. Tidak terapi
25 Jumlah kunjungan

999. Tidak ada

26 Tanggal kunjungan terakhir
(dd/mm/yyy)
999. Tidak ada
27 Terapi yang diterima 1. Obat
2. Fisioterapi
3. Akupunktu
r 999. Tidak ada
28 Obat yang diresepkan di kunjungan terakhir di poliklinik ini? (Merk atau 1.
bahan aktif jika generik) (khusus usual care) 2.
3.
4.
5.
999. Tidak ada
 ID

29 Alat yang dianjurkan/diresepkan di kunjungan terakhir di poliklinik ini? 1.

(terapi di rumah) 2.
3.
4.
5.
999. Tidak ada
30 Tindakan yang dilakukan tenaga medis di kunjungan terakhir di 1.
poliklinik ini? 2.
3.
4.
5.
999. Tidak ada
31 Tenaga medis yang memberikan terapi akupunktur (khusus poli 1. Dokter Spesialis
akupunktur) 2. Dokter Umum
3. Lainnya
999. Tidak
ada
Pemeriksaan Penunjang
32 Pemeriksaan penunjang (imaging) yang sudah dilakukan Tanggal
1. Rontgen
2. CT Scan
3. MRI
4. lainnya:

999. Tidak (dd/mm/yyy)

ada
2b. Pengobatan di luar faskes untuk alasan nyeri pinggang (Episode nyeri saat ini)
1 Apakah mengonsumsi obat tradisional/jamu/herbal 1. Tidak
2. Ya
Nama:
2 Apakah menggunakan terapi pijat tradisional 1. Tidak
2. Ya
Nama
:
2c. Hari Kerja hilang (Episode nyeri saat ini)
1 Apakah bekerja saat ini? 1. Tidak
2. Ya
2 Jumlah hari kerja yang hilang hari

999. Tidak ada

2d. Riwayat operasi
1 Apakah pernah menjalani operasi akibat nyeri pinggang 1. Tidak
2. Ya:

2 Jika pernah, tahun berapa?

(dd/mm/yyyy)
999. Tidak ada
3. Data Rujukan (khusus pasien di poliklinik Saraf dan Rehabilitasi Medik)

1 Apakah mendapatkan rujukan/rekomendasi dari dokter untuk 1. Tidak

melakukan terapi di klinik akupunktur? 2. Ya

2 Jika iya, apakah akan datang terapi ke poliklinik Akupunktur karena 1. Tidak
dirujuk/direkomendasikan oleh dokter? alasan:

2. Ya
999. Tidak pernah
 ID

Pengukuran Nyeri

Di bawah ini adalah skala yang menunjukkan berat/ringannya rasa nyeri.

Angka nol (0) menunjukkan "tidak ada nyeri", sedangkan angka sepuluh (10) menunjukkan "nyeri paling buruk
yang dapat dibayangkan"

Mohon berikan penilaian beratnya rasa nyeri yang Bapak/Ibu rasakan di waktu-waktu di bawah ini, dengan
menuliskan satu angka antara nol (0) dan sepuluh (10) berdasarkan skala di atas.

No. Pertanyaan Jawaban

1 Nyeri yang dirasakan sekarang ada di angka berapa?
Nyeri yang dirasakan waktu mulai berobat (periode sakit saat ini)
2
ada di angka berapa?
3 Derajat nyeri paling ringan yang pernah dirasakan sejak pertama
kali nyeri pinggang ada di angka berapa?
 ID

Pengukuran Status Fungsional

Kuesioner ini dirancang untuk memberikan informasi mengenai bagaimana nyeri punggung atau tungkai
mempengaruhi kemampuan Bapak/Ibu untuk mengelola kehidupan sehari-hari. Mohon menjawab setiap bagian.
Jawablah dengan mencentang (✔) SATU kotak di setiap bagian untuk pernyataan yang paling sesuai untuk
Bapak/Ibu hari ini.

Bagian 1 - Intensitas nyeri

◻ Saya tidak merasa nyeri saat ini
◻ Nyeri terasa sangat ringan saat ini
◻ Nyeri terasa sedang saat ini
◻ Nyeri terasa cukup parah saat ini
◻ Nyeri terasa sangat parah saat ini
◻ Nyeri saat ini adalah nyeri paling buruk yang dapat dibayangkan

Bagian 2 - Asuhan pribadi (mandi, berpakaian, dsb)

◻ Saya dapat mengasuh diri sendiri secara normal tanpa menyebabkan nyeri tambahan
◻ Saya dapat mengasuh diri sendiri secara normal tetapi terasa sangat nyeri
◻ Terasa nyeri untuk mengasuh diri sendiri dan saya melakukannya dengan perlahan dan berhati-hati
◻ Saya membutuhkan beberapa bantuan tetapi dapat melakukan sendiri sebagian besar asuhan pribadi
◻ Saya membutuhkan bantuan setiap hari dalam sebagian besar aspek asuhan pribadi
◻ Saya tidak bisa berpakaian, kesulitan mandi, dan harus tinggal di tempat tidur

Bagian 3 - Mengangkat
◻ Saya dapat mengangkat beban berat tanpa menimbulkan nyeri tambahan
◻ Saya dapat mengangkat beban berat tetapi menimbulkan nyeri tambahan
◻ Nyeri menghalangi saya dari mengangkat beban berat dari lantai tetapi saya sanggup melakukannya jika beban
diletakkan di tempat yang nyaman dijangkau misalnya di atas meja
◻ Nyeri menghalangi saya dari mengangkat beban berat tetapi saya bisa mengangkat beban ringan hingga
sedang bila diletakkan di tempat yang nyaman dijangkau
◻ Saya hanya bisa mengangkat beban yang sangat ringan
◻ Saya tidak dapat mengangkat atau membawa beban sama sekali

Bagian 4 - Berjalan
◻ Nyeri tidak menghalangi saya untuk berjalan dalam jarak berapa pun
◻ Nyeri menghalangi saya untuk berjalan lebih dari 1,5 km
◻ Nyeri menghalangi saya untuk berjalan lebih dari 500 meter
◻ Nyeri menghalangi saya untuk berjalan lebih dari 100 meter
◻ Saya hanya bisa berjalan menggunakan tongkat atau kruk
◻ Saya berada di tempat tidur pada sebagian besar waktu dan harus merangkak ke kamar kecil

Bagian 5 - Duduk
◻ Saya dapat duduk di kursi apa pun selama yang saya suka
◻ Saya dapat duduk di kursi kegemaran saya selama yang saya suka
◻ Nyeri menghalangi saya untuk duduk lebih dari 1 jam
◻ Nyeri menghalangi saya untuk duduk lebih dari ½ jam
◻ Nyeri menghalangi saya untuk duduk lebih dari 10 menit
◻ Nyeri menghalangi saya untuk duduk sama sekali
 ID

Bagian 6 - Berdiri
◻ Saya dapat berdiri selama yang saya mau tanpa nyeri tambahan
◻ Saya dapat berdiri selama yang saya mau tetapi memberikan saya nyeri tambahan
◻ Nyeri menghalangi saya untuk berdiri lebih dari 1 jam
◻ Nyeri menghalangi saya untuk berdiri lebih dari ½ jam
◻ Nyeri menghalangi saya untuk berdiri lebih dari 10 menit
◻ Nyeri menghalangi saya untuk berdiri sama sekali

Bagian 7 - Tidur
◻ Tidur saya tidak pernah terganggu oleh nyeri
◻ Tidur saya sesekali terganggu oleh nyeri
◻ Karena nyeri saya tidur kurang dari 6 jam
◻ Karena nyeri saya tidur kurang dari 4 jam
◻ Karena nyeri saya tidur kurang dari 2 jam
◻ Nyeri menghalangi saya untuk tidur sama sekali

Bagian 8 - Kehidupan seksual (jika berlaku)

◻ Kehidupan seksual saya normal dan tidak menimbulkan nyeri tambahan
◻ Kehidupan seksual saya normal tetapi menimbulkan sedikit nyeri tambahan
◻ Kehidupan seksual saya normal tetapi sangat nyeri
◻ Kehidupan seksual saya sangat terbatas karena nyeri
◻ Kehidupan seksual saya hampir tidak ada karena nyeri
◻ Nyeri menghalangi kehidupan seksual saya sama sekali

Bagian 9 - Kehidupan sosial

◻ Kehidupan sosial saya normal dan tidak menimbulkan nyeri tambahan
◻ Kehidupan sosial saya normal tetapi meningkatkan derajat nyeri
◻ Nyeri tidak memiliki efek yang signifikan terhadap kehidupan sosial saya terlepas dari menghalangi saya untuk
minat yang energetik misalnya berolah raga dan sebagainya.
◻ Nyeri membatasi kehidupan sosial saya dan saya tidak sering-sering pergi keluar.
◻ Nyeri membatasi kehidupan sosial saya di kehidupan di rumah
◻ Saya tidak memiliki kehidupan sosial karena nyeri

Bagian 10 - Bepergian
◻ Saya bisa bepergian ke mana saja tanpa nyeri
◻ Saya dapat bepergian ke mana saja walaupun menimbulkan nyeri tambahan
◻ Nyeri terasa berat, tetapi saya dapat bepergian lebih dari dua jam
◻ Nyeri membatasi saya untuk bepergian kurang dari satu jam
◻ Nyeri membatasi saya pada perjalanan penting pendek kurang dari 30 menit
◻ Nyeri menghalangi saya untuk bepergian kecuali untuk berobat
 ID

Pengukuran Kualitas Hidup

Untuk setiap judul, berilah tanda centang (√) di dalam SALAH SATU kotak yang paling sesuai
dengan kesehatan Anda HARI INI.
KEMAMPUAN BERJALAN
□ Saya tidak kesulitan dalam berjalan
□ Saya sedikit kesulitan dalam berjalan
□ Saya cukup kesulitan dalam berjalan
□ Saya sangat kesulitan dalam berjalan
□ Saya tidak bisa berjalan
PERAWATAN DIRI
□ Saya tidak kesulitan untuk mandi atau berpakaian sendiri
□ Saya sedikit kesulitan untuk mandi atau berpakaian sendiri
□ Saya cukup kesulitan untuk mandi atau berpakaian sendiri
□ Saya sangat kesulitan untuk mandi atau berpakaian sendiri
□ Saya tidak bisa mandi atau berpakaian sendiri
KEGIATAN YANG BIASA DILAKUKAN (misalnya bekerja, belajar, mengerjakan pekerjaan rumah
tangga, kegiatan keluarga, atau bersantai / berekreasi)
□ Saya tidak kesulitan dalam mengerjakan kegiatan yang biasa saya lakukan
□ Saya sedikit kesulitan dalam mengerjakan kegiatan yang biasa saya lakukan
□ Saya cukup kesulitan dalam mengerjakan kegiatan yang biasa saya lakukan
□ Saya sangat kesulitan dalam mengerjakan kegiatan yang biasa saya lakukan
□ Saya tidak bisa mengerjakan kegiatan yang biasa saya lakukan
RASA NYERI / TIDAK NYAMAN
□ Saya tidak merasa nyeri / tidak nyaman
□ Saya merasa sedikit nyeri / tidak nyaman
□ Saya merasa cukup nyeri / tidak nyaman
□ Saya merasa sangat nyeri / tidak nyaman
□ Saya merasa amat sangat nyeri / tidak nyaman
RASA CEMAS / DEPRESI (SEDIH)
□ Saya tidak merasa cemas / depresi (sedih)
□ Saya merasa sedikit cemas / depresi (sedih)
□ Saya merasa cukup cemas / depresi (sedih)
□ Saya merasa sangat cemas / depresi (sedih)
□ Saya merasa amat sangat cemas / depresi (sedih)
 ID

● Kami ingin mengetahui seberapa baik atau buruk

kesehatan Anda hari ini.

● Skala ini memiliki angka dari 0 hingga 100.

● 100 berarti kesehatan terbaik yang dapat Anda
bayangkan. 0 berarti kesehatan terburuk yang dapat Anda
bayangkan.
● Berilah tanda X pada skala tersebut untuk menunjukkan
kesehatan Anda hari ini.
● Sekarang silakan tuliskan angka yang Anda tandai pada
skala, di dalam kotak di bawah ini.

KESEHATAN ANDA HARI INI=