Nomor responden :

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Kepada :
Yth.Bapak/Ibu/Saudara/i
Di Tempat

Dengan hormat,

Perkenalkan Saya Sri Widodo (NPM :1201031 P) adalah mahasiswa STIKES

Aisyah Pringsewu Program Studi Keperawatan sedang melaksanakan penelitian
yang berjudul :
“Hubungan peran pengawas minum obat (PMO) dengan kesembuhan pasien

Tuberkulosis Paru di Puskesmas Sukajaya Kabupaten Tulang Bawang Barat

tahun 2014”

Kuesioner ini adalah alat pengumpulan data yang hasilnya akan saya gunakan
sebagai data utama dalam penelitian ilmiah saya. Saya memohon kerja sama
Bapak/Ibu/Saudara/i berkenan untuk menjawab pertanyaan kuesioner ini sesuai
dengan keadaan dan pendapat anda yang sebenar-benarnya.

Tidak ada penilaian benar atau salah dalam kuesioner ini. Jawaban anda hanya
akan dipergunakan untuk kepentingan akademis semata. Saya menjamin
kerahasiaan identitas serta informasi atau keterangan yang disampaikan sesuai
dengan etika moral akademis.

Apabila Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia ikut serta berperan dalam penelitian ini

sebagai responden, mohon tandatangani lembar persetujuan responden. Sebelum
dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
Tanggal………………2014
Tanda Tangan

Sri Widodo
 Lembar Persetujuan

Saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul seperti di

atas. Peneliti telah menjelaskan tentang cara-cara penelitian ini dan saya
mengetahui bahwa tujuan penelitian ini adalah untuk kepentingan ilmu
pengetahuan.

Saya mengerti bahwa saya tidak mempunyai risiko apapun sebagai

responden dalam penelitian ini. Saya berhak menghentikan atau tidak bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini tanpa ada sanksi. Saya juga mengetahui
bahwa sebagai responden saya tidak mendapatkan kompensasi dalam bentuk
apapun.

Saya mengerti bahwa catatan atau semua data menyangkut penelitian ini
akan dijamin kerahasiaannya. Semua berkas yang mencantumkan identitas
responden hanya akan dipergunakan untuk pengolahan data, dan bila penelitian
sudah selesai akan dimusnahkan.

Demikianlah lembar persetujuan ini saya tanda tangani untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, 2014

Peneliti, Responden,

Sri Widodo ( )
 LEMBAR KUESIONER

Petunjuk pengisian kuesioner:

Berilah tanda (X) pada alternatif jawaban yang disediakan dan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya

I. Identitas Responden

1. Usia ......................tahun

2. Jenis Kelamin ................

3. Selama minum obat Tuberkulosis, apakah ada yang mengawasi saat

anda minum obat ?..............

4. Siapa yang mengawasi saudara minum obat ?

a. Keluarga inti: Istri/suami/anak

b. Famili : kakak/adik/saudara

c. petugas kesehatan: Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian,

Juru Immunisasi, dan lain lain.

d. kader kesehatan, guru,

e. tokoh masyarakat

II. Peran PMO

Petunjuk pengisian kuesioner:

Berilah tanda (√) pada alternatif jawaban yang disediakan dan menurut
anda sesuai dengan keadaan/perasaan yang sebenarnya dirasakan
No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1 Pengawas minum obat (PMO) memberikan simpati kepada saya
sebagai pasien Tuberkulosis

2 Pengawas minum obat (PMO) merasa empati dengan apa yang

saya rasakan sebagai pasien Tuberkulosis
No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
3 PMO penting bagi proses pengobatan yang saya jalani
4 PMO bertugas mendampingi saya dalam hal pengobatan
penyakit Tuberkulosis saya
5 PMO memastikan saya minum obat setiap hari pada 2 minggu
pertama awal pengobatan
6 PMO selalu mengingatkan saya minum obat tepat waktu
7 PMO selalu membantu menyiapkan jenis obat yang akan saya
minum
8 PMO selalu mengingat macam obat yang saya minum
9 PMO selalu menanyakan perubahan yang saya rasakan setelah
minum obat
10 PMO meyakinkan saya bahwa keluhan yang saya rasakan adalah
efek samping ringan obat tuberkulosis
11 PMO Mengingatkan saya untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai
jadwal yang telah ditentukan
12 PMO Memberikan dorongan terhadap saya untuk berobat secara
teratur hingga selesai
13 PMO selalu memastikan saya minum obat
14 PMO selalu ikut serta dalam pengambilan obat
15 PMO selalu menemani saya konsultasi dengan petugas
kesehatan
16 PMO selalu memberikan motivasi disiplin minum obat
17 PMO selalu memberi saya saran untuk tetap patuh minum obat
18 PMO mengajak saya ke Puskesmas untuk memeriksakan efek
samping obat yang saya rasakan
19 PMO bertemu dengan saya secara teratur

20 PMO Menganjurkan anggota keluarga lain dalam rumah saya

untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB

=TERIMA KASIH=

LEMBAR CEKLIST
III. Kesembuhan (diisi oleh petugas)
No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1 Penderita telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap
2 pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negative pada akhir
pengobatan dan/atau sebelum akhir pengobatan
3 pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada satu
pemeriksaan follow-up