SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Amar Faiz Abdurahman

Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 9 November 2006

NISN : 0065525673

Kelas : X IPA 1

Nama ayah : Agus Gaib Wahyudi

Pekerjaan ayah :ASN

Nama ibu :Lia Sitawati

Pekerjaan ibu :ASN

Alamat orang tua : Perumahan Bukit Kemiling Permai Blok N no.43 Kel.Kemiling
Permai Kec.Kemiling Kota Bandar Lampung

Menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut :

1. Telah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari sebelum diputuskan mengikuti KBM
daring/luring dan akan membawa hasil rapid test antigen nonrekatif jika ditetapkan
mengikuti KBM tatap muka
2. Mengikuti tata tertib selama menjadi siswa MAN IC Lampung Timur dan bersedia
menerima sanksi ringan,sedang dan berat sesuai ketetuan apabila melanggar
3. Berhak mendapatkan layanan baik sesuai kemampuan madrasah
4. Berprasangka baik terhadap kebijakan apapun yang ditetapkan madrasah baik mengikuti
KBM daring maupun luring
5. Bersedia tidak dijenguk minimal selama satu semester jika ditetapkan mengikuti KBM
luring untuk mencegah penyebaran Covid-19
6. Siap diberikan sanksi skorsing jika melanggar tata tertib jika sudah mencapai poin 60
atau sanksi langsung dikembalikan ke orang tua jika mencapai poin pelanggaran 100
7. Bersedia mengikuti KBM daring di bawah pengawasan orang tua atau luring di bawah
pengawasan guru dan pembina asrama sesuai ketentuan
8. Menyampaikan informasi secara jujur jika saya atau teman sakit dan bersedia diisolasi di
kamar isolasi meskipun isolasi tidak harus karena Covid-19
9. Tidak menyalahkan madrasah/menuntut secara hukum jika terjadi musibah Covid-19
sebab Covid-19 merupakan wabah dunia dan takdir dari Allah SWT
10. Bersedia tinggal di asrama, rajin mencuci tangan, menjaga jarak, berjemur, menjaga
imunitas tubuh, memakai masker, menghindari kerumunan, dan siap diisolasi mandiri di
madrasah/dipulangkan/dirawat di fasilitas kesehatan jika saya sakit selama pendemi
Covid-19 berdasarkan pertimbangan paramedis, kepala madrasah, dan Tim Gugus Tugas
Covid-19.

Surat pernyataan ini saya tanda tangani di atas materai 10.000 dengan sadar tanpa
paksaan dari siapa pun.

Lampung Timur, 1 Juli 2021

Yang menyatakan,

Materai
10.000
Amar Faiz Abdurahman
NISN 0065525673

Saksi-Saksi
1. Agus Gaib Wahyudi (………….)

2. Lia Sitawati (………….)

Catatan :
1. Surat pernyataan bermaterai wajib dikirim ke WAG orang tua dalam bentuk PDF
baik yang mengikuti KBM daring/luring paling lambat 12 Juli 2021 dan dibawa saat
kedatangan jika ditetapkan mengikuti KBM luring
2. Saksi salah satu orang tua dapat digantikan saudara terdekat minimal berumur 19
tahun jika salah satu orang tua meninggal dunia