LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Kepada Yth
Responden
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Anas Faturrahman Putra
NIM : 70100117033

Adalah mahasiswa Universitas Negeri Alauddin Makasar yang sedang

melakukan penelitian yang berjudul “PERBANDINGAN EFEKTIVITAS

KONSELING FARMASI DARING DAN KONSELING FARMASI

LURING TERHADAP KEPATUHAN MINUM OBAT PASIEN DEPRESI

DI APOTEK TARUNA MEDIKA DAN APOTEK FITRAH” .

Sebelum meminta persetujuan individu untuk berpartisipasi dalam

penelitian, peniliti harus memberikan informasi berikut

1. Penelitian ini bertujuan untuk melihat perbandingan efektivitas

konseling farmasi during (dalam jaringan) dan konseling farmasi

luring (luar jaringan). Penelitian ini akan dilakukan selama kurang

lebih dalam waktu 4 minggu. Sebelum dilakukannya penelitian anda

akan diberikan pre test dan setelah 4 minggu diberikan post test.

2. Penyakit ganggan jiwa (depresi) merupakan penyakit dimana dimana

seorang yang mangalami depresi biasanya merendah diri, sedih,

marah, atau tidak berharga. Pasien dengan penyakit depresi salah satu

upaya untuk menyembuhkannya yaitu dengan patuh dalam meminum

 obatnya. Salah cara agar patuh diantaranya yaitu dengan melakukan

konseling farmasi. Anda diminta berpartisipasi sebagi subjek karena

merupakan pasien penyakit depresi yang sedang menjalani pengobatan

dan konseling.

Bila anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

untuk menandatangani dan menuliskan tanggal pada lembar

konfirmasi persetujuan untuk berpartisipasi sebagai responden dalam

penelitian ini.

3. Jika anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi maka hal ini tidak

akan mempengaruhi perawatan medis anda. Keikut sertaan anda pada

penelitian ini bersifat sukarela. Anda memiliki hak penuh untuk

mengundurkan diri atau menyatakan batal untuk berpartisipasi.

4. Penelitian ini akan dilakukan selama kurang lebih 4 minggu, dimana

setiap dalam dua minggu anda melakukan konseling 1 kali. Yaitu pada

minggu pertama dan minggu ketiga.

5. Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini anda dapat berperan penting

untuk membuktikan jenis konseling yang efektif untuk pasien yang

mengalami gangguan kesehatan mental (depresi). Dengan demikian

secara tidak langsung dapat meningkatkan kualitas pengobatan anda.

6. Semua data sukarelawan akan dirahasiakan

 7. Prosedur penelitian ini cukup sederhana hanya dengan mengisi

kuisioner yang jadwalnya telah ditetapkan dan tidak ada perlakuan lain

yang diberikan kepada pasien.

Atas perhatian, kerjasama dan kesedian menjadi responden saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya,

(ANAS FATURRAHMAN PUTRA)

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :
Pekerjaan :

Menyatakan bersedia menjadi responden setelah mendapat keterangan

secara terinci dan jelas dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa S1

Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri

Alauddin Makassar yang bernama ANAS FATURRAHMAN PUTRA dengan

judul “PERBANDINGAN EFEKTIVITAS KONSELING FARMASI

DARING DAN KONSELING FARMASI LURING TERHADAP

KEPATUHAN MINUM OBAT PASIEN GANGGUAN JIWA DI APOTEK

TARUNA MEDIKA DAN APOTEK FITRAH”.

Saya telah memahami dan mengerti prosedur yang akan dijalani selama

penelitian berlangsung dan penelitian ini tidak berdampak buruk terhadap saya,

maka dari itu saya bersedia menjadi responden peneliti.

Gowa,.......................2021
Responden

( )
 PERBANDINGAN EFEKTIVITAS KONSELING FARMASI DARING
DAN KONSELING FARMASI LURING TERHADAP KUALITAS
KEPATUHAN MINUM OBAT PASIEN DEPRESI DI APOTEK TARUNA
MEDIKA DAN APOTEK FITRAH

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor Responden :

2. Nama :

3. Umur :

4. Jenis Kelamin :

5. Jenis gangguan jiwa :

6. Pendidikan Terakhir :

7. Pekerjaan :

8. Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :
 B. KUISIONER (Kuisioner Kepatuhan MARS)

Isilah kolom dibawah ini dengan tanda checklist (√) sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Setiap

pertanyaan dijawab dengan satu jawaban yang menurut anda paling sesuai,

dengan penjelasan sebagai berikut :

N Skor
Pertanyaan jawaban skor
o pasien
Ya 1
1 Apakah anda pernah lupa minum obat?
Tidak 0
Apakah anda tidak peduli terhadap waktu minum Ya 1
2
obat? Tidak 0
Ketika anda merasa sehat, apakah anda menghentikan Ya 1
3
minum obat? Tidak 0
Jika anda merasa tidak nyaman ketika mnum obat, Ya 1
4
apakah anda akan menghentikannya? Tidak 0
Ya 1
5 Anda minum obat hanya ketika sakit
Tidak 0
Menurut anda adalah wajar saja jika pikiran dan tubuh Ya 1
6
anda dikontrol dengan obat Tidak 0
Ya 1
7 Saya tidak akan sakit jika saya tetap minum obat
Tidak 0
Saya merasa aneh seperti mayat hidup ketika minum Ya 1
8
obat Tidak 0
Pengobatan yang dilakukan membuat saya capek dan Ya 1
9
lesu Tidak 0