√ BARU

PERBAIKAN

PEMOHONAN PERSETUJUAN ETIK

PENELITIAN MENGGUNAKAN SUBYEK MANUSIA

Judul : ANALISIS DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs)

DARI PENGGUNAAN ANTIDEPRESAN PADA
PASIEN DEPRESI DI APOTEK KARUNA MEDIKA
DAN APOTEK FITRAH
Peneliti Utama : Anas faturrahman putra
HP : 0895806739368
Program Pendidikan/Instansi: Farmasi/ Universitas Islam Negeri Alauddin
Makassar

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN dan ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2021

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Sekretariat: Gedung Dosen Lantai 4 Ruang 4D Samping Rektorat UIN
Kampus I : JL. Sultan Alauddin No 63. Telp (0411) 864924 Fax. (0411) 864923 Makassar
Kampus II : Jl. H.M. Yasin Limpo No. 36 Telp. (0411) 841879 Fax (0411) 8221400 Samata, Gowa
Website: KEPKFKIKUINAM.wordpress.com, email: kepkfkikuinam@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNTUK SURVEI, EPIDEMIOLOGI ATAU SOSIAL BUDAYA

No. Registrasi Protokol :

U I N

1 Peneliti utama: (gelar, nama, Mahasiswa, Alif Setiawan Amran, Universitas Islam Negeri Alauddin
instansi) Makassar
2 Judul Penelitian Analisis Penggunaan Obat Analgesik Dalam Swamedikasi Pada Masyarakat
Penderita Osteoarthritis di Kelurahan Pancaitana Kecamatan Salomekko
Kabupaten Bone

3 Jenis Penelitian:
√ bukan kerjasama

kerjasama nasional

kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut)

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari

LIPI)

4. Tipe Proposal
√ Baru

Lanjutan

Perubahan

Perbaikan

Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No. SP3

sebelumnya :

5. Sumber Dana Dana Pribadi

6. Total dana penelitian Rp 2.000.000
7 Tempat penelitian Apotek karuna medika dan apotek fitrah
8 Waktu penelitian Mulai april 2021

9. Kelengkapan Dokumen (beri tanda V yang ada)

 . Satu rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan Untuk
Survei/Epidemiologi dan Sosial-Budaya (√ )
Satu rangkap Surat pengantar dari Jurusan
Satu rangkap Proposal Asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala
instansi dengan judul dalam bahasa Indonesia & Inggris. (√ )
Satu rangkap Ringkasan Proposal Penelitian dengan lampiran-lampirannya.
Lampiran 1.Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subjek penelitian
(Informasi untuk subyek) (√ )
Lampiran 2. Formulir Persetujuan setelah Penjelasan (IC) (√ )
Lampiran 3. Susunan tim peneliti beserta keahliannya (√ )
Lampiran 4. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian) (√ )
Lampiran5. Persetujuan pengajuan etik oleh yang Berwewenang (pembimbing) (√ )
Lampiran 6. Deskripsi Penelitian/ ringkasan proposal (max 10 halaman) (√ )
Lampiran 7. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian (√ )
Lampiran 8. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi Penelitian
(untuk penelitian kerjasama) (√ )
Lampiran 9. Ethical Clearance dari Instansi lain (bila ada)
Lampiran 10. Formulir: Kuisioner, permintaan pemeriksaan laboratorium/radiologi, hasil
pemeriksaan laboratorium/radiologi (√ )
Lampiran 11. Case Report Form (bila diperlukan)
Lampiran 12. Adverse event Report Form (bila diperlukan)
Lampiran 13. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)
Lampiran 14.Rincian anggaran dan sumber dana
Lampiran 15. Lain-lain, yang dianggap perlu.

10. Deskripsi penelitian

Eksploratif /Deskriptif
a. Jenis dan desain Penelitian √
Kuantitatif/ Deduktif
√
Cross Sectional Case Control √ Cohort
Eksperiment Komunitas Eksperiment masyarakat
Kualitatif/ Etnografis participatory
b. Macam sampel
individu √ masyarakat institusi
c. Jumlah sampel 1). Berdasarkan ya tidak
besarnya √
masalah
2). Berdasarkan jumlah
kebutuhan minimal √ ya tidak
dalam kegiatan :
- participant
observation
- indepth interview
3). Berdasarkan jumlah
populasi √ ya tidak
(representative ness
of the samples)
d. Cara Penarikan sampel: 1). Probability :
acak sederhana

acak bertingkat

PPS
 Klaster

2). Non Probability purposive samples

√

quota Samples

chunk Samples

Volunteer samples

Primer Sekunder
e. Jenis data √
f. Cara pengumpulan data
√ .wawancara

pemeriksaan fisik

pemeriksaan laboratorium /dan radiologis

penulusuran dokumen

g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek:

1 (menit/ jam/ hari/minggu/bulan/tahun*)
* coret yang tidak perlu
11. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. kerahasiaan data ya tidak
√
b. risiko penelitian
b.1. mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan ya tidak
√
rutin
b.2. menimbulkan efek samping terhadap ya tidak
√
subjek
b.3. bertentangan dengan norma, adat istiadat ya tidak
√
setempat
b.4. timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi ya tidak
√
dari subjek
c. Perangsangan untuk ikut serta
c.1. bertambahnya pengetahuan baru ya tidak
√
c.2. mendapatkan pelayanan kesehatan √ ya tidak

d. Diberi Bila ya, diberikan dalam bentuk:

kompensasi Ya Tidak √
√
barang uang tunai Asuransi

e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)

e.1. hubungan antara peneliti dan subyek ada tidak
√
e.2. bila ada sebutkan jenis Dokter Guru-murid
pasien
hubungannya: Majikan - Lain-lain
pegawai
12. *PSP/informed consent :
a. PSP yang digunakan untuk Individu masyarakat
√
b. Bila penelitian menggunakan individu/ masyarakat, jelaskan bagaimana cara mengajak subjek
berpartisipasi dalam penelitian. Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau karena
sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu diminta persetujuan, jelaskan alasan yang kuat dalam
hal ini.
Penjelasan:
cara mengajak subjek berpartisipasi dalam penelitian ini yaitu dengan menmberikan penjelasan
terlebih dahulu mengenai tujuan dari penelitian ini, dan memahamkan kepada subjek bahwa
penelitian ini akan melihat bagaimana pemilihan jenis obat yang digunakan dalam perilaku
pengobatan secara mandiri.
13. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

Bila menggunakan orang sakit , jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab.

14. Jelaskan jenis intervensi yang dilakukan; (penyuluhan, mass treatment, pelatihan, dll)

15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi yang ada.
. Penjelasan:
Pencatatan selama penelitian menggunakan kuisioner yang diberikan kepada subjek

* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan

Gowa, april 2021

Peneliti Utama

(Anas faturrahman putra)

70100117033