INFORMED CONSENT

Penjelasan mengenai penelitian:

Evaluasi program Kesehata Jiwa dengan topik “Cakupan pengobatan pada Orang Dengan
Gangguan Jiwa Berat (ODGJ) Berat” mengangkat sebuah penelitian mix metode, kuantitatif dan
kualitatif dengan pendekatan studi kasus yang melibatkan data yang diperoleh dari pasien dan
keluarga pasien. Penelitian dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah, lalu dilakukan
wawancara singkat (sekitar 20-30 menit) terhadap keluarga pasien dan pasien sendiri. Data yang
diperoleh nantinya akan dilengkapi oleh peneliti dalam lembar status kunjungan rumah (home
visit) yang telah didesain oleh peneliti. Kami sangat berharap saudara/i bisa ikut berpartisipasi
dalam penelitian ini. Saudara/I tidak perlu khawatir akan pengisian kuesioner ini, peneliti akan
menjamin kerahasiaan hasil penelitian ini. Saudara/i bebas untuk berpartisipasi atau menolak
berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Saudara/i bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini,
Saudara/i dapat membubuhkan tanda tangan pada formulir persetujuan (informed consent) di
bawah ini.

Jakarta, ....................... 20....

Menyetujui, Peneliti,

Responden

(....................................) (..............................)
STATUS PASIEN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

1. A. Identitas pasien

Nama :

Jenis kelamin :

Usia :

Alamat pasien :

Suku Bangsa :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Status perkawinan :

Status dalam keluarga :

Terdiagnosis sejak :

Diagnosis Terakhir :

No. telp. yang bisa dihubungi :

Status BPJS :

Berobat/ tidak berobat, jika berobat teratur / tidak :

B. Identitas Keluarga Pasien

Nama :
Usia :

Alamat (Serumah/tidak) :

Suku Bangsa :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Hubungan dengan pasien :

Merawat pasien sejak :

No. telp. yang bisa dihubungi :

2. Riwayat penyakit pasien

a. Riwayat penyakit kejiwaan dan riwayat pengobatan

Petunjuk: Pemeriksa menanyakan riwayat penyakit kejiwaan secara garis besar dan

menanyakan riwayat pengobatan pasien hingga sekarang (terutama mengenai jenis obat

yang diminum dan kepatuhan minum obat)

b. Riwayat medis (ditanyakan secara autoanamnesis dan alloanamnesis)

Petunjuk: Jika pasien memiliki penyakit medis sesuai pernyataan pada kolom “daftar penyakit
medis, pemeriksa dapat memberi tanda ceklis pada kolom “Ya”, sedangkan jika pasien tidak
memiliki penyakit medis, pemeriksa dapat memberi tanda ceklis pada kolom “Tidak”

No. Daftar penyakit medis Ya Tidak

1 Epilepsi
2 Stroke

3 Tumor otak

4 Demensia

5 Penyakit menular seksual

6 HIV/AIDS

7 Tuberkulosis

8 Riwayat trauma kepala/leher

9 Penyakit lainnya

(Jika ”Ya”, mohon diberikan desktipsi singkat mengenai

penyakit yang ada)

...........................................................................

...........................................................................

c. Riwayat penggunaan NAPZA

Petunjuk: Jika pasien pernah menggunakan salah satu dari NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan
Zat Adiktif) sesuai pernyataan pada kolom “daftar penggunaan NAPZA”, pemeriksa dapat
memberi tanda ceklis pada kolom “Ya”, sedangkan jika pasien tidak pernah menggunakan
NAPZA, pemeriksa dapat memberi tanda ceklis pada kolom “Tidak”

No. Daftar penggunaan NAPZA Ya Tidak

1 Alkohol (minum-minuman keras)

2 Opioid (morfin, heroin, putaw, candu)

3 Ganja (marijuana, cimeng, gele, hashish, gorilla)

4 Obat penenang (pil BK, Xanax, pil anjing gila, pil

magadon, Trihex)

5 Obat stimulant (kokain, ekstasi, shabu-shabu)

6 Minuman berkafein (kopi, teh)

7 Tembakau (Rokok)

d. Riwayat penyakit keluarga

3. Riwayat Pengobatan (ditanyakan secara alloanamnesis dan autoanamnesis)

Petunjuk: Pemeriksa menanyakan riwayat pengobatan serta hal-hal yang berkaitan dengan

pengobatan sesuai dengan kolom panduan pertanyaan. Pemeriksa dapat mengembangkan

pertanyaan wawancara terkait riwayat pengobatan untuk memperoleh informasi yang lebih

akurat.

No. Panduan pertanyaan Keterangan

1 Apakah anda mengetahui penyakit yang diderita ? Bagaimana tanggapan

anda mengenai penyakit yang diderita (anda/pasien) ? Jelaskan (Pemeriksa melengkapi sesuai
pernyataan pasien dan keluarga pasien, gejala, penyebab, perjalanan, tatalaksana yg tepat)

Ya

Tidak
2 Apakah pasien pernah dilakukan

pengobatan?

(Silakan diceklis di kotak kecil pada kolom keterangan. Jika jawaban ya, lanjut ke poin
berikutnya. Jika jawaban tidak, langsung dilanjutkan ke poin 5)

Ya

Tidak

3 Dalam waktu 1 tahun terakhir, Apakah pasien melakukan pengobatan?

Pengobatan yang telah dilakukan seperti apa ? Jelaskan (Pemeriksa melengkapi sesuai
pernyataan keluarga/ pasien)

Jika ya, apakah teratur berobat

dan teratur dalam

meminumnya?

Jika tidak, karena

4 Menurut anda terapi apa yang terbaik untuk pasien/ anda dan mengapa?

(Pemeriksa melengkapi sesuai pernyataan keluarga/ pasien) 5 Menurut anda apakah ada

kegunaan/kemanjuran dari pengobatan?

(Pemeriksa melengkapi sesuai pernyataan keluarga/ pasien)

Ya

Karena

Tidak
Karena

6 Ceritakan hal yang menyulitkan atau

yang membuat anda kesulitan dalam

pengobatan.

55

Menurut anda, bagaimana efek

samping yang ditimbulkan dari obat

yang anda/ pasien rasakan ?

7 Bagaimana upaya dalam pengobatan

dapat dilakukan atas dasar pilihan

atau keputusan sendiri?

Cara pemberian obat seperti apa yang

efektif menurut anda?

8 Adakah alasan khusus yang membuat

bapak/ibu/Saudara tidak melakukan

pengobatan?

(Pemeriksa melengkapi sesuai

pernyataan keluarga pasien)

9 Menurut bapak/ibu/Saudara, apakah

bapak/ibu/saudara perlu untuk

melakukan pengobatan ?

(Silakan diceklis di kotak kecil pada

kolom keterangan dan dilengkapi

dengan alasan dari opsi yang dipilih)

Perlu,

karena...............................

Ragu-ragu,

karena.....................

Tidak perlu,

karena..................

10 Kapan biasanya anda melakukan

pengobatan?

(Silakan diceklis di kotak kecil pada

kolom keterangan)
Saat pasien kumat saja

(seperti : mengamuk,

keluyuran, mengganggu

orang, merusak barang)

Setiap saat

11 Bagaimana ineteraksi dengan

pelayanan kesehatan ? (dokter, tenaga

medis, tempat pelayan)

apakah mendukung ? (Silakan

diceklis di kotak kecil pada kolom

keterangan dan dilengkapi dengan

alasan dari opsi yang dipilih)

Ya, karena

Tidak, karena

12 Bagaimana tanggapan anda dengan

ketidak patuh dalam pengobatan ?

56

4. Keadaan sosial dan ekonomi keluarga

Petunjuk: Pemeriksa melakukan observasi terhadap indikator-indikator terkait keadaan

sosial dan ekonomi keluarga. Jika terdapat pernyataan yang sesuai, pemeriksa dapat

memberikan tanda ceklis pada kotak kecil yang tersedia di kolom keterangan.

No. Indikator Keterangan

1 Status rumah tinggal

Sewa

Kontrak

Milik sendiri

2 Kondisi rumah

Baik

Sedang

Kurang

3 Keadaan ekonomi keluarga / pasien

Baik

Cukup

Kurang

4 Sikap keluarga terhadap pasien

Menerima

Acuh tak acuh

Menolak

5 Kesukaran keluarga terhadap pasien di

rumah

Ada

Tidak ada

5. Kesimpulan

1. Stresor psikososial : ......................................................................................

2. Respons keluarga terhadap petugas kunjungan rumah : ...............................

3. Motivasi keluarga membawa berobat :..........................................................

4. Harapan keluarga terhadap pasien: ...............................................................

6. Kuesioner Pengetahuan , Sikap dan Perilaku Keluarga

Pengetahuan Keluarga

1. Apakah anda mengetahui penyakit yang diderita keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

2. Apakah anda mengetahui bahwa keluarga anda harus rutin berobat akibat penyakit

yang dialaminya?

1.Ya 2. Tidak

3. Apakah anda mengetahui bahwa penyakit yang diderita keluarga anda bisa

disembuhkan?

1.Ya 2. Tidak

4. Apakah anda mengetahui penyebab terjadinya kekambuhan pada keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

5. Apakah anda mengetahui bahwa dukungan keluarga sangatlah penting untuk

mencegah terjadinya kekambuhan pada keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

57

6. Apakah anda mengetahui bahwa bergaul dengan masyarakat sekitar sangat penting

untuk proses penyembuhan keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

7. Apakah anda mengetahui hal yang dapat memperburuk kondisi penyakit keluarga
anda?

1.Ya 2. Tidak

Sikap Keluarga

1. Apakah anda menganggap keluarga anda sebagai seseorang yang berbahaya untuk

didekati?

1.Ya 2. Tidak

2. Apakah anda menganggap perlu untuk melakukan komunikasi secara teratur dengan

keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

3. Apakah anda menganggap penyakit yang diderita keluarga anda sebagai penyakit

kutukan?

1.Ya 2. Tidak

4. Apakah anda menganggap perlu melakukan pasung atau pengasingan dari masyarakat

sekitar kepada keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

5. Apakah anda merasa terbebani baik secara materi maupun waktu dan tenaga dengan

adanya keluarga anda yang sakit ?

1.Ya 2. Tidak

Perilaku Keluarga

1. Apakah keluarga membantu kebutuhan/keperluan pasien sehari-harinya?

1.Ya 2. Tidak
2. Selama pasien dirumah, apakah keluarga mengingatkan agar minum obat?

1.Ya 2. Tidak

3. Apakah keluarga membantu proses adaptasi pasien di dalam keluarga dan

masyarakat?

1.Ya 2. Tidak

4. Apakah keluarga mendorong pasien untuk beribadah?

1.Ya 2. Tidak

5. Apakah keluarga selalu meluangkan waktu untuk berkomunikasi dengan pasien?

1.Ya 2. Tidak