Check List Psikiatri

Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3

Anamnesis

Seorang perempuan umur 20 tahun, mahasiswa S1, belum

menikah,tinggal di Jimbaran,asal Jawa Timur. Datang dengan
keluhan takut di drop ouut kuliah. Keluhan ini sdh dirasakan
sejak baru memulai kuliah di Bali. Pasien selalu memikirkan
jangan jangan gagal kuliah, karena tidak sepandai teman
temannya. Sulit memulai tidur ada, selalu mencemaskan
kegagalan kluiah shg tdk jadi sarjana. Kecemasan ini sering
menganggu lambungnya, jika kegiatan melibatkan banyak
orang merasa jangan jangan nanti pingsan, Jjika ada
presentasi akan menghindari/memilih yg terakhir, keringat
dingin dan jantung berdebar debar.. Sehingga sering absen
mengikuti kegitan kampus.. Namun jika pacarnya menemani
dan memberi keyakinan ada rasa nyaman, namun jika sedang
sendirian pikiran pikiran kecemasannya akan muncul.
Lakukanlah pemeriksaan psikiatri

Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri :

1 • Selamat salam/ pagi/siang/malam,

• Saya Dokter A yang bertugas di Poli adakah yang bisa saya
bantu?
Menanyakan identitas pasien :

Sebelum kita memulai wawancara/ percakapan ini, boleh

2
kita berkenalan ?

Nama : siapa namanya, sebaiknya dipanggil siapa ?

 Umur : tanggal,bulan dan tahun lahir/ umur berapa ?

Jenis kelamin : sesuai dengan KTP/pengakuan

Alamat : tempat tinggal sekarang?

Status Perkawinan ?

Pekerjaan : Pekerjaan saat ini ?

Pendidikan : Pendidikan terakhir

Agama/keyakinan :?

Baiklah, beberapa waktu kedepann kita akan wawancara/

ngobrol (15 – 20 menit) untuk mencari solusi atas keluhan/
masalah yang sedang dihadapi, dan wawancara/
percakapan ini bersifat rahasia profesi kedokteran, dan
tidak akan disebarkan, luaskan, apakah mba/bapak/ibu
bersedia? (verbal Consent)

3 Menanyakan keluhan utama :

• Apakah ada Keluhan/masalah yg bisa dibantu sehingga
sdr/bapak/ibudatang ke Poliklinik/RS, atau apakah ada
keluhan ?
• Sambil membina raport( siapa yg mengantar,)agar pasien
merasa percaya sama pemeriksa

Riwayat Penyakit sekarang

a. Onset
• Sejak Kapan merasakan kecemasan, takut mati.
4
Memikirkan hal-hal yang belum terjadi. Pikiran selalu
antisipatif tentang masa depan.
• Apakah kecemasan muncul setiap hari secara berlebihan
 atau hanya muncul pada keadaan situasi tertentu “ free
floating/mengambang”
b. Keluhan Penyerta
• Apakah mengalami kecemasan dengan sertai
jantung berdebar-debar kencang/cepat
• Berkeringat,telapak tangan/kaki
• gemetar ,sesak nafas/tercekik
• Perut kembung/gerd
• Bolak balik berkemih/diare
• mulut terasa kering
c. Faktor yang memperberat
• Jika harus melakukan sesuatu yang baru,
• Situasi yang ramai
d.Faktor yang memperingan? Saat ada yang
mendampingi/yakin bahwa semua akan baik baik saja.
Riwayat penyakit dahulu

a. Keluhan sebelumnya
• Apakah penah mengalami gangguan yg sama
sebelumnya? Ya/tidak. Jika Ya apakah sdh pernah
berobat?
b. Riwayat Pengobatan?
• Apakah pasien pernah berobat sebelum ke pol/RS?
5
Jika Ya berapa lama berobat dan minum obat apa?
c. Faktor organik
• Apakah pernah menderita penjakit kejang, cedera
kepala, infeksi otak?
d. Riwayat penyakit kronis
• apakah ada yang minum obat r karena penyakit
tertentu? Jika ada untuk penyakit apa? hipertensi atau
diabetes?
 Riwayat penyakit keluarga

6 • Apakah ada keluarga yang memiliki gangguan/keluhan

yang sama? Atau sedang dalam perawatn psikiater

Perkembangan dan sosial

Riwayat pribadi, sosial, dampak gejala pada hidup pasien

• Menurut teman-teman atau keluarga sedang

menghadapi masalah sikap anda dikatakan seperti
apa?

Riwayat Kebiasaan

• Apakah punya kebiasaan minum kopi? Berapa cangkir

sehari??

Riwayat Merokok
7
• Apaka merokok? Jika yah, berapa batang per hari?
Jika sudah berhenti sejak berhenti merokok?

Riwayat Alkohol

• Apakah minum alkohol ataupun minuman keras

lainnya? Ya/tidak/pernah? sejak kapan pasien berhenti
minuman alkohol ?

Riwayat NAPZA

• Apakahpernah menggunakan Narkotika? Jika ada

sejak kapan? Jenis narkotikanya apa? Jika sudah
berhenti, sejak kapan pasien berhenti mengkonsumsi?

8 Menanyakan apa kan ada yang belum disampaikan?

 Pemeriksaan Status Psikiatri

9 Kesan umum

10 Kontak (verbal / non verbal)

11 Kesadaran (orientasi, atensi, dan memori)

12 Mood/ Afek

13 Proses berpikir (bentuk,arus pikir,isi pikir)

14 Persepsi (halusinasi, ilusi, derealisasi)

15 Dorongan Instingtual

16 Psikomotor

Pemeriksaan Status fisik

17

Tanda Vital:

TD : 120/ 80 mmHg;

N : 88 x / menit;

R : 16 /menit;

T : 37OC
18
Kepala/leher : dalam batas normal

Toraks : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

 Pemeriksaan Neurologi
19
Dalam Batas Normal

Resume

•Dari wawancara dan pemeriksaan yang telah dilakukan, saya

berkesimpulan, bahwa bapak/ ibu/ saudara. mengalami
ketidak seimbangan beberapa hormon/ zat zat di otak yang
20 mengakibatkan gangguan cemas menyeluruh ,yaitu
memikirkan hal-hal yang belum terjadi,disertai dgn
berkeringat,berdebar,sulit tidur,dll (sambil memberitahukan
gejala, keluhan utama dan tambahan pasien)

Diagnosis Banding

• Gangguan Somatisasi
21 • Gangguan Fobia sosial
• Gangguan Depresi sedan dgn keluhan somatik

DIAGNOSIS

Gangguan Cemas Menyeluruh

22

Menjelaskan tindak lanjut terapi , akan diberikan psikoterapi

edukasi tentang ggn cemas dan farmakoterapi obat
23
anticemas, jika pasien setuju.
 R/ Clobazam 10 mg tab no XV

S1dd1 malam
24
R/ Fluoxetin 10 mg caps noXV
S1dd1 pagi

25 Jika da hal-hal yg ingin ditanyakan?

Mengucapakan salam penutup untuk datang kontrol kembali

setelah 14 hari/ 7hari dan terimakasih atas kerjasamnya
semoga lekas sembuh