Check List Psikiatri

Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3

Perempuan usia 40 tahun, PNS,menikah,tinggal di

Gianyar, datang ke Poliklinik Pasien datang seorang
diri.. Keluhan utama yang membuat pasien datang ke
Poli yakni sakit pada perut bagian tengah sakit yang
dirasakan seperti terasa perih, sedikit mual dan nyeri
menetap. Pasien lupa akan pencetus sakit tersebut,
seingat pasien keluhan muncul setelah jalan santai dgn
teman-teman di kantor. Aktivitas jalan santai tersebut
sudah sekitar enam bulan yang lalau.Pasien merasakan
sakit perut, perut terasa perih dan terasa sangat
menganggu aktivitas. Keluhan hilang timbul timbul
menetap baik saat istirahat dan saat aktivitas. Pasien
sudah mencari pertolong dengan ke dokter, ke orang
pintar, namun tidak ada dkter yang menyatakan sakit
hanya GERD. Namun sakitnya tidakk kunjung sembuh.
Hingga sering tidak ke kantor. Pasien sering mengalami
kesulitan mempertahan tidurnya.

Lakukanlah pemerikasaan psikiatri pada pasien ini

Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri :

1
• Selamat pagi/siang/malam, terimakasih sudah datang
• Saya Dokter A yang bertugas di Poliklinik ini.
Menanyakan identitas pasien :

Sebelum kita memulai wawancara/ percakapan ini, boleh

kita berkenalan dulu,
2
Nama : lenkap/sebaiknya di panggil siapa ?

Umur : tgl/bulan tahun berapa lahir/umur?

Jenis kelamin : sesuai KTP/pengakuan

 Suku : sesuai garis ayah

Alamat : Boleh saya tau tinggal dimana sekarang?

Status Perkawinan :

Pekerjaan : Pekerjaan saat ini ?

Pendidikan : Pendidikan terakhir?

Agama /keyakinan :

Apakah ada yang dapat dibantu sehinnga datang ke

poliklinik ?

Baiklah, kedepannya kita akan wawancara/ memulai

percakapan sekitar kurang lebih 15 – 20 menit, untuk
mencari solusi atas keluhan/ masalah yang terjadi.
(Kontrak Waktu), dan wawancara/ percakapan ini bersifat
rahasia kedokteran, saya pastikan tidak akan disebarkan,
diceritakan keluar, apakah bapak/ibu/saudara bersedia?

3 (Informed Consent)

Menanyakan keluhan utama :

• Apakah Keluhan, sehingga datang ke poliklink?
• Biasanya pasien bisa mengeluhkan keluhan pada fisik/
bagian tubuh tertentu (misalnya perut, sakit kepala, dan
gangguan tubuh lainnya) tidak kunjung sembuh

Riwayat Penyakit sekarang

a. Onset
4 • Sejak Kapan Bapak/Ibu/Saudara mengalami keluhan
gangguan fisik tersebut? Biasanya keluhan nyeri fisik
sedikitnya 6 bulan- 2 tahun
 b. Keluhan Penyerta
• Keluhan gangguan fisik menetap pada 1 daerah atau
berpindah-pindah?bagaimana proses penyebarannya
jika nyeri berpindah-pindah
• Jika nyerinya daerah perut perlu ditanyakan apakah
pasien ada keluhan lain spt sesak dan tidak ada
kenyamanan pada bagian dada,nyeri kepala.
• Jika nyeri pada kaki, apa kah kaki bisa digerakkan
atau sampai sulit digerakkan
• Ada rasa gemetar? Berkeringat?, muka terasa panas
?

c. Faktor yang memperberat

• Apakah pasien merasakan keluhan tersebut
menganggu saat pasien beraktivitas atau muncul pada
saat istirahat?

Riwayat penyakit dahulu

a. Keluhan sebelumnya
• Sebutkan penyakit sebelumnya yang pernah dialami
oleh pasien ?
b. Riwayat Pengobatan
• Apakah pasien pernah menjalani pengobatan akan
5
semua keluhan yang dialaminya?
• Pasien sudah berobat ke beberapa dokter ( shopping
doctor) namun hasil pemeriksaan pasien dalam batas
normal.
c. Faktor organik
• Apakah ada penyakit cukup serius yang pernah terjadi
misalnya kejang?
 d. Riwayat penyakit kronis
• Bagaimana Keluarga sampai saat ini apakah ada yang
minum obat rutin karena penyakit tertentu? Jika ada ,
bisa sebutkan, contoh , hipertensi atau diabetes?
Riwayat penyakit keluarga

6 • Apakah ada Riwayat penyakit gangguan jiwa pada

keluarga?atau mengalami hal yang sama?

Perkembangan dan sosial

Riwayat pribadi, sosial, dampak gejala pada hidup pasien

• Biasanya pasien dalam pergaulan seperti apa? Bisa

diceritakan?

Riwayat Kebiasaan

• Boleh diceritakan Kesukaan atau Hobi Pasien apa?

Riwayat Merokok

• Apakah pasien pernah merokok dan sampai sekarang

7 apa masih merokok? Jika ya, berapa batang per hari?
Jika sudah berhenti , sejak kapan pasien berhenti
merokok?

Riwayat Alkohol

• Apakah pasien pernah minum alkohol dan sampai

sekarang apa masih minum alcohol ataupun minuman
keras lainnya? Jika ya, berapa gelas per hari? Jika
sudah berhenti , sejak kapan pasien berhenti
meminum minuman keras ?

Riwayat NAPZA
 • Apakah pasien pernah mengonsumsi Bahan sejenis
Narkotika? Jika ada sejak kapan? Jenis narkotikanya
apa? Berapa banyak konsumsi? Jika sudah berhenti,
sejak kapan pasien berhenti mengkonsumsi?

8 Menanyakan

Pemeriksaan Status Psikiatri

9 Kesan umum

10 Kontak (verbal / non verbal)

11 Kesadaran (orientasi, atensi, dan memori)

12 Mood/ Afek

13 Proses berpikir (arus pikir)

14 Isi Pikir (bentuk, arus dan isi pikir)

15 Persepsi (halusinasi, ilusi, derealisasi)

16 Dorongan Instingtual (makan/minum/seks/perawatan diri)

17 Psikomotor

Pemeriksaan Status fisik

Tanda Vital:

TD : 120/ 80 mmHg;

18 N : 88 x / menit;

R : 16 /menit;

T : 37OC

Kepala/leher : dalam batas normal

 Toraks : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologi
19
Dalam Batas Normal

Resume

•Dari wawancara dan pemeriksaan yang telah saya lakukan,

saya berkesimpulan, bahwa bapak/ ibu/ saudara. mengalami
20 ketidak seimbangan pada zat zat didalam otak bapak, yang
mengakibatkan gangguan pada cara berpikir ( sambil
memberitahukan gejala, keluhan utama dan tambahan pasien)

DIAGNOSIS
21
Gangguan Cemas

Diagnosis Banding

• Gangguan afektif Bipolar Fase Depresi

22 • Gangguan Cemas Menyeluruh
• Gangguan Insomnia
 Resep

Golongan Benzodiazepine
23
R/ Alprazolam Tab 0,5 mg No III
S 1 dd 1 (malam) l

24 Menjelaskan tindak lanjut terapi

Memberikan kesempatan pasien bertanya:

25
Apakah bapak/ibu/mba mengerti..? ataukah ada yang
mau ditanyakan terkait pemeriksaan ini…?

Mengucapakan salam penutup dan berterimakasih kepada

26
pasien.