Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini

Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik

 Identitas diri
• Nama (inisial) : Tn. S
• Tanggal lahir: Karawang, 05 April 1989
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku Bangsa : Sunda
• Agama : Islam
• Pendidikan : S1 Keperawatan
• Pekerjaan : bekerja sebagai perawat
• Status Perkawinan : Cerai
• Alamat : ASN Ardijaya RT/RW 06/02, Kelurahan Sabajaya,
Kecamatan tirtajaya, kabupaten karawang.
• Rujukan/Datang sendiri/Keluarga : Sendiri
Riwayat psikiatrik Keluhan utama
• Autoanamensis : Jumat, 5 • Pasien laki-laki berusia 32
April 2021 pukul 10.08 datang karena kontrol rutin
setiap 2 bulan sekali.
 Riwayat gangguan sekarang
• Saat ini pasien datang untuk kontrol, pasien datang dengan
keadaan tenang, tidak ada keluhan dan sudah mulai membaik.
• 1 bulan SMRS pasien merasa sedih, putus asa dan tidak
bersemangat
• 3 minggu SMRS pasien terdapat halusinasi visual, auditorik,
taktil dan penyecapan.
• 2 minggu SMRS pasien mengalami kehilangan minat dalam
bekerja, padahal sebelumnya pasien semangat bekerja. Pasien
merasa seperti dikendalikan oleh seseorang ketika pasien
selesai beribadah, pasien merasa seperti disihir oleh suatu
kekuatan agar pasien jangan malas sholat. Pasien merasakan
orang-orang disekitar pasien membicarakan pasien ketika
pasiem melihat ada tetangga. Pasien sering merasakan
adanya perubahan emosi seperti senang berlebihan hingga
sedih berlebihan dalam 1 tahun terakhir.
 Riayat gangguan sebelumnya
• Gangguan Psikiatrik
Awal sakit tahun 2009 pada saat pasien kuliah semester 3. Pasien melakukan
pengobatan di RSJ Cimahi pada tahun 2010. Pasien sempat pendapatkan
perawatan rawat inap di Bogor pada tahun 2017. Pasien melanjutkan terapi
kembali di RSJ Cimahi sampai 2021.
• Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada
• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Tidak ada
• 1.Riw gangguan
Riwayat gangguansebelumnya
sebelumnya

2009 2010 2017 2021

 Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Tidak ada gangguan dalam perkembangan fisik
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
• Masa Kanak-kanak
Tidak diketahui karena tidak dilakukannya heteroanamnesis
• Masa Remaja
Tidak diketahui karena tidak dilakukan heteroanamnesis
• Masa Dewasa
Tidak diketahui karena tidak dilakukan heteroanamnesis. Tapi menurut pasien sudah menikah
namun hanya bertahan selama 6 bulan dan berpisah pada tahun 2013.
• Riwayat Pendidikan
TK-S1
• Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai perawat di klinik penyakit dalam selama 2 tahun (2017-2019)
• Kehidupan Beragama
Saat ini rajin beribadah
• Riwayat Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Bercerai
 Riwayat keluarga

Situasi kehidupan sosial sekarang

Pasien tinggal bersama orang tua dan 3 saudara
pasien lannya
 Status mental
Penampilan sesuai dengan Kesadaran
usianya. Tampak perawatan diri Kesadaran sensorium/neurologic :
baik, rambut rapi. Pasien Compos mentis.
tampak tenang. Penampilan Kesadaran psikiatrik : Tidak
sesuai dengan usia. Adanya tampak terganggu
kontak mata dan raport baik.
Sikap terhadap pemeriksa :
Perilaku dan Aktivitas Pasien kooperatif, mau diajak bekerja
Psikomotor sama untuk menjawab pertanyaan,
• Sebelum wawancara : penuh perhatian dan minat.
Pasien tenang
• Selama wawancara : Pasien Pembicaraan
tenang • Cara berbicara : Artikulasi
• Sesudah wawancara : jelas, volume cukup, reaksi terhadap
Pasien tenang pertanyaan baik.
• Gangguan berbicara : Tidak
ada
 Alam perasaan emosi
• Suasana perasaan (mood): Eutimia
• Afek ekspresi afektif
• Arus : Cepat
• Stabilisasi : Stabil
• Kedalaman : Dalam
• Skala diferensiasi : Luas
• Keserasian : Serasi
• Pengendalian impuls : Kuat
• Ekspresi: Datar
• Dramatisasi : Tidak ada
• Empati : Tidak dapat dinilai
 Gangguan persepsi
• Halusinasi :
• Halusinasi visual : pasien merasa melihat makluk asral
• Halusinasi auditorik : pasien mendengar suara seseorang
seperti mengunyah batu.
• Halusinasi taktil : pasien merasa dielus ketika pasien sendirian
• Halusinasi pengecapan: pasien merasa ada rasa pahit dilidah
dan berlangsung selama 2 hari.
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada
 Psikosis depression
• Taraf Pendidikan : Pasien tamat S1
• Pengetahuan umum : Baik
• Kecerdasan : Baik
• Konsentrasi : Baik
• Orientasi
• Waktu : Baik
• Tempat : Baik
• Orang : Baik
• Situasi : Baik
• Daya ingat
• Tingkat
• Jangka Panjang : Baik
• Jangka Pendek : Baik
• Segera : Baik
• Gangguan : Tidak ada
• Pikiran abstraktif : Baik
• Visuospatial : Baik
• Bakat kreatif : Tidak ada
• Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
 Proses pikir
Arus pikir isi pikir
• Produktifitas : Baik,
pasien berbicara spontan • Preokupasi dalam pikiran : Ada
tanpa hambatan • Waham : Pasien merasa
• Kontinuitas : Koheren bahwa tetangga pasien
membicarakan pasien.
• Hendaya Bahasa :
• Fobia : Tidak ada
Tidak
• Gagasan rujukan : Tidak ada
• Gagasan pengaruh : Tidak
ada
 Gejala

Tilikan 6 (pasien sadar akan sakitnya

dan pasien sadar untuk melakukan
Daya nilai pengobatan secara rutin)
Daya nilai social :
Baik
Uji daya nilai : Baik
Daya nilai reabilitas : Baik
Reabilitas
Dapat mengendalikan impuls
(agresivitas, seksual,
dorongan kehendak, dan
perilaku psikososial yang
membahayakan diri/orang
lain)
 Pemeriksaan fisik
• STATUS INTERNUS
• •Keadaan
STATUS NEUROLOGIS
umum : Tampak normal
• •Kesadaran
Saraf kranial
: Compos (I-XII)
Mentis: Tidak dilakukan
• •Tensi : 120/80mmHG
Gejala rangsang meningeal: Tidak dilakukan
•
•Nadi : 80x/menit
Mata : Tidak dilakukan
• Suhu badan : 36° C
• •Frekuensi
Pupil :pernafasan
Tidak dilakukan
: 20x/menit
• •Bentuk
Ofthalmoloscopy
tubuh : Normal : Tidak dilakukan
• •Sistem kardiovaskular
Motorik : Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
• Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
• Sensibilitas: Tidak dilakukan
• Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan
• •Sistem
Sistem saraf vegetative
Musculo-sceletal : Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
• •Sistem
Fungsi luhur ::Tidak
urogenital Tidak dilakukan
dilakukan
• • Gangguan khusus : Tidak ada
 Ikhtisar penemuan bermakna
• Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun. Pasien datang ke poli klinik RSJ Cimahi
untuk kontrol rutin tiap 2 bulan sekali. 1 bulan SMRS pasien merasa sedih
berlebihan, putus asa, tidak bersemangat, kehilangan minat dan kegembiraan,
merasa mudah lelah, tidak ingin melakukan sesuatu, tidur terganggu, adanya ide
untuk bunuh diri, hilangnya rasa kepercayaan diri, merasa masa depan suram karena
stress disuru mencari kerja oleh orangtua. 3 minggu SMRS pasien merasa ada
melihat mahluk gaib wanita berbaju putih berambut panjang ketika pasien sedang
merokok dimalam hari. Ketika pasien sedang sendirian pasien seperti mendengar
suara oarang mengunyah batu dan merasa seperti diusap ketika sedang sendirian.
Lidah pasien terasa pahit dan berlangsung selama 2 hari. 2 minggu SMRS pasien
mengalami kehilangan minat dalam bekerja, padahal sebelumnya pasien semangat
bekerja. Pasien merasa seperti dikendalikan oleh seseorang ketika pasien selesai
beribadah, pasien merasa seperti disihir oleh suatu kekuatan agar pasien jangan
malas sholat. Pasien merasakan orang-orang disekitar pasien membicarakan pasien
ketika pasiem melihat ada tetangga. Pasien sering merasakan adanya perubahan
emosi seperti senang berlebihan hingga sedih berlebihan dalam 1 tahun terakhir.
 FORMULASI DIAGNOSTIK
•Aksis I: F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresi berat dengan gejala psikotik
•Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
•Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya).
•Gangguan jiwa ini bukan termaksuk dari gangguan mental organik dikarenakan tidak
adanya trauma kepala, gangguan neurologis dan gangguan medik umum.
•Gangguan jiwa ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa: Adanya
halusinasi visual, halusinasi auditorik, halusinasi taktik dan halusinasi pengecapan.
•Menurut PPDGJ III, GNMO psikosis ini termasuk gangguan afektif bipolar episode kini
depresi berat dengan psikotik karena memenuhi kriteria diagnostik F31.5 yaitu:
–Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi dengan gejala
psikotik (F 32.3); dan
–Harus ada sekurang-kurang satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau
campuran) di masa lampau.
•Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
•Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
•Aksis IV : Tidak ada diagnosis
 VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL IX. PROGNOSIS
Aksis I : F31.5 Quo ad vitam : Dubia ad
Gangguan afektif bipolar, bonam
episode kini depresi berat Quo ad functionam : Dubia
dengan gejala psikotik ad bonam
Aksis II : Tidak ada diagnosis Quo ad sanationam: Dubia
Aksis III : Tidak ada diagnosis ad malam
Aksis IV : Masalah pekerjaan
Aksis V : GAF 80-71

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ada
Psikologi/psikiatrik : Terdapat gejala bipolar episode kini
depresi berat dengan gejala psikotik berupa adanya halusinasi Psikofarmaka
dan waham rujukan dan adanya gejala depresi seperti tidak bisa Clozapin 25 mg
tidur, merasa sedih berlebihan, putus asa, tidak bersemangat, Risperidone 2 mg
kehilangan minat dan kegembiraan, merasa mudah lelah, tidak Trihexipheynidil
ingin melakukan sesuatu, tidur terganggu, adanya ide untuk 2mg
bunuh diri, hilangnya rasa kepercayaan diri, merasa masa depan
suram.
Sosial/keluarga : Tidak ada
Terima kasih