Laporan Kasus Bangsal

F20.1 Skizofrenia
Hebefrenik

Nur Aina binti Abdul Aziz. 112018126

PEMBIMBING: dr. Lenny L, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 14 Oktober 2019– 16 November 2019
IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. M
Tempat & tanggal lahir : Tasik Malaya / 13 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Janda
Alamat : KP Ciasa, Ciawang, Leuwisari
KELUHAN
UTAMA

Mengamuk
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 tahun SMRS
1 hari SMRS
• sering mengamuk (agresivitas

verbal)
• Bicara sendiri dan ketawa sendiri
(autistik)
• Melihat seorang wanita yang tidak
bisa dilihat orang lain (halusinasi
visual)
• Mengaku dirinya seorang pramugari
• Mengamuk sehingga harus dipasung
(agresivitas motorik)
• Bicara dan ketawa sendiri (autistik)
• Melihat seorang wanita yang tidak bisa dilihat
orang lain dan sering berbicara dengannya
(halusinasi visual, halusinasi auditorik)
• Menjawab soalan tidak sesuai dengan soalan
(inkoheren)

(waham kebesaran)
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik

1. Riwayat gangguan sebelumnya Pasien sudah mengalami gangguan jiwa sejak 1 tahun lalu. Pasien sering dilihat
berbicara sendiri dan tertawa sendiri (autistik), serta sering mengamuk (agresivitas
motorik). Pasien juga ada melihat seorang wanita yang tidak bisa dilihat orang lain
(halusinasi visual) dan berbicara dengan wanita tersebut (halusinasi auditorik).
Pasien rutin kontrol ke dokter psikiatri dan minum obat secara teratur. Namun, sejak 1
2018 2019 17 Oktober 2019
2019
bulan yang lalu pasien tidak pernah kontrol lagi, dan pasien tidak mengkonsumsi obat
yang diberikan.
 • Pasien tidak pernah
Riwayat mengalami kejang, penyakit
berat ataupun trauma.
gangguan Penyakit kencing manis,
medik hipertensi dan jantung di
sangkal.

Riwayat
• Pasien tidak pernah
penggunaan menggunakan zat psikoaktif.
zat psikoaktif
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat perkembangan fisik
• Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
Pasien tidak mengetahui dengan pasti proses tumbuh
kembang dari bayi sampai dewasa.

Riwayat perkembangan kepribadian

• Masa Kanak-kanak
• -Perkembangan sesuai usia. Pasien memiliki banyak teman,
aktif bergaul dengan orang lain di lingkungannya.
• Masa Remaja
• - Perkembangan sesuai usia. Pasien memiliki banyak teman.
• Masa Dewasa
• -Perkembangan sesuai usia. Pasien bekerja sebagai
pedagang. Pasien sudah menikah tapi sudah bercerai.
 RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
Riwayat pendidikan • Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.

Riwayat pekerjaan • Pasien bekerja sebagai pedagang.

• Pasien beragama Islam serta rajin mengerjakan

Kehidupan beribadah
beragama

• Pasien sudah menikah serta mempunyai 1 orang

Kehidupan sosial anak namun pasien telah bercerai. Hubungan
dan perkawinan pasien dengan anak kurang baik kerna tidak dapat
bertemu dengan anaknya sejak bercerai.
 RIWAYAT KELUARGA
E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki
: Wanita
: Laki-laki meninggal
: Wanita meninggal
: Wanita dengan gangguan jiwa
SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL
SEKARANG

• Pasien sekarang tinggal bersama

ayahnya. Hubungan pasien degan
ayahnya baik. Pasien tidak berhubungan
dengan tetangga.
 STATUS
MENTAL
DESKRIPSI
UMUM

1. Penampilan 2. Kesadaran
 Seorang wanita berusia 30 tahun,  Kesadaran: CM
penampilan fisik sesuai usia,  Kesadaran psikiatrik:
berpakaian dress pink, kaos tidak Tidak tampak
terbalik, berpakaian rapi sedang duduk terganggu
di kerusi, postur tubuh normal, warna
kulit kuning langsat, kuku agak
panjang. Kontak visual dan verbal
baik. Pasien tampak tenang.
STATUS
MENTAL DESKRIPSI
UMUM

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara: Pasien sedang duduk di kerusi bersama

ayahnya.

 Selama wawancara: Pasien duduk di kerusi ruang IGD sambil

menjawab pertanyaan. Pasien tampak tenang, kontak mata dan

verbal baik.

 Setelah wawancara: Pasien tenang, dan tetap dalam posisi duduk.

STATUS
MENTAL
DESKRIPSI
UMUM

4. Sikap terhadap pemeriksa 5. Pembicaraan

 Cara berbicara : Spontan, cepat,

 Kooperatif, tampak jujur artikulasi kurang jelas, volume
dimana pasien mau diajak normal, reaksi terhadap
bekerja sama untuk pertanyaan baik namun tidak
menjawab pertanyaan koheren
 Gangguan berbicara: Tidak ada
STATUS
MENTAL
GANGGUAN
PERSEPSI
ALAM
PERASAAN
(EMOSI)
 Halusinasi : Halusinasi

1. Suasana perasaan (mood) auditorik, halusinasi visual

Hipertim  Ilusi : Tidak ada
2. Afek :
o Arus : cepat  Depersonalisasi : Tidak ada
o Stabilisasi : Stabil
o Kedalaman : Dalam
 Derealisasi : Tidak ada
o Skala diferensiasi : Luas
o Keserasian : Serasi
o Pengendalian Impuls : Kuat
o Ekspresi :Wajar
o Dramatisasi :Ada
o Empati :Belum
dapat dinilai
STATUS SENSORIUM DAN
MENTAL KOGNITIF (FUNGSI
INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA

2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
4. Konsentrasi : Distractibility
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu wawancara adalah
sore.
b. Tempat : Buruk, pasien tidak mengetahui dia berada di RS.
c. Orang : Baik, pasien mengetahui diwawancara oleh dokter.
d. Situasi : Baik, pasien tahu dirinya sedang berbicara dengan
dokter.
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Buruk
Jangka pendek : Baik
Segera : Baik
b. Gangguan: Tidak ada
STATUS
MENTAL
SENSORIUM DAN
KOGNITIF (FUNGSI
INTELEKTUAL)

7. Pikiran abstraktif : Inkoherensi

8. Visuospatial : Tidak dilakukan

9. Bakat kreatif : Menyanyi

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien dapat makan, mandi,
berpakaian, berjalan, dan ke kamar kecil sendiri tanpa bantuan.
STATUS PROSES
MENTAL PIKIR

1. Arus pikir
Produktivitas : Autistik, berbicara spontan
Kontuinitas : Inkoheren
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Pasien ingin pulang terus
Waham : Waham kebesaran (pasien
menyatakan dirinya merupakan seorang
pramugari dan sering ke luar negeri)
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
Rasa sedih : Tidak ada
STATUS
MENTAL TILIKAN

PENGENDAL
IAN IMPULS
 Derajat I
DAYA NILAI RELIABILITA
Penyangkalan S
 Baik total terhadap

 Daya nilai sosial: penyakitnya

 Buruk, karena
Baik
pasien
 Uji daya nilai: Buruk
mempunyai
 Daya nilai realitas:
Terganggu halusinasi

(Halusinasi dan dan waham.

waham pada
pasien)
 PEMERIKSAAN
FISIK
• Bentuk tubuh: Normal
• A. STATUS INTERNUS
• Sistem kardiovaskuler: BJI & II
• Keadaan umum : Baik
normal regular, murmur (-),
• Kesadaran : Compos gallop (-)
mentis • Sistem respiratorius: Ronkhi (-
• Tekanan darah : 120/80 /-), wheezing (-/-)
mmHg • Sistem gastrointestinal: Tidak
• Nadi : 90 x/menit ditemukan kelainan

• Suhu : 36,5 0C • Sistem musculoskeletal: Tidak

ditemukan kelainan
• Nafas : 22 x/menit
• Sistem urogenital : Tidak
dilakukan pemeriksaan.
PEMERIKSAAN
FISIK

B. STATUS NEUROLOGIK
• Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Mata : Tidak anemis, tidak ikterik
• Pupil : Isokor
• Oftalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Motorik : Tidak dilakukan
• Sensibilitas : Tidak dilakukan
• Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
• Fungsi luhur : Baik
• Gangguan khusus : Tidak ada

• Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
• 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM: Tanggal 17 Oktober 2019

- Hb : 9,2 g/dL - SGOT : 10 mU/mL

- Ht : 29,0% - SGPT : 10 mU/mL
- Leukosit :10,100/mm3 - Ureum : 25 mg/dL
- Trombosit:342.000/mm - Kreatinin : 0,71 mg/gl
 IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
 Pasien wanita, 30 tahun, sudah menikah tapi bercerai, pedagang, Islam,
Sunda, pendidikan tertinggi SMA dengan keluhan mengamuk.
 1 tahun SMRS, mulai berbicara dan ketawa sendiri, sering mengamuk
terutama jika telat diberi makan. Mengaku melihat seorang wanita yang
tidak bisa dilihat orang lain dan sering berbicara dengannya. Mengaku
dirinya seorang pramugari dan sering ke luar negeri. Menyangkal dirinya
sakit.
 1 hari SMRS, mengamuk, merusak barang-barang, bicara dan ketawa
sendiri.
 Sudah berobat 1 tahun yang lalu dan menghentikan pengobatan karena
merasa sudah sehat.
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

• Pemeriksaan status mental: mood hipertim, afek serasi dengan mood, isi
pikir terdapat halusinasi auditorik dan visual, waham kebesaran, dan
preokupasi dalam pikiran yaitu ingin pulang. Konsentrasi, orientasi waktu,
orang dan situasi baik tetapi tempat buruk. Daya ingat jangka panjang
buruk dan jangka pendek baik. Tilikan pasien derajat I.
 FORMULASI
DIAGNOSTIK
 Aksis I:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan
dalam kehidupan sehari-hari (hendaya).

2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO,

karena pasien tidak mengalami retardasi mental ataupun gangguan
kesadaran, serta tidak memiliki riwayat trauma kepala yang dapat
menimbulkan disfungsi.

3. Gangguan kejiwaan yang pasien alami memiliki gejala psikotik.

• Gejala gangguan kognisi : halusinasi auditorik, halusinasi visual,

waham kebesaran, autistik
• Gejala gangguan emosi : afek manik
 FORMULASI
DIAGNOSTIK

• Menurut PPDGJ-III, pasien ini mengalami gangguan ke dalam F20.1

Skizofrenia Hebefrenik karena adanya halusinasi auditorik (suara
wanita), halusinasi visual (seorang wanita) dan waham kebesaran
yang menonjol (dirinya seorang pramugari). Pasien juga sering tertawa
sendiri (autistik) dan proses pikirnya juga mengalami disorganisasi.
Differential Diagnosis :
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

• Kondisi pasien ini juga dapat didiagnosis dengan

gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0) kerana
pasien sering mengamuk, berbicara dan ketawa
sendiri, mengaku melihat dan mendengar suara
perempuan. Pasien kelihatan begitu gembira bila
diwawancara dan berbicara banyak tanpa henti.
Pasien mengaku drinya seorang pramugari.
Perhatian pasien mudah teralih apabila
diwawancara. Konsentrasi dan perhatian berkurang
yang berlangsung 1 tahun SMRS
 FORMULASI
DIAGNOSTIK
• Aksis II : Tidak mengalami retardasi mental dan gangguan
kepribadian.

• Aksis III : Anaemia

• Aksis IV : Stressor psikososial sedang, yaitu masalah keluarga

• Aksis V : Skala GAF 51-60 yaitu disabilitas dalam hubungan

dengan realita dan komunikasi, pasien tidak dapat membedakan realita
dengan halusinasi dan waham yang dialami, dalam hal fungsi sosial dan
keluarga terganggu, namun masih terdapat beberapa fungsi pasien
masih baik.
EVALUASI MULTIAKSIAL

• Aksis I : Diagnosis kerja F20.1 Skiforenia Hebefrenik

Diagnosis banding F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik

• Aksis II : Tidak mengalami retardasi mental dan gangguan kepribadian.

• Aksis III : Anaemia

• Aksis IV : Stresor psikososial sedang

• Aksis V : Skala GAF 51-60

 PROGNOSI DAFTAR
S MASALAH
 Organobiologik :Tidak ditemukan
 Quo ad vitam: bonam
kelainan fisik.
 Quo ad functionam: dubia ad
 Psikologi/psikiatrik:Halusinasi
bonam
auditorik, halusinasi visual,
 Quo ad sanationam: dubia ad
waham kebesaran
bonam
 Sosial/keluarga :Masalah keluarga
PENATALAKSANA
AN
Psikofarmaka
R/ Risperidone 2mg tab No VI
S 2 dd tab 1 pagi malam
R/ Diazepam 5mg tab No I
S 1 dd tab 1 malam
Non-Psikofarma
 Psikoterapi Terapi
• Memotivasi pasien supaya minum
obat teratur.
• Memberikan informasi pada pasien
mengenai jika putus minum obat
penyakitnya akan kambuh.
• Menyarankan pasien untuk mengikuti
kegiatan rumah sakit bersama teman
yang lain agar terjalin sosialisasi yang
baik
PENATALAKSANA
AN
Edukasi
 Edukasi mengenai penyakit.

 Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien.

 Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah

lepas rawat.
 Kamis 17 Oktober 2019 Jam 1730 WIB di IGD (hari
perawatan ke 1)

Pertanyaan Jawaban Gejala

Selamat pagi, saya Aina, dokter muda
Nama saya Murni Monica
assitant dokter Lenny, bapak
namanya siapa?

Bu Murni tinggalnya di mana? Di Ciawang Bandung

Bu sudah menikah? Belum. Mahu menikah dengan artis

korea. Mahu bikin facial biar jadi
cantik kayak artis. Bikin facial sama
saya yuk. Saya mahu cantik kayak
dokter. Dokter facialnya diamana

Siapa yang antar ibu ke sini? Ayah saya. (Berbisik ke dokter muda
tetapi tidak jelas)

Sekarang ibu ada di mana? Jalan jalan ke puncak. Diajak ayah

tadinya
Ibu sudah punya anak? Dimana (Diam)
anaknya sekarang?
Bapak tau kenapa dibawa ke sini? Ga tau.

Perasaannya gimana sekarang? Mau makan di puncak ketemu artis Asosisasi longgar
korea. (bicara sendiri yang tidak
dimengerti)

Ibu kerjanya apa ? Saya pramugari. Setiap hari dandan

mau ke luar negeri.
Waham kebesaran

Ke negeri mana aja ibu sudah pergi Semuanya. Satu dunia udah saya
? pernah ke sana. Jalan jalan ketemu
artis. Belanja..(bicara tanpa henti
yang tidak dimengerti)

Ibu ada melihat orang yang orang Halusinasi visual

lain ga bisa melihat? Ada, dok
Cowo atau cewek ? berapa orang ? Cewek. Satu orang

Aada suaranya ga ? Ada. Setiap hari saya berbicara sama Halusinasi auditorik
dia.
Ibu berapa bersaudara? Dokter pinter nyanyi ga ? saya bisa
nih...
Ibu lulusannya apa? (menyanyi)

Enak disini apa dirumah bu? Di luar negeri. Bisa facial dengan
artis. (bicara tanpa henti yang tidak Asosiasi longar
dimengerti)

Ibu pernah ada rasa ingin bunuh Ga pernah

diri?
Ibu ke sini naik apa (senyum sendiri)
Ibu merasa diri ibu sakit? Ga kok. Saya sihat aja. Bisa facial
setiap hari biar cantik.

Dengan tetangga ada masalah ga bu? ga

Oh yaudah kalau begitu, sampai

disini dulu yah bu wawancaranya, Iya dok. ( bicara tanpa henti yang
besok kita wawancara lagi ya. tidak dimengerti)
Oh iya baik, terima kasih yah.
Selamat istirahat bu.
Jumat, 18 Oktober 2019 Jam 1230 WIB di Ruang
Gelatik (hari perawatan ke 2)

Pertanyaan Jawaban Gejala

Selamat siang bu murni, punya waktu Iya dokter.
untuk ngobrol?

Perasaan hari ini gimana? Pengen pulang

Di rumah ada siapa? Ga enak ya Iya, seperti orang sakit tapi saya kan ga
tinggal di sini? sakit.

Ibu tau ini di mana tempatnya? Ga tau. Di puncak ya Orientasi tempat buruk

Hari ini hari apa bu? Ga tau Orientasi waktu buruk

Udah makan mandi bu? Udah barusan.

Ada yang datang lihat ibu? Ga tau. Tadi ada tapi ga tau siapa

Ibu ada dengar suara ga? Ada tadi malam. Halusinasi auditorik
Suaranya bicara apa ? Nih dokter mau jeruk ga?
Ibu perasaannya hari ini gimana ? Tuh di depan ada cewe gila
Tadi malam bisa tidur ga bu? Bisa

Betah ga di sini bu ? Betah. Bed rest. Kalau sebelumnya saya

mikir dagang terus. Beriman dan
bertakwa kepada Allah, kita rajin solat,
beribadah, memperkuat ukhwah
Islamiyah batinyah dan rohaniyah,
beramal soleh kepada Allah.

Ibu sudah pernah ke sini sebelum ini ? Belum pernah

Biasa kalau ada masalah ceritanya ke Ke teman cewek saya. Tapi ga tau tuh Halusinasi visual
siapa? ayah bilang saya gila padahal saya
berbicara sama teman saya.

Kalau pendam rasa sedih ga? Iya sedih seharusnya ada pertolongan
dari orang tua, keluarga tapi dijahatin

Hubungan sama anak gimana ? (diam)

Ibu ada lihat apa-apa? Ada

Lihat apa bu ? Ga tau ( sambil ketawa)

Ada yang pernah mau jahatin ibu ga ? Semua iri ya sama saya cantik.(ketawa)

Ibu ada merasa sedih ga? Iya, sedih. Saya mah sudah ga punya
harapan apa-apa. Aya pasrah dijahatin Afek depresi
begini

Sekarang di pikiran ibu ada apa aja? Mau pulang aja. Mau facial.

Ibu pernah merasa dikejar atau

merasa ada yang mau membunuh ibu Ga ada
?

Baiklah bu, sampai sini aja. Besok kita Iya dok, makasih ya.
ketemu lagi.
Sabtu, 19 Oktober 2019 Jam 0920 WIB di Ruang Gelatik
(hari perawatan ke 3)

Pertanyaan Jawaban Gejala

Selamat siang bu, punya waktu untuk Iya dokter.
ngobrol?

Perasaan hari ini gimana? Udah enak sekarang dok. Semakin baik

Ada rasa sedih ga? Atau pengen marah- Ga marah-marah. Pengen pulang aja.
marah?

Ibu tahu di mana tempatnya? Rumah sakit Orientasi tempat baik

Sekarang siang apa malam? Siang dok. Orientasi waktu baik

Udah makan? Udah pagi tadi

Udah mandi? Udah dok.
Kemarin dihantar sama siapa? Sama ayah ya. Diajak ke puncak.

Perasaannya gimana hari ini? Senang

Ibu dulu kerja apa ? Pramugari dok. Saya kan jalan jalan ke
luar negeri. Waham kebesaran
Ibu tahu ga kenapa dibawa ke sini? Ga tau, saya diajak ke puncak

Ada lihat kayak bayangan pak? Ada cewe selalu ngobrol sama saya

Merasa kayak di raba-raba? Atau ada Ga ada itu,

mencium bau-bau aneh? saya sihat-sihat aja.

Ibu berapa bersaudara? (diam)

Ibu sudah nikah? belum
Sama tetangga ada masalah ga bu? Ga ada. Dari keluarga tuh yang jahat ada. Waham curiga

Kepalanya pernah ga pusing atau sakit Ga pernah

banget bu?
Ibu ada punya kelebihan ga? Kayak bisa Saya bisa facial biar jadi cantic. Jadi Waham kebesaran
lihat atau rasa sesuatu? pramugari terbang naik pesawat.

Ibu ke sini karena dibilang sakit ya? Sakit di mana? Semuanya baik-baik aja,
bagus semua.
Oh yaudah kalau begitu, sampai disini
dulu yah bu wawancaranya, besok kita Iya dok
wawancara lagi ya.

Oh iya baik, terima kasih yah. Selamat Iya dok sama-sama

istirahat bu.