Laporan Kasus

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing:
dr. Hubertus D. Hidayat, Sp. KJ

Disusun Oleh:
Nur Aina binti Abdul Aziz
11-2018-126

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 14 Oktober 2019 – 16 November 2019
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Rabu, 13 November 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3

Tanda Tangan
Nama : Nur Aina binti Abdul Aziz
NIM : 112018126
…………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Hubertus D. Hidayat, Sp. KJ

…………………

Nama Pasien : Tn.J

Masuk RS pada tanggal : Tahun 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa petugas panti
Ruang perawatan : Kenanga 6

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. J
Tempat & tanggal lahir : Serang / 2 Januari 1990 (29 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Padang
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kuli panggul aqua galon
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Serang, Cikande Permai
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis: Jumat, 8 November 2019 Jam 1215 WIB di Ruang Kenanga
Alloanamnesis: Belum dilakukan

A. KELUHAN UTAMA
WBS ditangkap petugas panti saat berjalan sendiri di jalan tanpa membawa
KTP dan tidak tahu arah pulang.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS ditangkap oleh Satpol PP saat WBS keliaran sendirian tanpa
membawa KTP dan tidak tahu arah pulang kira-kira 5 tahun lalu.WBS
mengatakan sering ketawa dan berbicara sendiri (autistik), suka menyendiri
(social withdrawal). WBS pernah dibawa berobat ke RS Soeharto Herdjan
oleh petugas panti kerana WBS marah-marah tidak jelas (agresivitas
verbal) dan mundar mandir (agitasi). WBS mengatakan ada yang ingi
berbuat jahat pada WBS dan orang tersebut memantau WBS dari luar panti
(waham curiga). WBS mendengar bisikan laki-laki dan perempuan setiap
malam. Suara perepmpuan di sebelah kiri melarang WBS berbuat kebaikan
seperti belajar dan sholat. Bisikan itu juga menyuruh WBS membisu,
melarang WBS menyanyi dan melarang WBS ngobrol dengan orang.
Bisikan suara laki-laki di sebelah kanan telinga WBS menyuruh WBS
berbuat kebaikan seperti belajar dan sholat. Menurut WBS bisikan tersebut
mengatakan jika WBS tidak akur dengan perintahnya WBS akan dimusuhi
semua orang (halusinasi auditorik). Menurut WBS juga bisikan itu
mengatakan ada yang iri terhadapnya kerana WBS penggemar Cinta Laura
(halusinasi auditorik). WBS juga mengaku pernah melihat bayangan
hitam yang mengikuti WBS setiap malam (halusinasi visual). WBS merasa
dirasuki harimau dan jika menyebut nama ‘Allah’ rasukan itu akan hilang.
WBS mengatakan bisa melihat banyangan dan mendengar bisikan itu kerna
mendapat kekuatan dari luar. WBS mengaku telah minum obat secara rutin
tetapi WBS mengatakan obat tersebut tidak mampu melawan kuasa dari
luar itu. Obat yang diminum adalah sequel, THP, clozapine.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik

2014 2019

2. Riwayat gangguan medik

WBS tidak pernah mengalami kejang, demam panas, tumor, penyakit
infeksi ataupun trauma. Penyakit kencing manis, hipertensi dan jantung
di sangkal.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS pernah merokok. WBS tidak penah minum alkohol dan NAPZA.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Riwayat
perkembangan fisik pada pasien tidak dapat dinilai.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak:
Perkembangan sesuai usia. WBS merupakan tidak memiliki banyak
teman, dan tidak ada masalah di sekolah.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia. WBS memiliki banyak teman.
c. Masa Dewasa:
Perkembangan sesuai usia. WBS belum menikah.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir WBS adalah SMP dan tidak melanjutkan pelajaran
karena masalah kewangan.
 4. Riwayat pekerjaan
WBS pernah bekerja di pabrik selama 1 tahun.

5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam dan rajin beribadah sebelum ini

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

WBS belum menikah. WBS mengaku belum menikah kerana seleranya
terlalu tinggi kerna WBS mahu perempuan seperti artis Cinta Laura dan
tidak ada perempuan yang bisa memenuhi kriteria Cinta Laura. WBS
juga mengatakan hubungannya dengan saudara kandungnya tidak
terlalu baik kerna saudaranya menganggap WBS tidak mampu
menghasilkan uang yang banyak dari pekerjaan kerna pasien hanya
tamatan SMP. Orang tua WBS telah meninggal dunia waktu WBS
masih SMP. WBS tidak melanjutkan pelajaran kerna masalah keuangan
sejak orang tuanya meninggal.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS sekarang tinggal di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3. WBS
mengatakan bosan berada di panti kerna kegiatan di panti membosankan
dan WBS banyak bengong aja di panti.
III. STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 8 Agustus 2019.

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 29 tahun, penampilan fisik sesuai usia,
berpakaian seragam Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3, kaos tidak
terbalik, berpakaian rapi, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang,
rambut pendek hitam, kuku bersih. Kontak visual dan verbal baik. WBS
tampak tenang.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara: WBS sedang berdiri di jendela.
 Selama wawancara: WBS duduk di kerusi di Ruangan Kenanga, kontak
mata dan verbal pasien terhadap pemeriksa baik.
 Setelah wawancara: WBS tenang, dan berjalan turun ke lapangan.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, tampak jujur dimana pasien mau diajak bekerja sama untuk
menjawab pertanyaan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, cepat, artikulasi jelas, volume normal, reaksi
terhadap pertanyaan baik.
b. Gangguan berbicara: Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek:
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian Impuls : Kuat
g. Ekspresi : Sesuai
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik, visual, bau, rasa dan raba
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, WBS mengatakan waktu wawancara adalah siang hari.
b. Tempat: Baik, WBS mengetahui diri berada di Panti Sosial Bina Laras.
c. Orang : Baik, WBS mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi : Baik, WBS tahu dirinya sedang berbicara dengan dokter.
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang: Baik (WBS mengetahui tanggal lahirnya)
  Jangka pendek : Baik (WBS masih ingat menu makan pagi yang
dimakan sebelumnya)
 Segera : Baik (WBS dapat menyebut 3 benda yang
disebut dokter)
b. Gangguan ingatan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik.
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Membaca
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS dapat makan, mandi,
berpakaian, berpindah, berjalan, dan ke kamar kecil sendiri tanpa bantuan).

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : WBS berbicara spontan
 Kontinuitas : Relevan, koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Waham curiga dan waham kejar
 Obsesi : Artis cantik (Cinta Laura)
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Ada

PENGENDALIAN IMPULS : Baik. Saat diwawancara WBS duduk

diam sambil menjawab pertanyaan dan dapat mengawal emosi saat berbicara.

F. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (WBS mengatakan marah-marah itu tidak baik)
 Uji daya nilai : Baik (WBS mengatakan akan mengembalikan dompet
yang ditemui)
 Daya nilai realitas : Terganggu (WBS mempunyai halusinasi dan waham)
G. TILIKAN: Derajat IV (WBS mengetahui dirinya sakit, butuh bantuan tapi
tidak mengetahui penyebab sakitnya)
H. RELIABILITAS: Buruk.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem musculo-skeletal
12. Sistem urogenital
Kesimpulan: Dalam batas normal.
: Tampak sakit ringan
: Compos mentis
: 110/80 mmHg
: 88 x/menit
: 36.50 C
: 20x/menit
: Normal
: Belum dilakukan
: Belum dilakukan
: Belum dilakukan
: Belum dilakukan
: Belum dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Belum dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal : Belum dilakukan
3. Mata : Tidak anemis, tidak ikterik
4. Pupil : Isokor
5. Oftalmoscopy : Belum dilakukan
6. Motorik : Belum dilakukan
7. Sensibilitas : Belum dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Belum dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status neurologik belum dapat dinilai.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saran: Darah lengkap, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, pemeriksaan urin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 29 tahun, beragama Islam, belum menikah,
tingkat pendidikan SMP, pernah bekerja sebagai kuli panggul aqua galon.
Penampilan sesuai umur, postur normal, berpakaian seragam Panti Sosial Bina
Laras, rapi, rambut pendek, kontak mata dan verbal baik.
WBS mengatakan sering ketawa dan berbicara sendiri (autistik), suka
menyendiri (social withdrawal). WBS pernah dibawa berobat ke RS Soeharto
Herdjan oleh petugas panti kerana WBS marah-marah tidak jelas (agresivitas
verbal) dan mundar mandir (agitasi). WBS mengatakan ada yang ingi berbuat
jahat pada WBS dan orang tersebut memantau WBS dari luar panti (waham
curiga). WBS mendengar bisikan laki-laki dan perempuan setiap malam. Suara
perepmpuan di sebelah kiri melarang WBS berbuat kebaikan seperti belajar dan
sholat. Bisikan itu juga menyuruh WBS membisu, melarang WBS menyanyi dan
melarang WBS ngobrol dengan orang. Bisikan suara laki-laki di sebelah kanan
telinga WBS menyuruh WBS berbuat kebaikan seperti belajar dan sholat. Menurut
WBS bisikan tersebut mengatakan jika WBS tidak akur dengan perintahnya WBS
akan dimusuhi semua orang (halusinasi auditorik). Menurut WBS juga bisikan itu
mengatakan ada yang iri terhadapnya kerana WBS penggemar Cinta Laura
(halusinasi auditorik). WBS juga mengaku pernah melihat bayangan hitam yang
mengikuti WBS setiap malam (halusinasi visual). WBS merasa dirasuki harimau
dan jika menyebut nama ‘Allah’ rasukan itu akan hilang. WBS mengatakan bisa
melihat banyangan dan mendengar bisikan itu kerna mendapat kekuatan dari luar.
WBS mengaku telah minum obat secara rutin tetapi WBS mengatakan obat
tersebut tidak mampu melawan kuasa dari luar itu. Obat yang diminum adalah
sequel, THP, clozapine.
Pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien eutim, afek serasi dengan
mood. Pada pasien ditemukan adanya halusinasi visual, halusinasi audiotorik, dan
obsesi. Pada isi pikir pasien juga ditemukan adanya waham kejar dan waham
curiga. Orientasi waktu, tempat, situasi, dan orang baik. Konsentrasi pasien baik,
bentuk pikiran relevan dan koheren. Daya ingat jangka pendek, segera, dan jangka
panjang baik. Tilikan pasien derajat 4. Status fisik internus dan neurologi dalam
 batas normal. Pemeriksaan laboratorium belum dilakukan, disarankan untuk
memeriksa darah rutin, SGOT,SGPT, ureum, kreatinin, dan GDS.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid

1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku
yang menimbulkan kegelisahan dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya) pada fungsi psikososial dan pekerjaan.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO,
karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak tampak ada retardasi mental
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
 Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif.
3. Gejala yang terdapat pada pasien mengarah pada skizofrenia karena pada
pasien terdapat halusinasi visual dan halusinasi auditorik, selain itu pasien
juga memiliki waham, yaitu waham kejar dan waham curiga.

Menurut PPDGJ III, Pasien ini mengalami F20.0 Skizofrenia Paranoid,

karena :
- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
- Halusinasi dan waham menonjol.
- Terdapat waham kejar dan waham curiga
- Terdapat halusinasi pendengaran yang meminta pasien untuk lari.
Kriteria Teori Kasus
Afek Dangkal, tidak wajar, Dalam
cekikikan, senyum,
sendiri
Kepribadian premorbid Penarikan diri dan Pendiam
terlalu kaku (rigid)
secara sosial, sangat
pemalu
 Gangguan isi pikir Waham kejar, rujukan, Waham kejar
kebesaran, waham
(Tipe Paranoid)
dikendalikan,
dipengaruhi, dan
cemburu.
Gangguan persepsi Halusinasi akustik Halusinasi auditorik
berupa ancaman,
(Tipe Paranoid)
perintah, atau manghina

DD/ F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresi

Pada pasien, terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual serta waham
yang menonjol dimana halusinasi berupa mendengar suara untuk lari
(halusinasi dengar), pasien juga pernah melihat bayangan hitam (halusinasi
visual). Gejala depresi, yaitu afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan
serta aktivitas. Dalam hal ini pasien susah tidur (insomnia), nafsu makan
berkurang.

Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi

mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
Aksis IV : Faktor ekonomi
Aksis V : Skala GAF 60-51.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid dd/ F25.1 Gangguan
Skizoafektif tipe Depresi.
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi
mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
Aksis IV : Faktor ekonomi
Aksis V : Skala GAF 60-51.
VI. PROGNOSIS

1. Faktor yang Mempengaruhi Prognosis :

Faktor-faktor Baik Buruk

Onset usia Usia 25 tahun
Faktor presipitasi Faktor ekonomi
Menikah Belum menikah
Riwayat keluarga Riwayat keluarga (-)
Gejala Gejala positif (+ dan -)
Dukungan keluarga Tidak ada
Trauma perinatal Tidak ada

2. Kesimpulan Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/Psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham curiga.
3. Sosial/keluarga : masalah ekonomi

VIII. PENATALAKSANAAN
1. BIO
- Psikofarmaka :
R/ Haloperidol tab 5 mg no. X
S1 dd tab 1 (malam hari)
R/ THF tab 2 mg no. X
S2 dd tab 1 ( pagi dan malam)
R/ Clozapin tab 25 mg no. X
S1 dd tab 1 (malam hari)
2. PSIKO
- Non-Psikofarmaka
Suportif
 Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien
dalam memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan
pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan,
efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi
pasien supaya minum obat secara teratur.
 Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan
minum obat yang teratur.
 Bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara
mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas.
 Mengajarkan pasien terapi relaksasi saat marah ataupun akan marah
sehingga dapat mengontrol amarah atau menyampaikan dengan cara yang
lebih halus.
 Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah.

Religius
 Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai
ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan sholat lima waktu,
mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.

Sosial

 Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi dan pengembangan diri di

Panti.
 Segala kegiatan yg bertujuan mengembalikan fungsi-fungsi sosial
penderita, agar dapat berorientasi terhadap diri, orang lain, waktu dan
tempat secara wajar serta dapat menyesuaikan diri kembali terhadap
tuntutan/norma sosial maka dapat dilakukan manipulasi social.