FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Skizofrenia Hebefrenik
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Yoda Desika Kolim Tanda Tangan

NIM : 112014075

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Susi Wijayanti, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS : 057200

Nama Pasien : ARF
Nama Dokter yang Merawat : dr. Ade, SpKJ
Masuk RS pada Tanggal : 8 April 2015
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Dibawa oleh keluarga (Ayah dan Ibu)
Riwayat Perawatan : Tidak Ada

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : ARF
Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 20 April 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
1
 Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Golf Dalam Cisaranten Bina Harapan Kota Bandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Alloanamnesis dari Ibu Kandung (Ibu NHK) tanggal 8 April 2015.

A. KELUHAN UTAMA
Gaduh gelisah.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Kurang lebih 3 tahun yang lalu saat usia 16 tahun ke 17 tahun, pasien mulai terlihat
murung, suka menyendiri (solitary), tidak banyak bicara dan tidurnya kurang. Pasien sering
mendengar bisikan (halusinasi auditorik), melihat bayangan (halusinasi visual), sering cekikikan
sendiri dan tertawa sendiri (autistik). Terdapat ide bunuh diri yang terucap dari pasien, namun
tidak dilakukan. Gangguan muncul semenjak pasien kelas 1 SMA saat mau penjurusan, pasien
yang sudah diterima di jurusan IPA ingin pindah ke IPS bersama teman-temannya namun sudah
tidak bisa dipindah; selain itu pasien juga putus dengan pacarnya dengan alasan yang tidak
diketahui oleh orang tua pasien.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengamuk (agresifitas verbal), memukul
wajah sendiri ke bantal (agresifitas motorik), marah-marah sendiri (agresifitas verbal) dan
tertawa sendiri (autistik). Pasien tidak banyak bicara (solitary), pemalu dan tidak banyak
menjawab pertanyaan jika ditanya (solitary).

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah pernah berobat 1 kali ke psikiater 3 tahun yang lalu. Namun obat hanya
diminum 1 kali dan tidak pernah diminum lagi karena pasien mengatakan obat yang diminum
adalah narkoba (waham curiga).

2
2. Riwayat Gangguan Medik
Pada tahun 2002 pernah dirawat karena Demam Berdarah Dengue.
Trauma kepala, kejang dan patah tulang disangkal.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Penggunaan alkohol dan zat psikoaktif disangkal.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gejala

16 Tahun 17 Tahun 18 Tahun 19 Tahun 20 Tahun

Gangguan mulai muncul sejak usia 16 tahun dan semakin memberat seiring dengan
pertambahan usia, pasien menjadi gaduh gelisah (excitement).

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik : Pasien lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh dokter
kandungan di rumah sakit. Tidak ada komplikasi
persalinan, kejang, trauma lahir, maupun cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian:

a. Masa Kanak-Kanak
Pasien adalah anak yang ceria, aktif dan punya banyak teman.

3
 b. Masa Remaja
Pasien punya banyak teman, ramah, ceria dan berprestasi di sekolah. Namun sejak
menginjak usia 16 tahun ke 17 tahun, pasien mulai menyendiri karena tidak suka
dengan jurusan IPA yang telah diambilnya. Dia ingin pindah ke jurusan IPS karena
teman-temannya masuk jurusan IPS. Prestasi belajar menjadi menurun dan pasien
kehilangan minat untuk sekolah.

3. Riwayat Pendidikan
Lulus SD dan SMP. SMA hanya sampai kelas 2 dan tidak dilanjutkan semenjak muncul
gangguan psikiatrik pada pasien. Sebelum sakit, pasien adalah anak yang rajin dan
berprestasi di sekolahnya.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja

5. Kehidupan Beragama : Rajin sholat

6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan: Belum menikah

E. RIWAYAT KELUARGA
Gambar Pohon Keluarga

Keterangan: Laki-Laki Perempuan

Pasien Meninggal

4
Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Riwayat herediter di dalam keluarga di sangkal.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Hubungan pasien dengan keluarga maupun lingkungan sekitar tidak ada masalah, hubungan
antar personal harmonis dan akur.

III. STATUS MENTAL:

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan : Pasien laki-laki usia 20 tahun, berpenampilan bersih, rapi, terawat, sesuai
dengan usianya. Postur tubuh tegak, kulit kuning langsat, kontak visual dan verbal
kurang.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak Terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien tenang, cekikikan sendiri (giggling)
b. Selama wawancara : Pasien duduk tenang dihadapan pemeriksa, tidak
kooperatif, sulit diajak berbicara, tertawa sendiri.
c. Setelah wawancara : Pasien tenang
4. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif
5. Pembicaraan:
a. Cara berbicara : Kurang jelas, tidak terlalu banyak berbicara
b. Gangguan berbicara : Tidak ditemukan

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana Perasaan (Mood) : Hipothym
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus : Lambat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala Diferensiasi : Sempit

5
 e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian Impuls : Lemah
g. Ekspresi : Datar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak ditemukan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi Visual, Halusinasi Auditorik
b. Ilusi : Tidak Ditemukan
c. Depersonalisasi : Tidak Ditemukan
d. Derealisasi : Tidak Ditemukan

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Kurang
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (Pasien mengingat hari, tanggal dan tahun saat ini)
b. Tempat : Baik (Pasien tahu dia sedang dibawa oleh orang tuanya)
c. Orang : Baik (Pasien masih mengenali orang-orang disekitarnya)
d. Situasi : Baik
6. Daya Ingat
Tingkat:
Jangka Panjang : Baik
Jangka Pendek : Baik
Segera : Baik
Gangguan : Tidak Ditemukan
7. Pikiran Abstraktif : Tidak diuji
8. Visuospatial : Tidak diuji
9. Bakat Kreatif : Keterampilan main basket

6
 10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri: Bisa mandi dan makan sendiri, bisa
mengurus diri sendiri dengan baik tanpa
bantuan dari orang lain.

E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir : Autistik
Produktifitas : Miskin ide
Kontinuitas : Relevan, blocking
Hendaya Bahasa : Inkoheren

2. Isi Pikir
Preokupasi dalam Pikiran : Tidak ditemukan
Waham : Waham Curiga (curiga obat yang diberikan adalah
narkoba)
Obsesi : Tidak ditemukan
Fobia : Tidak ditemukan
Gagasan Rujukan : Tidak ditemukan
Gagasan Pengaruh : Tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat, cukup baik. (Masih bisa mengendalikan diri pada saat diwawancara)

G. DAYA NILAI
a. Daya Nilai Sosial: Baik
b. Uji Daya Nilai: Tidak dilakukan
c. Daya Nilai Reabilitas: Baik

H. TILIKAN
Tilikan derajat 1, pasien menyangkal atas sakitnya, pasien mengatakan bahwa dia tidak
sakit.

7
 I. RELIABILITAS
Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Nadi
5. Suhu Badan
6. Frekuensi Pernapasan
7. Bentuk Tubuh
8. Sistem Kardiovaskular
9. Sistem Respiratorius
10. Sistem Gastro-Intestinal
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Urogenital
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.
: Baik
: Compos Mentis
: 130/90 mmHg
: 80 kali per menit
: 36.0oC
: 20 kali per menit
: Normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf Kranial (I-XII)
2. Gejala Rangsang Meningeal : Negatif (-)
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalmoscopy
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem Saraf Vegetatif
9. Fungsi Luhur
10. Gangguan Khusus
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Baik
: Tidak ditemukan gangguan

8
 Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), fungsi hati (SGPT, SGOT), fungsi ginjal
(Kreatinin) belum dilakukan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 20 tahun datang dengan keluhan gaduh gelisah (excitement),
mengamuk (agresifitas verbal), marah-marah (agresifitas verbal), memukulkan wajah ke bantal
(agresifitas motorik). Didapatkan halusinasi visual (pasien melihat bayangan) dan halusinasi
auditorik (pasien mendengar suara-suara) serta waham curiga (pasien curiga obat yang diberikan
adalah narkoba yang bisa membunuhnya). Pasien berbicara kacau (inkoheren), tertawa sendiri
(autistik), ngelantur (flight of ideas) dan bicara sendiri (autistik).

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk
evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa karena
adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya:
Gejala kejiwaan berupa: Autistik, halusinasi visual, halusinasi auditorik, inkoherensi saat
berbicara, flight of ideas
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya
gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit/gangguan sistemik atau otak.

WD: Skizofrenia Hebefrenik

Gambaran diagnostik untuk kasus ini sesuai dengan gambaran Skizofrenia Hebefrenik karena:
Adanya halusinasi auditorik
Adanya halusinasi visual
Arus pikiran yang terputus, adanya inkoherensi saat berbicara

9
 Perilaku katatonik, keadaan gaduh gelisah (excitement), mutisme
Terdapat gejala-gejala negatif, seperti sikap apatis, bicara yang jarang, dan respons
emosional yang menumpul.
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih.
Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa
muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun).
Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan senang menyendiri (solitary).
Ada kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa
tujuan dan hampa perasaan.
Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (innappropiate), sering disertai dengan
cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (self-absorbed
smiling), tertawa menyeringai (grimaces).
Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya
menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting
and fragmentary delusions and hallucinations).

DD: Skizofrenia Katatonik

Karena ditemukan:
Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan
serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara).
Gaduh gelisah (excitement), tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak
dipengaruhi oleh stimuli eksternal.

DD: Skizorenia Tak Terinci

Pedoman diagnostiknya:
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia.

Aksis II : Tidak ditemukannya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum

10
Aksis IV : Stresor diduga berasal dari masalah pendidikan dan masalah hubungan
interpersonal.
Aksis V : Gejala sedang, disabilitas sedang (GAF 60-51)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Stresor diduga berasal dari masalah pendidikan dan masalah hubungan
interpersonal
Aksis V : GAF Scale 60-51

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Faktor-faktor yang mengarahkan kepada prognosis yang baik: Dukungan keluarga
Faktor-faktor yang mengarahkan kepada prognosis yang buruk: Putus pengobatan
Tujuan spesifik dari terapi: Memperbaiki gejala

X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan
Psikologi/Psikiatrik : Autistik, halusinasi visual, halusinasi auditorik,
gaduh gelisah (excitement), mutisme, flight of
ideas, inkoheren, afek dangkal (shallow),
penyendiri (solitary), cekikikan sendiri (giggling)
dan senyum sendiri (self-absorbed smiling).
Sosial/Keluarga : Masalah pendidikan di sekolah.

11
TERAPI
Psikofarmaka:
R/ Haloperidol tab 5 mg No. XXVIII
S 2 dd tab I (pagi dan malam)
-------------------------paraf
R/ Chlorpromazine tab 100 mg No. XV
S 1 dd tab I (malam)
-------------------------paraf

Psikoterapi
Pasien mengeluarkan isi hatinya agar merasa lega.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek
samping pengobatan.
Mengubah pola pikir pasien dan memberi bimbingan yang praktis dan khusus yang
berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar dia lebih sanggup
mengatasinya.
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang.

XI. LAMPIRAN
Lampiran wawancara dengan pasien:
Q : Selamat siang Adnan
A : Siang
Q : Bagaimana perasaan Adnan saat ini?
A : Rumah sakit (Irrelevan)
Q : Apa yang Adnan rasakan sekarang?
A : Bersama mama ibu ayah bapak (irrelevan, inkoheren)
Q : Adnan sering dengar suara-suara ga?
A : (mengangguk)
Q : Adnan sering lihat bayangan?

12
A : (blocking)
Q : Adnan merasa takut?
A : (blocking)
Q : Adnan kesini sama ayah dan ibu yaa?
A : (blocking)
Q : Adnan kok diam saja?
A : (blocking, mutisme)
Q : Adnan mau pulang?
A : (blocking)

13