FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian Kasus: Selasa, 28 Februari 2017
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
Nama : Yudia Mahardika Tanda Tangan
NIM : 11 2015 203
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Dan Hidayat, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS :-

Nama Pasien : Tn. R
Tanggal masuk panti : 18 Januari 2017
Pasien dibawa oleh satpol PP
Rujukan dari : PSBL HS 1 Cengkareng
I IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. R
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 19 Juli 1970
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Budha
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat :-

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari :

Autoanamnesis : 25 Februari 2017, pukul 13.00 WIB di Panti Sosial

1
1. KELUHAN UTAMA
Dibawa oleh satpol PP
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak bayi, WBS mengatakan bahwa dia ditinggalkan oleh keluarganya
sehingga diasuh oleh orang lain sampai lulus SD,setelah itu pengasuhnya
pergi entah kemana. Karena hal tersebut WBS mengelandang dan tidur
dijalan. WBS selalu terlihat berbicara sendiri (autistik) dan berjalan mondar
mandir (agresivitas motorik). Setiap kali WBS menjawab
pertanyaan,kalimat sukar dimengerti (Inkoherensi), WBS Pasien selalu
mengatakan dirinya seorang artis figuran dan mengenal artis-artis dalam dan
luar negeri,dan bersekolah di Fakultas Ekonomi dan memiliki bank
(Waham Bizzare). Setiap setelah wawancara pasien selalu mengatakan
sudah ya saya ada kesibukan lainnya. Pasien dibawa ke Panti karena
terjaring razia oleh satpol P.
3. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Menurut petugas panti,WBS telah mengalami gangguan sejak remaja
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riiwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan riwayat
konsumsi alkohol disangkal
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (Grafik)

Usia Remaja WBS

4. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perkembangan Fisik
WBS tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak seusianya.
Tidak ada Keterangan WBS tidak pernah mengalami kejang,
kecelakaan, operasi, maupun dirawat di rumah sakit atas indikasi
medis tertentu.

2
 2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak : WBS merupakan anak yang aktif, sering
bermain dengan anak-anak seusianya
b. Masa remaja : Belum diketahui
c. Masa dewasa : WBS hidup menggelandang dan tidur di
pinggir jalan, bekerja serabutan untuk memenuhi kebutuhannya
3. Riwayat Pendidikan
WBS sekolah sampai kelas 6 SD.

4. Riwayat Pekerjaan

WBS pernah bekerja sebagai Pembantu dan berdagang untulk

memenuhi kebutuhannya sebelum di bawa ke Panti.
5. Kehidupan Beragama
WBS beragama Budha tetapi mengikuti kegiatan keagamaan
Kristen/kebaktian dikarenakan tidak bisa ke Vihara.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
WBS tidak bisa bersosialisasi dengan lingkungan setempat dan
belum menikah
5. RIWAYAT KELUARGA
Gambar pohon keluarga
WBS mengaku tidak mengingat silsilah keluarganya

6. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS hidup sebatang kara, bekerja serabutan dan tidak mempunyai
tempat tinggal. Wbs tidak bisa bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
III STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 47 tahun, kulit coklat sawo matang, kuku
tidak terawat, wajah dan penampilan fisik tampak sesuai usia dan
sehat. Postur tubuhnya normal . Kontak mata pasien adekuat.

3
 2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien tampak mondar-mandir dan
berbicara sendiri
b. Selama wawancara : Pasien duduk tenang, menyambut salam dan
berjabat tangan dengan pemeriksa, bekerjasama dengan menjawab
pertanyaan
c. Sesudah wawancara : Pasien kembali ke kamar, berjalan normal
dan berbicara sendiri lagi
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Koperatif dan aktif, di mana pasien mau diajak bekerja sama ketika
berbicara
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, cepat, produktivitas, tidak selalu
koperatif menjawab
b. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan bicara
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana Perasaan (Mood): Euforia
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Luas, respon emosi dengan variasi yang
beragam dalam ekpresi wajah, irama suara dan gerakan tubuh
e. Keserasian : Serasi, ekspresi emosi cocok dengan
suasana yang dihayati
f. Pengendalian Impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada acting emosional
i. Empati : Tidak dapat dinilai

4
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Tidak ditemukan
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasi : WBS masih merasa tidak tahu dan asing
lingkungan panti

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Taraf Pendidikan : SD
2. Pengetahuan Umum : Cukup (Gubernur sekarang Ahok)
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik, WBS dapat menghitung
pertambahan sederhana
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, WBS dapat membedakan waktu siang dengan
malam
b. Tempat : Buruk, WBS tidak mengetahui dirinya sekarang
berada di Panti Sosial
c. Orang : Baik, WBS dapat mengenal siapa pemeriksa dan
teman-teman di sekitarnya
6. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Buruk, WBS selalu merubah nama dan
usianya.
Jangka pendek : Baik, WBS dapat mengingat menu
makanan yang di makan beberapa jam sebelumnya
Segera : Baik, WBS mampu menyebutkan nama-
nama teman sekelilingnya.
b. Gangguan: Paramnesia ; Konfabulasi
7. Pikiran Abstraktif: Baik, WBS tahu peribahasa besar pasak daripada
tiang
8. Visuospatial: Baik, pada follow up WBS dapat menggambarkan
pukul 16.00 WIB dengan tepat
5
 9. Bakat Kreatif: Menyanyi
10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri: Baik, WBS dapat makan,
minum, BAK-BAB, dan mandi sendiri
E. PROSES PIKIR
1. Bentuk Pikir
a. Produktifitas : Ide meluap-luap. Bicara spontan
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar dan Irelevansi
c. Hendaya Bahasa : Inkoherensi

2. Isi Pikir
a. Preokupasi: Sering mengulang cerita tentang masa lalunya
b. Waham : Kebesaran : WBS selalu mengatakan dirinya seorang
artis figuran dan mengenal artis-artis dalam dan luar
negeri,dan bersekolah di Fakultas Ekonomi dan
memiliki bank
c. Obsesi : Ditemukan
d. Fobia : Tidak ditemukan
e. Gagasan rujukan : Tidak ditemukan
f. Gagasan pengaruh : Tidak ditemukan
F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat
G. DAYA NILAI
1. Daya Nilai Sosial : Belum dapat dinilai
2. Uji Daya Nilai : Belum dapat dinilai
3. Daya Nilai Realitas : Buruk, waham kebesaran dan disorientasi
tempat
H. TILIKAN
Tilikan derajat 1, penyangkalan total terhadap penyakitnya
I . RELIABILITAS
Baik, karena WBS mengatakan dia akan melapor kepada perawat atau
temannya jika ada keluhan

6
 IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 115/75
4. Nadi : 85 x/menit
5. Suhu Badan :-
6. BB/TB : 46,6 kg, 161 cm
7. Frekuensi Pernafasan : 22 x/menit
8. Bentuk Tubuh :
Kepala : Normocephali
Mata : Sklera ikterik -/-,
Mulut : Hipersalivasi (-)
Leher : -
Thorax : -
Abdomen : -
Ekstremitas : Normal
9. Sistem Kardiovaskular :-
10. Sistem Respiratorius :-
11. Sistem Gastrointestinal : -
12. Sistem Muskuloskeletal : Nyeri gerak (-)
13. Sistem Urogenital :-
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf Kranial (I-XII) :-
2. Gejala Rangsang Meningeal :-
3. Mata : Sklera ikterik -/-
4. Pupil : -
5. Oftalmoskopi :-
6. Motorik :-
7. Sensibilitas :-
8. Sistem Saraf Vegetatif :-
9. Fungsi Luhur : Dalam batas normal
10. Gangguan Khusus : Tidak ditemukan

7
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang yang dianjurkan adalah Selain itu diperiksa
SGOT/SGPT untuk menilai fungsi hepar, ureum kreatinin untuk menilai
fungsi ginjal.

VI . IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS Laki-laki berinisial Tn.R , usia 47 tahun, hidup sebatang kara, dulu
pernah bekerja sebagai Pembantu rumah tangga dan berdagang untuk
memenuhi kebutuhannya. Sejak bayi, WBS mengatakan bahwa dia
ditinggalkan oleh keluarganya sehingga diasuh oleh orang lain sampai lulus
SD,setelah itu pengasuhnya pergi entah kemana. Karena hal tersebut WBS
mengelandang dan tidur dijalan. WBS selalu terlihat berbicara sendiri
(autistik) dan berjalan mondar mandir (agresivitas motorik). Setiap kali
WBS menjawab pertanyaan,kalimat sukar dimengerti (Inkoherensi). Pasien
selalu mengatakan dirinya seorang artis figuran dan mengenal artis-artis
dalam dan luar negeri,dan bersekolah di Fakultas Ekonomi dan memiliki
bank (Waham Bizzare). Setiap setelah wawancara pasien selalu
mengatakan sudah ya saya ada kesibukan lainnya. Pasien dibawa ke Panti
karena terjaring razia oleh satpol P.

VII FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya Asosiasi Longgar, Irelevansi,
Inkoheren dan Waham Bizzare yang menimbulkan penderitaan
(Disstress) dan gangguan dalam kehidupan sehari-hari (Hendaya)
2. Gangguan ini sebagai gangguan mental non-organik/GMNO, karena
tidak adanya :

Gangguan kesadaran (WBS kompos mentis)

Gangguan kognitif (orientasi dan daya ingat)
Kelainan faktor organik spesifik

8
 3. Gangguan ini termasuk sebagai Psikotik, karena adanya Delusi
4. Gangguan ini termasuk sebagai gangguan Skizofrenia karena :
Berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih
Tidak ada gejala afektif

5. Menurut PPDGJ-III, pasien ini mengalami F20.1 Skizofrenia

Hebrefenik;
Memenuhi kriteria skizofrenia heberenik : pertama kali harus
memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia dimana terdapat
Waham Bizzare. Terdapat gangguan proses pikir yang umumnya
menonjol, proses pikir yang didapatkan Asosiasi Longgar,Irelevansi
dan Inkoherensi. Diagnosis Hebrefenik umumnya diperlukan
pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya.
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Stressor psikososial : Tidak diterima oleh lingkungan sekitar,selalu
merasa sebatang kara
Aksis V : Skala GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VIII EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F 20.1 Skizofrenia Hebrefenik
DD: F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 22.0 Gangguan Waham
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stressor psikososial : Tidak diterima oleh lingkungan sekitar,selalu
merasa sebatang kara
Aksis V : GAF, 60-51

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam, karena WBS ternyata dapat melakukan fungsi
hidup sehari-hari secara mandiri
Ad sanationam : dubia ad bonam
9
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ada

Psikiatrik Waham kebesaran, tilikan derajat 1

Sosial/Keluarga : Tidak diterima oleh lingkungan sekitar,selalu
merasa sebatang kara

XI. TERAPI
A. Farmakoterapi
R/ Haloperidol tab 5 mg No. XIV
S 2 dd tab 1
-------------------------------------------------
Pro: Tn. R
Umur: 47 tahun
B. Psikoterapi
Psikoterapi suportif: Memotivasi WBS supaya minum obat teratur,
memberikan informasi mengenai jika putus minum obat penyakitnya
akan kambuh dan dia harus masuk ke rumah sakit, mengajar memberi
bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia
C. Terapi sosial
Manipulasi lingkungan dengan tidak mengucilkan WBS, dukungan
yang baik dan komunitas terapeutik dengan mengikut sertakan pasien
dalam kegiatan rehab
D. Edukasi
- Edukasi lingkungan agar belajar menerima kondisi WBS dan tidak
mengucilkan
- Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas
rawat

10