KASUS UJIAN

Pembimbing:

dr. Hubertus Kasan Hidajat, Sp.KJ

Disusun Oleh:

Devina Hendriyana Gunawan (112017205)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PANTI SOSIAL BINA LARAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA

WACANA

PERIODE 06 JANUARI 2020 – 08 FEBRUARI 2020

 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : PANTI SOSIAL BINA LARAS

Nama : Devina Hendriyana Gunawan Tanda Tangan

NIM : 112017205
………………………
Dr. Pembimbing: dr. Hubertus Kasan Hidajat, Sp.KJ
………………………

I IDENTITAS WBS:
Nama (inisial) : Tn. K
Tempat & tanggal lahir : Kediri, 13 Oktober 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa :-
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Kuli bangunan
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jalan Letjen Sutoyo, Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis: Selasa, 4 Februari 2020, jam 13.00 WIB, di Panti Sosial Bina Laras

A. KELUHAN UTAMA
WBS mengaku datang ke panti karena disuruh untuk membangun Panti Bina Laras
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
WBS mengaku datang ke panti pada tahun 2011 karena diminta untuk
membangun panti sosial Bina Laras. Pasien mengaku sempat pindah ke panti sosial di
Cipayung untuk membangun pavilion. Lalu pasien kembali di panti sosial Bina Laras.
Pasien mengaku sebelum datang ke panti, pasien bekerja di Russia dan ditelpon untuk
datang ke panti sosial Bina Laras.
Aktivitas sehari-hari pasien adalah membantu pada bagian dapur di Panti Sosial
Bina laras. WBS mengaku pernah mendengar suara bisikan tetapi tidak boleh diceritakan
kepada orang lain (halusinasi auditorik) dan merasa memiliki banyak pekerjaan,
memiliki helicopter, kereta serta pernah bekerja dengan Soekarno (waham kebesaran).
Selama di panti pasien meminum obat clozapine dan triheksifenidil. WBS tidak memiliki
gangguan sulit tidur.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
WBS mengaku stress dan mulai mendengar suara-suara bisikan sejak tahun 1980,
dan mengaku rajin meminum obat yang diberikan.

2. Riwayat gangguan medik

Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma kepala,
patah tulang, dan kejang.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS mengkonsumsi alkohol, rokok, dan NAPZA. WBS mengaku mulai
mengkonsumsi rokok sejak muda, WBS mengkonsumsi rokok 5 batang perhari.
WBS mengaku sering minum minuman alkohol, pasien mengaku minum alkohol
bir hitam sebanyak 2 gelas perhari, WBS mengaku tidak pernah minum alkohol
sejak berada di panti. WBS mengaku tidak pernah mengkonsumsi narkoba.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Pasien tidak ingat
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS dilahirkan dengan persalinan normal. Tidak ada kelainan pada proses
tumbuh kembang dari bayi hingga dewasa. Tidak ada riwayat trauma kepala,
kejang, operasi dan patah tulang.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak: tidak ada masalah selama masa kanak-kanak, pasien
memiliki teman saat sekolah.
b. Masa Remaja & Dewasa:WBS dapat bergaul dengan teman pekerjaannya
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir WBS adalah SD kelas 6. WBS mengaku melanjutkan SMP
dan SMA di sekolah perjalanan kereta dan sekolah pembangunan.
4. Riwayat pekerjaan
WBS pernah bekerja sebagai kuli bangunan dan membantu pembangunan di
sekitar rumahnya. Selain itu pasien mengaku pernah bekerja di percetakan uang,
bekerja membuat rail di Jepang, membuat aspal Korea, membangun helicopter
serta pesawat sejak usia 9 tahun dan seterusnya.
5. Kehidupan beragama
WBS beragama islam dan tidak pernah beribadah. Pasien mengaku tidak mengerti
bagaimana cara beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS adalah anak ke tiga dari tujuh bersaudara, WBS mengaku sudah menikah
dan mengatakan memiliki banyak istri, dan memiliki anak yang lebih dari 10.
Tetapi pasien tidak ingat memiliki jumlah istri dan anaknya.

E. RIWAYAT KELUARGA
Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS mengaku sempat tinggal bersama istri dan anaknya bila datang ke kota-kota
dimana istrinya tinggal, tetapi pasien sering pergi keluar kota dan keluar negeri untuk
bekerja sehingga berpindah tinggalnya di istri yang tinggal di kota tersebut. WBS juga
mengaku pernah tinggal sendirian selama beberapa tahun dan hanya bekerja
membersihkan rumah saja sebelum mendapat pekerjaan sebagai kuli bangunan dekat
rumah.

III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang laki-laki berusia 62 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut pendek, kuku
terawat. WBS berpenampilan rapi dengan mengenakan seragam panti. WBS
tenang. Kontak verbal dan visual cukup baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : WBS sedang duduk di pinggir lapangan Panti Sosial
Bina Laras
 Selama wawancara : WBS terlihat antusias saat diajak mengobrol, duduk
dengan tenang di kursi. WBS menjawab sesuai pertanyaan dan bicara terus
menerus, kontak mata cukup.
 Setelah wawancara: WBS tenang dan kemudian berjalan ke dapur Panti Sosial
Bina Laras

4. Sikap terhadap Pemeriksa

 Kooperatif (WBS mendengarkan dan menjawab pertanyaan)

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Normal, artikulasi jelas, volume bicara normal, WBS
terlihat antusias diajak ngobrol
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek :
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (WBS mendengar suara bisikan)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : Baik (WBS tahu nama presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Baik (WBS menjawab dengan benar pertanyaan
100.000 dikurang 25.000)
4. Konsentrasi : Baik (Perhatian WBS terhadap pemeriksa baik)
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik, WBS mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari.
 b. Tempat : Baik, WBS mengatakan bahwa ia saat ini berada di Panti sosial
Bina Laras
c. Orang : Baik, WBS mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik

6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (WBS masih ingat dan menyebutkan tanggal
lahirnya dengan benar)
 Jangka pendek : Baik (WBS ingat menu makanan yang dimakan pagi
tadi)
 Segera : Baik (WBS masih ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada ditemukan adanya gangguan

7. Pikiran abstraktif :
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan manggis, pisang,
durian, rambutan)
Perbedaan : Baik (WBS dapat membedakan jeruk dan bola)
8. Visuospatial : Baik.
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS mampu makan, mandi,
berpakaian, BAB dan BAK sendiri.)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Autistik
 Kontinuitas : Flight of idea
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
  Waham : Waham kebesaran (WBS merasa memiliki
banyak pekerjaan, memiliki helicopter, kereta serta pernah bekerja dengan
Soekarno)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Idea of suicide : Pernah ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (WBS mengatakan jika marah dan mengamuk itu
tidak baik).
 Uji daya nilai : Baik, WBS dapat menilai kalau ia harus mandi setiap
hari.
 Daya nilai realitas : Terganggu karena WBS memiliki waham dan
halusinasi
H. TILIKAN : Derajat 6 (WBS mengaku dirinya sakit jiwa dan ingin cepat sembuh).

I. RELIABILITAS : Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 84 x/menit
5. Suhu badan : 36,40 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular, murmur (-) gallop
(-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
 12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Fungsi bahasa :Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi orientasi : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS laki-laki usia 62 tahun, tinggal di Panti Sosial Bina Laras sejak tahun
2009. WBS mengaku datang ke panti pada tahun 2009 karena diminta untuk
membangun panti sosial Bina Laras. Aktivitas sehari-hari pasien adalah membantu
pada bagian dapur di Panti Sosial Bina laras. WBS mengaku pernah mendengar suara
bisikan tetapi tidak boleh diceritakan kepada orang lain (halusinasi auditorik) dan
WBS merasa memiliki banyak pekerjaan, memiliki helicopter, kereta serta pernah
bekerja dengan Soekarno (waham kebesaran). Selama di panti pasien meminum obat
clozapine dan triheksifenidil.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien eutim, afek serasi
dengan mood. Pada pasien terdapat gangguan isi pikir berupa halusinasi pendengaran,
dan waham kebesaran serta gangguan arus pikir yaitu flight of idea. Orientasi waktu,
tempat, orang, dan situasi baik. Konsentrasi pasien baik, bentuk pikiran koheren.
Daya ingat jangka pendek dan jangka panjang baik. Tilikan pasien derajat 6.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
 Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
 Gangguan kejiwaan karena adanya gejala kejiwaan yang menyebabkan
gangguan dalam kehidupan sehari-hari, disertai distress dan atau hendaya.
 Gangguan mental non-organik/GMNO karena:
- WBS memiliki riwayat alkohol (terakhir sebelum pasien masuk panti)
dan merokok
- WBS Tidak memiliki riwayat penggunaan narkoba
- Tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi
- Tidak ada disorientasi, gangguan memori, ilusi

Working Diagnosis :
Menurut PPDGJ III, WBS ini mengalami F20.0 Skizofrenia paranoid
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan:
 Halusinasi dan/waham harus menonjol
 Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling)
 Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat
seksual atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol
 Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham
dikendalikan (delusion of control) dipengaruhi (delusion of
influence) atau passivity (delusion of passivity) dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas
 Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata/menonjol

Pada WBS didapatkan gejala :

 Halusinasi auditorik (WBS mendengar bisikan-bisikan)
  Waham kebesaran (WBS merasa memiliki banyak pekerjaan, memiliki
helicopter, kereta serta pernah bekerja dengan Soekarno)
 Gejala sudah berlangsung sudah sejak tahun 1980

Differential diagnosis:
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
 Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja
atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun)
 Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan senang
menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukkan
diagnosis
 Untuk diagnosis hebefrenia yang meyakinkan umumnya diperlukan
pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa
gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan:
 Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta
mannerism; adanya kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary) dan
perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan
 Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering
disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self satisfied),
senyum sendiri (self-absorbed smilling), atau oleh sikap tinggi hati (lofty
manner), tertawa menyeringai (grimace) mannerism, mengibuli secara
bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondriakal dan ungkapan kata yang
diulang-ulang (reiterated phrases)
 Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu
(rambling) serta inkoheren
 Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir
umumnya menonjol Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak
menonjol (fleeting dan fragmentary delusions dan halucinations). Dorongan
kehendak (drive) dan yang bertujuan (determinations) hilang serta sasarn
ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu
perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya
suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama,
 filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan
pikiran pasien.
 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Tidak ditemukan
 Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang menetap (moderate),
disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
DD: F20.1 Skizofrenia hebefrenik
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ditemukan
Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang menetap (moderate),
disabilitas sedang

IX. PROGNOSIS
Indikator prognosis baik :
 Adanya dukungan keluarga untuk sembuh
 Gejala positif
 WBS sudah menikah
Indikator prognosis buruk :
 WBS merasa sudah sehat

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan
2. Psikologi/psikiatrik :Halusinasi dan waham
3. Sosial/keluarga : Tidak ditemukan
XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/Risperidon tab 3 mg No.XX
S 1-0-1
---------------------------- (sign)

2. Psikoterapi
Suportif
 Memberikan dukungan kepada WBS untuk dapat membantu WBS dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping
yang mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi WBS supaya minum
obat secara teratur.
 Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum
obat yang teratur.
 Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah.
 Mendukung pasien untuk belajar untuk beribadah
Keluarga
 Dukung keluarga untuk membawa WBS kontrol teratur dan minum obat sesuai
anjuran dokter.
 Diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan WBS.
 Sarankan keluarga untuk selalu mendampingi WBS.