Laporan Kasus Ujian

Priska Amelia Belopandung

11 2018 012

Pembimbing:

dr. Evalina Asnawi, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
PERIODE 3 DESEMBER 2018 – 5 JANUARI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Kamis, 3 Januari 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Nama : Priska Amelia Belopandung Tanda Tangan

Nim : 112018012
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Evalina Asnawi, Sp.KJ

Nama Pasien : Tn. R

Nama Dokter yang merawat :-
Masuk RS pada tanggal : Januari 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh Satpol PP
Riwayat Perawatan :
1. Tahun 2012 dirawat di Rumah Sakit Soeharto Heerdjan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. R
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 7 Januari 1972
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Betawi
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan :-
Pekerjaan : Pengumpul gelas aqua
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Emperan toko dekat Mangga Besar

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 2 Januari 2019, jam 17.00
 Alloanamnesis dengan : -
A. KELUHAN UTAMA :
WBS diantar oleh Satpol PP karena tidur dijalanan.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Tahun 2012, WBS pertama kali dibawa ke Panti Sosial Bina Laras 1 di
Cengkareng karena sedang ada pembersihan orang jalanan oleh Satpol PP dan
menetap disana selama 5 tahun. WBS mengatakan saat sendiri mulai mendengar suara
bisikan laki-laki dan perempuan yang menyuruh untuk menarik tangan WBS saat
malam hari, WBS mengatakan tidak melihat wujud dari suara tersebut. Kemudian,
WBS dibawa ke Rumah Sakit Soeharto Heerdjan dan dirawat selama 3 minggu,
karena merasa terganggu akan suara bisikan-bisikan yang tidak kunjung hilang.
Tahun 2017 bulan Januari, WBS dipindahkan ke Panti Sosial Bina Laras 3 di
Daan Mogot. WBS merasakan badan tidak enak seperti encok dan juga mengalami
kesulitan saat tidur karena mendengar suara bisikan pada malam hari disertai dengan
bayangan hitam kecil-kecil yang jumlahnya banyak tersebar seperti semut dari pukul
5 sore. WBS mengaku saat melihat bayangan kecil-kecil tersebut, WBS merasakan
ada sesuatu seperti semut yang berjalan ramai-ramai di atas kulitnya. WBS diberikan
obat Clozapin, THP, dan juga Risperidon oleh petugas.
Satu hari yang lalu, WBS mengatakan juga bahwa mencium aroma nasi uduk
saat mengelilingi lingkungan panti pada pagi hari, tetapi tidak mendapatkan sumber
dari aroma tersebut. WBS mengatakan sering sedih sampai menangis setiap kali
melihat di TV muncul cuplikan sebuah keluarga yang sedang jalan-jalan bersama
dengan anak mereka, karena WBS ingin mempunyai orangtua yang bisa
memerhatikan keadaannya. WBS mengaku masih mendengar suara bisikan untuk
menarik tangannya dan melihat bayangan hitam kecil-kecil banyak tersebar seperti
semut, sehingga WBS masih sering mengalami kesulitan saat tidur pada malam hari.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik : -

2. Riwayat gangguan medik

WBS sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan medis. Tidak ada riwayat trauma
kepala, kejang, operasi dan patah tulang.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS tidak mempunyai riwayat merokok dan minum alkohol
4. Riwayat gangguan sebelumnya

2012 2017 2018 2019

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
WBS tidak mengetahui dengan pasti proses tumbuh kembang dari bayi sampai
dewasa.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : WBS lahir dengan sudah berada di jalanan dan tidak
mengikuti pendidikan formal, hanya belajar membaca,
menulis, dan berhitung dasar.
b. Masa remaja : WBS mulai bekerja sebagai pengumpul gelas aqua
untuk menunjang kebutuhan sehari-hari. Hubungan
sosial dengan teman-teman cukup baik.
c. Masa dewasa : WBS mulai mendengarkan suara bisikan-bisikan.

3. Riwayat pendidikan :
WBS tidak mengikuti pendidikan formal sedari kecil hingga saat ini. WBS hanya
mendapatkan pelajaran membaca, menulis, dan berhitung dasar saja dari ibu asuhnya.

4. Riwayat pekerjaan:
WBS memulai pekerjaan sebagai pengumpul gelas aqua sejak umur 12 tahun hingga
sebelum masuk ke dalam panti.

5. Kehidupan beragama:
WBS beragama Kristen Protestan dan rajin dalam beribadah.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

 WBS belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA
WBS lahir dengan tidak mengetahui ayah dan ibunya. WBS lahir dengan sudah
berada di jalanan dan dibesarkan oleh ibu asuh bernama Siti Aminah.

Pohon keluarga
? ?

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

WBS tinggal dan tidur di pinggir jalan dekat dengan toko sekitar Mangga Besar. WBS
belum menikah dan sudah mulai bekerja dari umur 12 tahun seorang diri. WBS lebih
suka untuk sendiri dibandingkan berkelompok dengan kelompok orang yang berada
dalam lingkungan pinggir jalan tersebut. Kehidupan WBS dijalaninya sendiri, setelah
Siti Aminah atau ibu yang mengasuh dia meninggal dunia.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik. Rambut bersih dan rapi dengan
kuku bersih dan terawat. Seorang laki-laki, penampilan sesuai usia, memakai baju
dan celana seragam panti dengan rapi. Kontak mata ada.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara : WBS sedang berjalan di lorong lantai.
Selama wawancara : WBS tenang, perhatian terhadap setiap pertanyaan
yang diajukan.
Sesudah wawancara : WBS bersalaman lalu mengucapkan terima kasih dan
kembali ke kamar.
 4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif (WBS mendengarkan dan menjawab
pertanyaan)
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara : Spontan, lancar, intonasi monoton, volume bicara
normal, artikulasi jelas
B. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Normal
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensisasi : Sempit (mengekspresikan wajah dan bahasa tubuh
kurang bervariasi)
e. Keserasian : Tidak serasi (ketika menceritakan ingin mempunyai
ayah dan ibu tampak datar pada wajah WBS)
f. Pengendalian impuls : Kuat (tidak marah, tidak mengamuk).
g. Ekspresi : Afek tumpul (tatapan mata kosong, irama suara
monoton, dan bahasa tubuh sangat kurang)
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Mendengar suara mendengar suara bisikan untuk menarik
tangannya, melihat bayangan hitam kecil-kecil banyak
tersebar seperti semut dari pukul 5 sore dan merasakan hal
tersebut berjalan di tangannya
b. Ilusi : Disangkal
c. Depersonalisasi : Disangkal
d. Derealisasi : Disangkal

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan :-
 2. Pengetahuan umum : Cukup (mengetahui nama Presiden sekarang)
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik (menjawab pertanyaan 5 + 5 = 10)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (mengetahui pada saat wawancara adalah sore hari)
b. Tempat : Baik (mengetahui berada di Panti Sosial Bina Laras)
c. Orang : Baik (mengetahui pemeriksa adalah seorang dokter)
d. Situasi : Baik (mengetahui ruangan sedang sepi)
6. Daya ingat
a. Tingkat
o Jangka panjang : Baik (dapat menyebutkan tanggal lahir)
o Jangka pendek : Baik (dapat menyebutkan menu makan siang)
o Segera : Baik (dapat menyebutkan kembali meja, kursi, pulpen
setelah dibacakan pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ditemukan

7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat menyebutkan persamaan apel dengan jeruk)
Perbedaan : Baik (dapat menyebutkan perbedaan ikan dengan burung)
8. Visuospasial : Baik
9. Bakat kreatif :-
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (mampu makan, mandi, BAB dan BAK
sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : Autistik, berbicara secara spontan ketika pertanyaan
diajukan.
 Kontinuitas : Jawaban sesuai dengan pertanyaan, relevan.
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Berkeinginan kembali ke jalanan untuk bekerja
 Waham : Tidak ditemukan
  Obsesi : Tidak ditemukan
 Fobia : Tidak ditemukan
 Gagasan rujukan : Tidak ditemukan
 Gagasan pengaruh : Tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat dan baik. Pada saat wawancara WBS tampak tenang dan sopan.

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik (mengatakan tidak boleh membalas orang yang
memukuli pasien)
b. Uji daya nilai : Tidak baik (mengatakan akan membiarkan dompet yang
terjatuh, karena takut disalahkan sebagai pencopet)
c. Daya reabilitas : Tidak baik (pasien mempunyai halusinasi)

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 2 : WBS ragu terhadap penyakitnya, tidak langsung mengakui dirinya
sakit tetapi pasien mengatakan butuh pengobatan untuk jiwanya

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/RTA

Buruk, ditemukan adanya halusinasi lihat dan dengar pada WBS.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/70 mmHg
4. Nadi : 86x/menit
5. Suhu badan : 36,5°C
6. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskuler : Tidak dilakukan
9. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
10. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan
 11. Sistem musculo-sceletal : Tidak dilakukan
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Tidak dilakukan
4. Pupil : Tidak dilakukan
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa : Baik
Fungsi memori (ingatan) : Baik
Fungsi orientasi : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan:
 Pemeriksaan Intelegence Quotient (IQ), SGOT, dan SGPT

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 47 tahun, beragama Kristen Protestan, belum
menikah, tidak mengikuti pendidikan formal, sudah mulai bekerja dari umur 12 tahun,
tinggal di pinggir jalan dekat dengan toko sekitar Mangga Besar. Kehidupan WBS
dijalaninya sendiri, setelah Siti Aminah atau ibu yang mengasuh dia meninggal dunia.
Saat wawancara dengan WBS, WBS tenang dan kooperatif. WBS mengatakan
bahwa ada banyak suara yang terdiri dari laki-laki dan perempuan yang menyuruh
untuk menarik tangan WBS, serta melihat adanya bayangan hitam kecil-kecil yang
jumlahnya banyak tersebar seperti semut dan WBS merasakannya berjalan di tangan
WBS. Pada akhir penjelasan WBS mengatakan ingin kembali ke jalanan untuk
bekerja supaya bisa mendapatkan uang.
Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki, penampilan
sesuai usia dan berpakaian rapi. Perawatan diri tampak baik. WBS tampak tenang,
 perhatian terhadap pertanyaan. Cara berbicara pasien spontan, artikulasi dan intonasi
jelas, volume suara normal.
Suasana perasaan (mood) pasien tampak eutimik, afek ekspresi afektif kedalaman
tampak dangkal dan ekspresi tampak terbatas. Tilikan 2: pasien ragu terhadap
penyakitnya, pasien tidak langsung mengakui dirinya sakit tetapi pasien mengatakan
butuh pengobatan untuk jiwanya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis 1:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya) pada fungsi psikososial dan pekerjaan.
2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non-Organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan akibat dari penggunaan zat tidak ada.
4. Gejala yang terdapat pada pasien mengarah pada Skizofrenia, karena:
a. Terdapat “thought echo” yang berisikan tentang keinginan kembali ke
jalanan untuk bekerja.
b. Terdapat halusinasi auditorik bahwa ada banyak suara yang terdiri dari
laki-laki dan perempuan yang menyuruh untuk menarik tangan.
c. Terdapat halusinasi visual, bahwa melihat adanya bayangan hitam kecil-
kecil yang jumlahnya banyak tersebar seperti semut.
d. Terdapat halusinasi taktil, bawah merasakan bayangan hitam kecil-kceil
seperti semut itu berjalan di tangan WBS.
e. Gejala-gejala ini berlangsung selama kurun waktu lebih dari satu bulan
5. Gejala Skizofrenia yang dialami seperti suara-suara halusinasi yang memberikan
perintah yang menonjol, halusinasi penciuman sehingga berdasarkan PPDGJ III,
pasien didiagnosis Skizofrenia Paranoid (F20.0)
6. Kondisi WBS ini dapat didiagnosis banding dengan Skizofrenia Residual
(F20.5), karena:
  Komunikasi non-verbal seperti ekspresi muka dan modulasi suara cukup
buruk
 Terdapat riwayat satu episode pskiotik
 Tidak terdapat dementia
 Namun, tidak intensitas dan frekuensi gejala halusinasi belum berkurang dan
tidak menimbulkan gejala negatif dari skizofrenia, maka dari itu belum bisa
dijadikan diagnosa kerja pada WBS ini.
7. Kondisi WBS juga dapat didiagnosis banding dengan Skizoafektif Tipe
Depresif (F25.1), karena:
 Kehilangan minat dan kegembiraan
 Tidur terganggu
 Namun, tidak memenuhi seluruh kriteria pada diagnosis ini dan afek depresif
tidak menonjol, maka dari itu tidak bisa dijadikan diagnosa kerja pada WBS
ini.
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Tidak ditemukan gangguan medik.
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain.
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 70-61 beberapa gejala
ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : F20.0 Skizofrenia Paranoid
DD: F20.5 Skizofrenia Residual
F25.1 Skizoafektif Tipe Depresif

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Tidak ditemukan gangguan medik.
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain.
Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

IX. PROGNOSIS
Kesimpulan prognosis
 - Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik
 Psikologi/psikiatrik
 Sosial/keluarga
: Tidak ditemukan kelainan fisik.
: Thought echo, halusinasi auditorik, halusinasi visual,
halusinasi taktil.
: Lahir dan besar di jalanan bersama ibu asuh, tidak
mempunyai keluarga.

XI. TERAPI

1. Psikofarmaka
R/ Clozapine tab 25mg No X (sepuluh)
S 1 dd tab 1 malam
----------------------------------------------- (Tanda tangan)

Pro: Tn. R
Umur: 47 tahun

2. Psikoterapi suportif
- Persuasi
Membujuk WBS agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan minum obat
secara rutin.
- Desensitisasi
WBS dilatih bekerja dan terbiasa berada di lingkungan kerja untuk meningkatkan
kepercayaan diri.

3. Edukasi
o Edukasi agar WBS selalu menjalan ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya.