KUESIONER

Penelitian obstructive sleep apnea dengan tekanan darah dan faktor faktor lain

Nama : ……………………….......................................................

Jenis Kelamin : ……...................................................................................

Umur : ….......................................................................................
Alamat : …………………………………………………………...
Berat Badan : ...................... kg Tinggi Badan : ...............cm
Tekanan Darah :......................Mm/Hg

Kategori 1 :
1. Apakah anda mendengkur?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

Jika anda mendengkur :

2. Dengkuran anda?
a. Sedikit lebih nyaring dari bunyi napas biasa (lauder than breathing)
b. Keras seperti biasa
c. Lebih nyaring dari bicara
d. Sangat keras, dapat di dengar dari ruangan yang bersebelahan

3. Berapa kali anda mendengkur?

a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. Tidak pernah atau hampir tidak pernah
 4. Apakah dengkuran anda mengganggu orang lain?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

5. Apakah ada orang yang mengatakan bahwa anda berhenti bernapas saat
tidur?
a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. tidak pernah atau hampir tidak pernah

Kategori 2
6. Berapa sering anda merasa lelah atau tidak fit setelah bangun tidur?
a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. Tidak pernah atau hampir tidak pernah

7. Pada saat beraktivitas, apakah anda merasa lelah dan tidak segar?
a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. Tidak pernah atau hampir tidak pernah

8. Apakah anda pernah terkantuk–kantuk atau tertidur saat mengemudi?

a. Ya
b. Tidak
 9. Berapa sering hal tersebut terjadi?
a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. Tidak pernah atau hampir tidak pernah

Kategori 3 :
10. Apakah tekanan darah anda tinggi?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

Intrepetasi hasil
Kusisioner terdiri dari 3 kategori terkait dengan risiko tidur apnea.
Pasien dapat diklasifikasikan menjadi Risiko Tinggi atau Risiko Rendah berdasarkan pada
hasil dan tanggapan terhadap item individual dan skor keseluruhannya dalam gejala kategori.
Kategori dan Penilaian:
Kategori1:
Terdapat item 1, 2, 3, 4, dan 5;
Item 1: jika ‘iya nih’, berikan 1 poin
Butir 2: jika ‘c ' atau 'd ’ berikan 1 poin
Butir 3: jika ‘a' atau ' b’ berikan 1 poin
Butir 4: jika ‘a' berikan 1 poin
Butir 5: jika ‘a' atau ' b’ berikan 2 poin
Tambahan poin.
Kategori 1 bernilai positif jika skor totalnya adalah 2 poin atau lebih

Kategori 2:
item 6, 7, 8 (item 9 harus dicatat secara terpisah).
Item 6 :jika ‘a' atau ' b’ berikan 1 poin
Item 7: jika ‘a' atau ' b’ berikan 1 poin
Item 8: jika ‘a' berikan 1 poin
Tambahkan poin.
Kategori 2 bernilai positif jika skor totalnya adalah 2 poin atau lebih

Kategori 3
Positif jika jawaban untuk angka 10 adalah ‘ Ya ’Atau jika BMI pasien lebih besar dari
30kg / m2
.
Berisiko tinggi:
Jika ada 2 atau lebih kategori di mana skornya positif.
Resiko rendah:
jika hanya ada 1 atau tidak ada kategori di mana skornya positif.
Catatan : Item 9 harus dicacat terpisah
1 Di bagian atau satuan manakah bapak/ibu bekerja ?
............................................................................
2 Apakah selama bekerja, bapak/ibu duduk [ ]
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering
3 Apakah selama bekerja, bapak/ibu berdiri [ ]
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering
4 Apakah selama bekerja, bapak/ibu berjalan [ ]
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering
5 Apakah selama bekerja, bapak/ibu mengangkat beban berat [ ]
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering
6 Apakah selama bekerja, bapak/ibu bekerja merasa lelah [ ]
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering
7 Apakah selama bekerja, bapak/ibu berkeringat [ ]
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering

Intrepetasi hasil : 0-14 Ringan

15-28 Sedang
16-35 Berat