FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Senin, 4 Februari 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Nama : Puteri Nabella Tanda Tangan

Nim : 112017160
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Evalina Asnawi, Sp.KJ

Nama WBS : Ny.D

Nama Dokter yang merawat :-
Masuk RS pada tanggal : WBS tidak ingat
Rujukan/datang sendiri/keluarga :-
Riwayat Perawatan :

I. IDENTITAS WBS
Nama (inisial) : Ny. D
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 12 Oktober 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Janda
Alamat : Kebun Jeruk

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 04 Februari 2019, jam 09.00
 Alloanamnesis dengan : -

1
A. KELUHAN UTAMA :
Marah-marah, bakar baju.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Tahun 2003, WBS dirawat di RS Cipto akibat marah-marah, membakar baju,
mendengar suara atau bisikan yang WBS tidak kenal itu siapa bisikan tersebut
berbicara menjelek-jelekannya, melihat bayangan putih yaitu bayangan ibu WBS,
memukul yang diperintahkan oleh bisikan tersebut. WBS tidak ingat pengobatan apa
saja yang sudah dijalaninya. Riwayat kejang, obat-obatan dan trauma disangkal. WBS
dirawat di RS Cipto selama 1 tahun. Kemudian WBS dipindahkan ke Panti Bina Laras
Sentosa 3 Daan Mogot. WBS masih mendengar bisikan tersebut yang selalu muncul
pagi hari. WBS pernah merasa sedih sampai putus asa karena di tinggalkan oleh
suaminya akibat tidak bisa punya anak atau keturunan sampai ada kemauan untuk
bunuh diri. WBS juga merasakan bahwa tetangganya berbicara tentang dia akibat
tidak bisa punya anak.
Satu hari yang lalu WBS sudah membaik tidak mendegar suara bisikan, tidak melihat
bayangan lagi dan sudah mulai tenang tidak ada kemauan untuk bunuh diri.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
WBS sudah mengalami gangguan psikiatrik sejak 2003

2. Riwayat gangguan medik

WBS sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan medis

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS tidak merokok, tidak minum alkohol dan tidak konsumsi obat obatan terlarang

2
4. Riwayat gangguan sebelumnya

2003 2005 2010 2018 2019

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

WBS merupakan anak ke enam dari enam bersaudara

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak :WBS mengalami kepribadian seperti anak seusianya
b. Masa remaja :WBS memiliki hubungan pertemanan baik
c. Masa dewasa :WBS sudah mulai menyendiri lebih sering dirumah

3. Riwayat pendidikan :
WBS pendidikan sampai dengan lulus SMA.

4. Riwayat pekerjaan:
WBS tidak bekerja

5. Kehidupan beragama:
WBS beragama Islam.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

WBS sudah menikah 1 kali, kemudian bercerai dan sekarang WBS janda, hubungan
dengan tetangga buruk jarang bersosialisasi.

3
 E. RIWAYAT KELUARGA
WBS adalah anak keenam dari enam bersaudara. WBS tinggal bersama saudara
kandungnya.

Pohon keluarga

Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
WBS
Sudah meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

WBS anak ke enam dari enam bersaudara. WBS tinggal bersama saudara kandungnya.
Ayah dan ibu WBS sudah meninggal sejak 2003

I. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, memakai baju dan celana seragam
panti dengan rapi. Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik. Rambut
bersih, bewarna hitam dan lurus, tersisir rapi, kuku terlihat bersih. Kontak mata
ada.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik: Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:

4
 Sebelum wawancara: WBS tampak tenang, sedang beridiri di depan ruangan.
Selama wawancara: WBS bersalaman dulu, tenang, kontak mata dan konsenrasi
baik
Sesudah wawancara: WBS bersalaman lalu mengucapkan terima kasih, dan
terseyum.
4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (WBS mendengarkan dan menjawab
pertanyaan).
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: spontan, lancar, volume bicara normal, intonasi jelas, artikulasi
jelas.
B. Gangguan berbicara: tidak ada gangguan.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : tidak dapat berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
Halusinasi auditorik: Mendengar suara bisikan yang tidak diketahui.
Halusinasi visual : Melihat bayangan ibunya
b. Ilusi : Disangkal
c. Depersonalisasi : Disangkal
d. Derealisasi : Disangkal

5
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik (WBS menjawab pertanyaan 80 x 5= 400)
5. Orientasi
a. Waktu : baik (mengetahui pada saat wawancara adalah siang hari)
b. Tempat : baik (mengetahui berada di Panti Sosial Bina Laras)
c. Orang : baik (mengetahui pemeriksa adalah seorang dokter)
d. Situasi : baik (mengetahui ruangan sedang ramai)
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : baik
 Jangka pendek : baik
 Segera : baik
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.

7. Pikiran abstraktif
Perbedaan : Baik (WBS dapat menjelaskan arti dari pribahasa udang dibalik batu)
8. Visuospasial : tidak dilakukan
9. Bakat kreatif : Menganyam
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Bentuk pikir
 Produktifitas : Realistik
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham : ada (waham refrensi)
6
  Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Daya nilai realitas : baik
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 4 WBS mengetahui dirinya sakit tapi tidak mengetahui penyebabnya

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/ RTA

Dapat dipercaya
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 110/80 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. Suhu badan : 36,5°C
6. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskuler : Tidak dilakukan
9. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
10. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan
11. Sistem musculo-sceletal : Tidak dilakukan
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
7
 3. Mata : Tidak dilakukan
4. Pupil : Tidak dilakukan
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usulan: SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin

IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seornag perempuan berusia 35 tahun, pasien sudah bercerai, pendidikan
terakhir SMA, tidak bekerja. Pasien anak ke enam dari 6 bersaudara dan tinggal
bersama kaka kandungnya. Ayah dan Ibu pasien sudah meninggal sejak tahun 2003.
Pada tahun 2003 pasien dirawat di RS Cipto akibat marah-marah, membakar
baju, mendengar suara bisikan, melihat bayangan, memukul.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien eutym, afek serasi
dengan mood. Pada pasien terdapat gangguan isi pikir berupa halusinasi auditorik,
visual, waham refrensi, gangguan kognisi tidak ada, pasien relevan, konsentrasi baik,
orientasi waktu, tempat, dan orang baik, daya ingat pendek, panjang dan segera baik,
tilikan 4. Pasien tidak meiliki gangguan organik.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, sebagai berikut:
Aksis I:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, WBS pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:

8
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak tampak ada retardasi mental
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan yang os alami memiliki gejala psikotik
 Gejala gangguan kognisi: halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham
referensi.
4. Gejala yang terdapat pada pasien mengarah pada Depresi berat dengan gejala
psikotik (F32.3) karena:
a. Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut
diatas
b. Disertai waham, halusinasi dan strupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetakayang
mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasnaya berupa suara yang
menghina atau menuduh, bau kotoran atau daging membusuk.

5. Kondisi WBS ini dapat Diagnosis banding dengan: Gangguan Skizoafektif

Tipe depresif (F25.1), karena:
a. Kategori ini harus dipakai aik untuk episode skizoafektif tipe depresif
yang tunggal, dan untuk gangguanberulang dimana sebagian besar
episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresif.
b. Afek depesif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas,
baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam
uraian untuk episode depresif(F32)
c. Dan sebaliknya ada dua, gejala khas skizofrenia(sebagaimana ditertapkan
dalam pedoman diiagnostik skizofrenia,
6. Kondisi WBS ini juga dapat di Diagnosis banding: Gangguan Afektif Bipolar,
Episode Kini Depresif berat dengan Gejala Psikotik (F31.5), karena:

9
 a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3) dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran dimasa lampau.
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : masalah keluarga
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : Depresi berat dengan Gejala Psikotik (F32.3); DD: Gangguan
Skizoafektif Tipe depresif (F25.1), Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif
berat dengan Gejala Psikotik (F31.5).
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : masalah keluarga
Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang
VII. PROGNOSIS
Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

VIII. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
 Psikologi/psikiatrik: halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham referensi
 Sosial/keluarga: masalah ekonomi
IX. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ Risperidone 2 mg tab No. VI
S 2 dd tab 1 (pagi, malam)
----------------------------------------------

10
 R/ Fluoxetin tab 20mg No. VI
S 1 dd tab 1 (pagi)
----------------------------------------------
Pro: Ny. D
Umur: 35 tahun
2. Psikoterapi
-Persuasi
Membujuk WBS agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan minum obat secara
rutin.
-Desensitisasi
WBS dilatih bekerja dan terbiasa berada di lingkungan kerja untuk meningkatkan
kepercayaan diri.
3. Edukasi keluarga
 Edukasi agar WBS selalu menjalan ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya.

11