KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 31 Desember 2016
SMF ANAK
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama : Novi Anggriyani H (112015458) `

Rory Sandika (112016096)
Yogi Himawan (112016029)
Yogie Rinaldi (112016031)
Rescky Felsario R (112016071)
Shanodolf (112016045)
Dokter Pembimbing : dr. Devie K Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. W.A Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 5 Desember 2002 Agama : Islam
Usia : 14 tahun 1bulan 20 hari Alamat: Jl.Karang Tengah RT3,
Situmulyo pijungan, Bantul
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Berat badan : 56 Kg
Tanggal masuk RS : 12 Januari 2017 Dirawat di Parkit 4

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. NJ
Usia : 37 tahun Usia : 35 tahun
Pekerjaan: Wiraswasta Perkerjaan: Wiraswasta
Pendidikan:Sarjana Pendidikan: SMA

II. ANAMNESIS
Tanggal Masuk IGD : 12 Januari 2017 pukul 00.30
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 Januari 2017 pukul 00.30
Anamnesis diperoleh dari : Alloanamnesa dari ibu kandung pasien pada tanggal 12
Januari 2017 pukul 06.00di Bangsal Ruangan Parkit 4
Keluhan Utama : Bintik-bintik merah
Keluhan Tambahan : Batuk, Pilek, Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Empat hari SMRS, OS mengalami demam. Demam dirasakan tinggi namun OS tidak
melakukan pengukuran suhu, demam dirasakan hilang timbul dan tidak menggigil. Lalu OS
meminum obat penurun panas, demam turun, namun beberapa jam kemudian kembali
demam. OS mengatakan tidak merasa mual dan tidak muntah. OS juga mengeluh batuk dan
pilek. BAB pasien normal tidak cair atau pun lembek dan BAK juga normal sehari>4 kali.
Nafsu makan pasien masih baik.

Tiga hari SMRS, OS masih mengalami demam.OS kemudian meminum obat penurun
panas, demam kemudian turun, namun demam kembali muncul beberapa jam kemudian.
Keluhan masih sama seperti hari sebelumnya BAB dan BAK normal.

Dua hari SMRS, OS masih mengalami demam yang naik turun. Pasien juga masih
mengalami batuk dan pilek. Pasien mengeluh pusing, dan nafsu makan mulai menurun.
Bintik-bintik kemerahan, mulai dari wajah lalu ke tangan kemudian ke seluruh tubuh. BAB
dan BAK normal.

Satu hari SMRS, pasien masih mengalami demam yang naik turun. Pasien juga
mengalami batuk dan pilek. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas. Nafsu makan pasien
juga semakin menurun. Dimana OS mengatakan sakit ketika menelan. BAB agak sedikit
lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir dan tidak ada ampas. BAK normal.

Kemudian orang tua OS segera membawa OS ke IGD RS.Bethesda Lempuyangwangi

untuk mendapat penanganan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga terdapat riwayat Alergi. Tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing
manis, sesak napas, dan asma.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perawatan antenatal
Perawatan antenatal : Rutin cek ANC sampai kelahiran
Penyakit kehamilan : Tidak ada

Kehamilan
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Selama kehamilan, ibu pasien
tidak pernah mengalami keluhan yang berat, tidak pernah mual-mual maupun muntah
berlebihan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah selama
hamil dalam batas normaldantidak pernah mengalami perdarahan maupun komplikasi.

Riwayat Imunisasi
(√) BCG, 1 kali, padausia 2 bulan

(√) DPT, 4 kali, padausia 2,4,6,24bulan

(√) Polio, 4 kali, padausia 2,4,6,24bulan

(√) Hep B, 3 kali, padausia 0,1,6bulan

(√) Campak, 1 kali, padausia 9 bulan

Kesimpulan:Anak telah mendapatkan imunisasi dasar beserta booster dengan lengkap.

Riwayat Perkembangan
Mengangkat kepala : 2 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Kesan : Tumbuh kembang anak baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 12 Januari 2017
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 120x/menit Pernafasan :24 x/menit
Suhu (axila) : 39,10C SpO2 : 96%
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Antropometri
Anak perempuan umur 14 tahun
Tinggibadan :153 cm
Beratbadan : 56 kg
IMT : 23,9

Pemeriksaan Sistematis
Kepala :
 Bentuk : Normocephalic; ubun-ubun besar sudah menutup
Terdapat ruam makulopapular dari batas rambut, belakang telinga, wajah,
leher dan ekstremitas.
 Mata : Kedudukan simetris; mata merah, konjungtiva anemis -/-; sklera
ikterik -/-; pupil isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ;
tidak langsung +/+ normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.
 Hidung : Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret-/-;
epistaksis -/-
 Bibir : lembab, warna kemerahan, bibir kering (-)
 Mulut : Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-), Kopik spot (+),
faring hiperemis(+)
 Telinga : Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit,teraba ictus
cordispada 1 cm sebelah medial lineamidclaviculasinistra ICS V
Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru
Jantung : Perkusi pekak
Auskultasi
 Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : buncit
Palpasi : Supel, turgor normal
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Kulit : Terdapat Ruam makulopapular di wajah dan badan ,tidak ikterik, luka
lecet terbuka.
Extremitas (lengan&tungkai):
-Tonus: normotonus
-Akral hangat, tidak ada deformitas, CRT < 2 detik
-Didapatkan ruam makulopapular di lengan dan tungkai

Hangat + +
+ +
Edema: - - Cyanosis: - -
- - - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan: 12 Januari 2017
1. Hemoglobin : 14,0 g/dl
2. Hematokrit : 39,9 %
3. Leukosit : 6,20/mm3
4. Trombosit :285.000/mm3

V. RINGKASAN (RESUME)
Anak perempuan usia 14 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS, pasien
juga mengeluh batuk dan pilek. Pasien mengeluh timbul bintik-bintik merah 2 hari SMRS
mulai dari belakang telinga, wajah kemudian kemudian ke seluruh tubuh, serta mengeluh
nyeri menelan 1 hari SMRS. Hasil Pemeriksaan Fisik Tampak sakit sedang, frekuensi nadi
120 kali/menit, tekanan darah 110/70mmHg; frekuensi nafas 24 kali/menit, suhu tubuh
39,10C, saturasi O2 96 % , bercak kopik didepan molar tiga, mata merah, faring hiperemis.
Pemeriksaan Darah dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Campak ( Measles atau Rubeola)

VII. DIAGNOSIS BANDING

Rubella
Eksantema Subtum ( Roseola infantum)
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Imunoglobuli IgM
Haemaglutinine inhibition antibody

IX. PENATALAKSANAAN
1. Tirah Baring
2. Infus RL ( 2400cc/24 jam/) 34 tpm
3. Paracetamol 3x1 tab 500mg
4. Ambroxol 3x1 tab 30mg
5. Vitamin A 200.000 iu

X. KOMPLIKASI
Laringotrakeobronkeolitis (Croup)
Bronkopneumonia

XI. EDUKASI
Penyakit campak sangat infeksius hingga 4 hari setelah ruam menghilang, disarankan
untuk di isolasi dari lingkungan sekitar
XII.PROGNOSIS
- Ad vitam : ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonan
Follow Up
Kamis, 12 Januari 2017
S: Demam (+)
O: KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis
Kepala :
 Bentuk : Normocephalic; ubun-ubun besar sudah menutup
Terdapat ruam makulopapular dari batas rambut, belakang telinga, wajah,
leher dan ekstremitas.
 Mata : Kedudukan simetris, mata merah, konjungtiva anemis -/-; sklera
ikterik -/-; pupil isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ;
tidak langsung +/+ normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.
 Hidung : Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret-/-;
epistaksis -/-
 Bibir : lembab, warna kemerahan, bibirkering (-)
 Mulut : Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),
 Telinga : Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit,teraba ictus
cordispada 1 cm sebelah medial lineamidclaviculasinistra ICS V
Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru
Jantung : Perkusi pekak
Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : buncit
Palpasi : Supel, turgor normal
Hepar : Tidakteraba
 Lien : Tidakteraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Kulit : Terdapat Ruam makulopapular di wajah dan badan, tidak ikterik, tidak
terdapat bekas gigitan, atau luka lecet terbuka.
Extremitas (lengan&tungkai):
-Tonus: normotonus
-Akral hangat, tidak ada deformitas, CRT < 2 detik
-Didapatkan ruam makulopapular di lengan dan tungkai

Hangat + +
+ +
Edema: - - Cyanosis: - -
- - -

Hasil Pemeriksaan Darah: Tidak dilakukan pemeriksaan

Hasil TTV:
S: 39,1 Oc
N: 120 x/menit
RR: 24 x/menit
TD: 110/70 mmHg
A: Morbili
P: Infus RL( 2400cc/24 jam/) 34 tpm
Paracetamol 3x1 tab 500mg
Ambroxol 3x1 tab 30mg
Vitamin A 200.000 iu

Jumat, 13 Januari 2017

S: Bab cair sebanyak 2x, ampas sedikit, lendir (-), darah (-), batuk (+)
O: KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis
Kepala :
  Bentuk : Normocephalic; ubun-ubun besar belum menutup, normal
 Mata : Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil
isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ; tidak langsung +/+
normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.
 Hidung : Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret-/-;
epistaksis -/-
 Bibir : lembab, warna kemerahan, bibirkering (-)
 Mulut : Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),
 Telinga : Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit,teraba ictus
cordispada 1 cm sebelah medial lineamidclaviculasinistra ICS V
Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru
Jantung : Perkusi pekak
Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : buncit
Palpasi : Supel, turgor normal
Hepar : Tidakteraba
Lien : Tidakteraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Kulit : Terdapat Ruam makulopapular di wajah dan badan tidak ikterik, tidak
terdapat bekas gigitan, atau luka lecet terbuka.
Extremitas (lengan&tungkai):
-Tonus: normotonus
-Akral hangat, tidak deformitas, CRT < 2 detik
 -Sendi: Dapat digerakkan dengan normal

Hangat + +
+ +
Edema: - - Cyanosis: - -

- - -

Hasil Pemeriksaan Darah: Tidak dilakukan

Hasil TTV:
Jam 07.00: Jam 17.00
Suhu: 36,60C Suhu: 37,90C
Nadi: 100 x/menit Nadi: 111 x/menit
RR: 24 x/menit RR: 25 x/menit
A: Morbili
P: Infus RL
Paracetamol 3x1 tab 500mg
Ambroxol 3x1 tab 30 mg
Vitamin A 200.000 iu

Jumat, 13 Januari 2017

S: Bab cair sebanyak 2x, ampas sedikit, lendir (-), darah (-), batuk (+)
O: KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis
Kepala :
 Bentuk : Normocephalic; ubun-ubun besar belum menutup, normal
 Mata : Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil
isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ; tidak langsung +/+
normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.
 Hidung : Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret-/-;
epistaksis -/-
 Bibir : lembab, warna kemerahan, bibirkering (-)
 Mulut : Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),
  Telinga : Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit,teraba ictus
cordispada 1 cm sebelah medial lineamidclaviculasinistra ICS V
Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru
Jantung : Perkusi pekak
Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : buncit
Palpasi : Supel, turgor normal
Hepar : Tidakteraba
Lien : Tidakteraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Kulit : Terdapat Ruam makulopapular di wajah dan badan tidak ikterik, tidak ada
luka lecet terbuka.
Extremitas (lengan&tungkai):
-Tonus: normotonus
-Akral hangat, tidak deformitas, CRT < 2 detik
-Sendi: Dapat digerakkan dengan normal

Hangat + +
+ +
Edema: - - Cyanosis: - -
- - -

Hasil Pemeriksaan Darah: Tidak dilakukan

Hasil TTV:
Jam 07.00: Jam 17.00
Suhu: 36,60C Suhu: 37,90C
Nadi: 100 x/menit Nadi: 111 x/menit
RR: 24 x/menit RR: 25 x/menit
A: Morbili
P: Infus RL( 2400cc/24 jam/) 34 tpm
Paracetamol 3x1 tab 500mg
Ambroxol 3x1 tab 30mg
Vitamin A 200.000 iu

Sabtu, 14 Januari 2017

S: batuk (+), pilek (+)
O: KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis
Kepala :
 Bentuk : Normocephalic; ubun-ubun besar belum menutup, normal
 Mata : Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil
isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ; tidak langsung +/+
normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.
 Hidung : Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret-/-;
epistaksis -/-
 Bibir : lembab, warna kemerahan, bibirkering (-)
 Mulut : Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),
 Telinga : Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit,teraba ictus
cordispada 1 cm sebelah medial lineamidclaviculasinistra ICS V
Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru
 Jantung : Perkusi pekak
Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : buncit
Palpasi : Supel, turgor normal
Hepar : Tidakteraba
Lien : Tidakteraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Kulit : Terdapat Ruam makulopapular di wajah dan badan dan mulai menghitam,
tidak ikterik, luka lecet terbuka.
Extremitas (lengan&tungkai):
-Tonus: normotonus
-Akral hangat, tidak deformitas, CRT < 2 detik
-Sendi: Dapat digerakkan dengan normal

Hangat + +
+ +
Edema: - - Cyanosis: - -
- - -

Hasil Pemeriksaan Darah: Tidak dilakukan

Hasil TTV:
Jam 07.00: Jam 17.00
Suhu: 36,30C ; TD: 110/70 mmHg Suhu: 36,30C ; TD: 110/70 mmHg
Nadi: 90 x/menit Nadi: 74 x/menit
RR: 24 x/menit RR: 24 x/menit

Jam 18.00 Jam 05.00

Suhu: 36,30C ; TD: 110/70 mmHg Suhu: 36,40C ; TD: 110/70 mmHg
Nadi: 73 x/menit Nadi : 73 x/menit
RR: 25 x/menit RR: 25 x/menit
A: Morbili
P: Infus RL( 2400cc/24 jam/) 34 tpm
Paracetamol 3x1 500mg, Vitamin A 200.000 iu