KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

Laporan Kasus Ujian

Puteri Nabella
11 2017 160

Pembimbing:
dr. Evalina Asnawi, SpKJ

JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
PERIODE 14 Januari 2019 – 16 Februari 2019

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Selasa, 12 Februari 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Nama : Puteri Nabella Tanda Tangan

Nim : 112017160
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Evalina Asnawi, Sp.KJ

Nama Pasien : Ny.P

Nama Dokter yang merawat :-
Masuk RS pada tanggal : November 2018
Rujukan/datang sendiri/keluarga :-
Riwayat Perawatan :
1. Tahun 1989 dirawat di Kedoya
2. Tahun 1992 dirawat di Pondok Bambu
3. Tahun 2015 dirawat di Kebun Jeruk
4. Tahun 2017 dirawat di Jeger
5. Tahun 2018 dirawat di Daan Mogot

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. P
Tempat & tanggal lahir : Kebun Jeruk, 25 Desember 2019
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Kebun Jeruk

2
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 08 Februari 2019, jam 14.00
 Alloanamnesis dengan : -

A. KELUHAN UTAMA :
Marah – marah ( Agresivitas verbal )

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Tahun 2012, WBS pertama kali dibawa ke Panti Sosial Bina Laras 1 di Cengkareng
karena sedang ada pembersihan orang jalanan oleh Satpol PP dan menetap disana
selama 5 tahun. WBS mengatakan saat sendiri mulai mendengar suara bisikan laki-
laki dan perempuan yang menyuruh untuk menarik tangan WBS saat malam hari,
WBS mengatakan tidak melihat wujud dari suara tersebut. Kemudian, WBS dibawa ke
Rumah Sakit Soeharto Heerdjan dan dirawat selama 3 minggu, karena merasa
terganggu akan suara bisikan-bisikan yang tidak kunjung hilang.
Tahun 2017 bulan Januari, WBS dipindahkan ke Panti Sosial Bina Laras 3 di Daan
Mogot. WBS merasakan badan tidak enak seperti encok dan juga mengalami kesulitan
saat tidur karena mendengar suara bisikan pada malam hari disertai dengan bayangan
hitam kecil-kecil yang jumlahnya banyak tersebar seperti semut dari pukul 5 sore.
WBS mengaku saat melihat bayangan kecil-kecil tersebut, WBS merasakan ada
sesuatu seperti semut yang berjalan ramai-ramai di atas kulitnya. WBS diberikan obat
Clozapin, THP, dan juga Risperidon oleh petugas.
Satu hari yang lalu, WBS mengatakan juga bahwa mencium aroma nasi uduk saat
mengelilingi lingkungan panti pada pagi hari, tetapi tidak mendapatkan sumber dari
aroma tersebut. WBS mengatakan sering sedih sampai menangis setiap kali melihat di
TV muncul cuplikan sebuah keluarga yang sedang jalan-jalan bersama dengan anak
mereka, karena WBS ingin mempunyai orangtua yang bisa memerhatikan keadaannya.
WBS mengaku masih mendengar suara bisikan untuk menarik tangannya dan melihat
bayangan hitam kecil-kecil banyak tersebar seperti semut, sehingga WBS masih sering
mengalami kesulitan saat tidur pada malam hari.

3
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Pasien sudah mengalami gangguan psikiatrik sejak tahun 1989 dan tidak ada intrerval
sembuh.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan medis.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien merokok, minum-minuman beralkohol dan tidak mengonsumsi obat-obatan
terlarang.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Juli 2017 Juni 2018 Juli 2018 Sekarang

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Pasien dilahirkan dengan
persalinan normal. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai
dewasa. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi dan patah tulang.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

4
 a. Masa kanak-kanak : pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti
anak seusianya. Mulai dari kanak-kanak mampu aktif bergaul dengan orang
lain di lingkungannya.
b. Masa remaja : pasien memiliki hubungan pertemanan yang baik
dengan teman-teman di sekolah maupun di lingkungannya.
c. Masa dewasa : pasien memiliki hubungan yang baik dengan
lingkungannya.

3. Riwayat pendidikan :
Pasien memulai pendidikannya dari jenjang TK sampai dengan lulus SMP. Pasien
tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang perguruan tinggi
karena masalah ekonomi keluarga.

4. Riwayat pekerjaan:
Pasien megatakan pernah bekerja sebagai pramugari di pesawat terbang merpati dan
pernah jadi artis shampo dan penyayi.

5. Kehidupan beragama:
Pasien rajin beribadah ke gereja.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien sudah menikah. Hubungan dengan suami dan orang-orang di lingkungan
sekitarnya baik sering bersosialisasi.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak keempat dari empat bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua
orangtuanya.

Pohon keluarga

5
Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Pasien
Sudah meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua
orangtuanya. Ayahnya bekerja sebagai sekuriti dan ibunya sebagai ibu rumah tangga.

II. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, memakai baju dan celana RSJ
Provinsi Jawa Barat berwarna biru, tampak rapi. Postur tubuh normal. Panjang
rambut sebahu, bewarna hitam dan lurus, tersisir rapi, kuku terlihat bersih.. Kontak
mata ada. Pasien tampak gelisah.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik: Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara: pasien tampak mondar mandir dan keluar masuk kamar
mandi.
Selama wawancara: pasien bersalaman dan dalam keadaan tenang tetapi tampak
sedikit risih.
Sesudah wawancara: pasien bersalaman, dalam keadaan tenang dan tersenyum.
Perhatian dan konsentrasi cukup, kontak mata ada, Pasien
terlihat risih.

6
 4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab
pertanyaan).
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: spontan, volume bicara normal, intonasi jelas, reaksi terhadap
pertanyaan baik.
B. Gangguan berbicara: tidak ada gangguan.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : hipertim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : tamat SMA
2. Pengetahuan umum : baik
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi
a. Waktu : baik

7
 b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : baik
 Jangka pendek : baik
 Segera : baik
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.

7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dan pir)
Perbedaan : Baik (pasien dapat menjelaskan arti dari pribahasa udang dibalik batu)
8. Visuospasial : belum dilakukan
9. Bakat kreatif : Menyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus piker
Bentuk pikir
 Produktifitas : Autistik
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham : ada (waham kebesaran)
 Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

8
 Kuat
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan merasa bersalah kalau memukul
ayah)
b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan kalau melihat uang jatuh akan
dikembalikan ke petugas sekitar)
c. Daya nilai realitas : baik (pasien tidak mempunyai sifat agresifitas verbal dan
austistik)

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1: dimana pasien tidak merasa bahwa ia sakit

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/ RTA

Baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskuler
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem musculo-sceletal
12. Sistem urogenital
: Baik
: Compos mentis
: 110/80 mmHg
: 80x/menit
: 36,5°C
: 20x/menit
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
: suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
: bising usus (+) normal
: deformitas (-), simetris, eutropi
: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)

9
 3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
kekuatan motorik

7. Sensibilitas
8. Sistim saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
:
: dalam batas normal
: Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
: Tidak ditemukan gangguan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin

V. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 30 tahun, beragama Islam, belum menikah,
pendidikan terakhir SMA, belum bekerja. Pasien adalah anak tunggal dan tinggal
dengan orangtuanya. Ayah pasien bekerja sebagai security dan ibunya seorang ibu
rumah tangga.
Berdasarkan aloanamnesis, bulan Juli 2017 pasien di rawat inap di RSJ
Provinsi Jawa Barat akibat gelisah. Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri
(autistik), mondar mandir (Hiperkinetik), mudah marah (agresivitas verbal),
mengigit adik dan menusuk adiknya dengan gunting (agresivitas motorik. Bulan Juni
2018 pasien di rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien mengamuk (agresivitas
verbal) dengan orang tua dan adiknya karena dilarang bekerja, gelisah ( Ansietas ),
mondar mandir (Agitasi ), marah- marah (agresivitas verbal), mengigit dan
menyerang keluarga (agresivitas motorik), sering tertawa sendiri (autistik).
Dua minggu SMRS pasien sering membuang – buang makanan, main - main
air, sulit tidur ( Insomia ), sulit makan ( anorexia ) , marah – marah (agresivitas
verbal) , mondar – mandir (Agitasi) , dan sering berbicara sendiri (Autistik). Pasien

10
 kontrol rutin ke RSJ Provinsi Jawa Barat dan putus obat kurang lebih 2 bulan
dikarenakan obat yang diberikan dibuang oleh pasien.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien hipertim, afek serasi
dengan mood. Pada pasien terdapat gangguan isi pikir berupa waham kebesaran.
Terdapak gangguan bentuk pikir autistik. Konsentrasi pasien baik. Orientasi waktu,
orang, tempat baik. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan segera baik.
Tilikan pasien derajat 1. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, pasien tidak
memiliki gangguan organik.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, sebagai berikut:
Aksis I:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak tampak ada retardasi mental
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan yang os alami memiliki gejala psikotik
 Gejala gangguan kognisi: autistik, waham kebesaran.
 Gejala gangguan emosi: agitasi.
4. Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami mania dengan gejala psikotik (F30.2)
karena:
a. Episode berlangsung lebih dari 1 minggu dan lebih berat.
b. Harga diri yang membumbung
c. Gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran
d. iritabilitas
e. kecurigaan menjadi waham kejar
f. waham dan halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut.

11
Diagnosa banding: Gangguan Skizoafektif Tipe Manik (F25.0), karena:
a. afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang
tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan
yang memuncak.
b. Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu, atau lebih baik
lagi dua, gejala skizofrenia yang khas
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : putus obat, masalah ekonomi
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 :Mania dengan gejala psikotik (F30.2); DD: Gangguan skizoafektif tipe
manik.
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : putus obat, masalah ekonomi
Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang

VIII. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
Baik Buruk
Faktor presipitasi jelas Usia muda
Tidak ada keluarga yang menderita gangguan Masalah ekonomi
Single

2. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

IX. DAFTAR PROBLEM

12
  Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
 Psikologi/psikiatrik: Autistik, agitasi, insomia
 Sosial/keluarga: masalah ekonomi, agresivitas motorik, agresivitas verbal,

X. TERAPI

1. Psikofarmaka
R/ Lithium 400 mg tab No. VI
S 2 dd tab 1 (pagi, malam)
----------------------------------------------
R/ haloperidol 1,5 mg tab No. VI
S 2 dd tab 1 (pagi, malam)
----------------------------------------------
Pro: Ny. Ey
Umur: 30 tahun

2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
 Memotivasi pasien supaya minum obat teratur
 memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat
penyakitnya akan kambuh
 memberi bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia.
Edukasi keluarga
 Edukasi mengenai penyakit
 Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
 Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur

13