LAPORAN KASUS

SMF SARAF RSAU DR ESNAWAN ANTARIKSA

Stroke Hemoragik

PEMBIMBING :
dr. M.Rifai Sp.S
Yogi Himawan
112016029
 Identitas Pasien
 Nama : Tn. N
 Umur : 52 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Status : menikah
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : wiraswasta
 Alamat : Jl. Pagelarang Rt 05/03 kel. Buaya Kec. Cipayung Jak-Tim
 No CM : 150974
 Dirawat di ruang : Garuda
 Tanggal masuk : 16-12-2017
Anamnesis
 Keluhan utama : Sakit kepala sejak 3 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu, nyeri kepala secara tiba-
tiba dirasakan berdenyut terus menerus tidak dipengaruhi aktifitas ataupun posisi dan tidak
menghilang saat istirahat. Pasien menyangkal adanya mual ataupun perut terasa penuh,
namun kemarin muntah 10 kali sedikit menyembur, awalnya berisi makanan hingga hanya air
yang dimuntahkan sedikit menyembur. Pasien menyangkal adanya kelemahan anggota
tubuh, kesemutan atau keram, bicara pelo, demam, penglihatan kabur atau double, kepala
terbentur, maupun kejang, serta tidak ada gangguan BAB dan BAK.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke klinik dan diberi obat asam
mefenamat, mixalgin, gastrucid, ondansentron, cyproheptadine, namun tidak ada
perbaikan.

Satu hari pasien merasakan sakit kepala yang semakin memberat hingga memutuskan
datang ke IGD RSAU dr. Esnawan Antariksa untuk berobat.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Stroke perdarahan 2 tahun yang lalu dirawat 20 hari tidak dioperasi
 Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu berobat tidak teratur
 DM (-)
 Alergi (-)
 Penyakit ginjal (-)
 Penyakit jantung (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi (+), penyakit jantung (-), stroke (-), DM (-), alergi (-)

 Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

 Pasien mengaku sedang ada masalah dengan usaha hinggga membuat
banyak berpikir, kurang istirahat, dan sering marah. Pasien mengaku tidak
merokok namun sering terpapar asap rokok.
 Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : E4V5M6
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Tekanan darah : 173/113 mmHg
 Nadi : 77 kali/menit
 Pernapasan : 28 kali/menit
 Suhu : 36,5OC
 Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-)
 Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid.
 Dada : simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)
 Jantung : ictus cordis tidak tampak, BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur(-), gallop (-)
 Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), sonor kedua lapang paru
 Perut : bising usus (+) normoperistaltik, supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien idak membesar
 Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2detik
 Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Status Neurologikus

 Kepala
 Bentuk : normocephal, simetris, tidak tampak lesi
 Nyeri tekan : tidak ada
 Simetris : simetris
 Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+
 Leher
 Sikap : normal
 Pergerakan : bebas
 Kaku kuduk : tidak ada
Pemeriksaan Saraf Cranialis

Nervus Olfaktorius (N. I)

o Penciuman : Tidak dilakukan

N. Optikus (N.II) Kanan Kiri

o Tajam penglihatan Normal Visus 6/9 ph tetap
o Lapangan penglihatan Normal Normal
o Melihat warna Normal Normal
o Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pemeriksaan Saraf Cranialis
N. Okulomotorius (NIII) + + + + + +

N.Trokhlearis (N.IV) + + + + + +

N. Abdusen (N.VI) + + + + + +

Pupil Kanan Kiri

Sela mata normal normal
Sikap bulbus baik baik
Diameter Ø 3 mm Ø 3 mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks terhadap sinar + +

Melihat ganda - -

Strabismus - -
Nistagmus - -
Exoptalmus - -
 Pemeriksaan Saraf Cranialis
N.Trigeminus (N.V) Kanan Kiri
 Membuka mulut Normal Normal
 Mengunyah Normal Normal
 Menggigit Normal Normal
 Refleks kornea Tidak dilakukan
 Sensibilitas (+) (+)

N.Facialis (N.VII) Kanan Kiri

 Mengerutkan dahi Normal Normal
 Mengangkat alis Normal Normal
 Menutup mata Normal Normal

N.Vestibulo-Kokhlearis (N.VIII) Kanan Kiri

 Detik arloji tidak dilakukan
 Suara berisik tidak dilakukan
 Weber tidak dilakukan
 Rinne tidak dilakukan
 Pemeriksaan Saraf Cranialis
N. Glosofaringeus (N.IX)
 Perasaan lidah belakang Normal
 Sensibilitas Normal
 Pharynx Normal

N. Vagus (N.X) Kanan Kiri

 Arcus pharynx Normal Normal
 Bicara Normal Normal
 Menelan Normal Normal
Pemeriksaan Saraf Cranialis

N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri

 Mengangkat bahu Normal Normal
 Memalingkan kepala Normal Normal

N. Hipoglossus (N.XII)
 Pergerakan lidah Normal
 Tremor lidah Tidak ada
 Artikulasi Normal
Badan dan Anggota Gerak
Badan
 Motorik
 Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Duduk : normal
 Bentuk columnae vertebralis : normal
 Pergerakan columna : normal
 Sensibilitas kanan kiri
 Taktil baik baik
 Nyeri (+) (+)
 Thermi (+) (+)
 Diskriminasi (+) (+)
 Lokalisasi (+) (+)
 Refleks
 Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
 Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
 Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
 Refleks kremaster : tidak dilakukan
Badan dan Anggota Gerak
Anggota gerak atas
 Motorik kanan kiri
 Pergerakan normal normal
 Kekuatan 5 5
 Tonus Normotonus Normotonus
 Atrofi Eutrofi Eutrofi
 Sensibilitas kanan kiri
 Taktil baik baik
 Nyeri (+) (+)
 Thermi (+) (+)
 Diskriminasi (+) (+)
 Lokalisasi (+) (+)
 Refleks kanan kiri
 Biceps + +
 Triseps + +
 Radius + +
 Ulna + +
 Tromner-Hoffman - -
Badan dan Anggota Gerak
Anggota gerak bawah
 Motorik kanan kiri
 Pergerakan normal normal
 Kekuatan 5 5
 Tonus Normotonus Normotonus
 Atrofi Eutrofi Eutrofi
 Sensibilitas kanan kiri
 Taktil baik baik
 Nyeri (+) (+)
 Thermi (+) (+)
 Diskriminasi (+) (+)
 Lokalisasi (+) (+)
 Refleks kanan kiri
 Patella + +
 Achiles + +
 Babinski - -
 Tes laseque - -
 Tes kernig - -
 Tes brudzinski - -
 Koordinasi, gait, dan keseimbangan
 Tes Romberg : normal
 Cara berjalan : normal
 Tes Telunjuk Hidung : normal
 Tes Tumit Lutut : normal

 Gerakan-gerakan abnormal
 Tremor : Tidak ada
 Miokloni : Tidak ada
 Khorea : Tidak ada

 Alat vegetatif
 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
Pemeriksaan Penunjang
 Hematologi
 Darah Rutin
 Hemoglogin : 13,7 g/dL
 Leukosit : 9200 mm3
 Hematokrit : 41%
 Trombosit : 223.000 mm3

 Kimia
 Glukosa sewaktu : 106 mg/dL
 Faal Ginjal
 Ureum : 41 mg/dL
 Kreatinin : 1.6* mg/dL
CT-Scan

Perdarahan di temporooccipital kanan

ukuran 8,1 cm x 3,2 cm x 2,5 cm, volume
dengan perifocal edema
Perifer sulci, Fiss.svlvii dan cysterna
menyempit.
Tampak midline shift ke kiri dengan
ventrikel lateralis kanan menyempit
Pons, CPA dan cerebellum normal.
Kesan:
Perdarahan dengan perifocal edema di
temporooccipital kanan + volume 32,4ml
Edema cerebri ke kanan
Hermiasi subflalcie ke kiri ringan
 Resume
Subjektif : Pasien laki-laki usia 52 tahun dating ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak
3 sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala secara tiba-tiba berdenyut terus-
menerus dan tidak menghilang saat istirahat. Pasien mengaku adanya muntah
10 kali sedikit menyembur tampa disertai mual. Pasien sudah mengkonsumsi
obat asam mefenamat, mixalgin, gastrucid, ondansentron, cyproheptadine
yang didapat dari klinik namun tidak ada perbaikan. Pasien memiliki riwayat
stroke perdarahan 2 tahun yang lalu dirawat 20 hari tidak dioperasi, serta
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu namun berobat tidak teratur.
Objektif : kesadaran somnolen, tekanan darah 173/113 mmHg, nadi 77 x/menit, napas
28 x/ menit, suhu 36,5OC, pupil normal isokor, motorik 5 51
5 5
Pemeriksaan penunjang: kesan CT-Scan:
Perdarahan dengan perifocal edema di temporooccipital kanan + volume 32,4ml
Edema cerebri ke kanan
Hermiasi subflalcie ke kiri ringan
Diagnosis

 Diagnosis Klinik : cephalgia

 Diagnosis Topik : serebri temporooccipital
 Diagnosis Etiologik : Stroke perdarahan
 Rencana Awal

 Masalah : cephalgia  Tatalaksana :

 Non- Medikamentosa  Medikamentosa
 Assesment :
1. Tirah baring rawat ICU 1. Infus RL
 Stroke perdarahan
2. Head position 20-30 OC 2. Inj Ketorolac 3 x 1 amp drip
 Hipertensi grade 2
3. O2 4L 3. Inj Asam traneksamat 3 x 1 amp
4. Cek Lab, rontgen thorax, EKG 4. Inj Ondancentron 3 x 4 mg
5. Konsul bedah saraf 5. Inj Phenytoin 2 x 100 mg
Diencerkan dalam NaCl 0.9% 5cc
6. Manitol 4 x 250 cc
7. Amlodipine 1 x 10 mg
8. Candesartan 1 x 8 mg
Prognosis

 Ad vitam : Dubia
 Ad functionam : Dubia
 Ad sanationam : Dubia