LAPORAN KASUS BESAR

O T I T I S M E D I A A K U T S TA D I U M O K L U S I T U B A A U R I S
SINISTRA

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL
Disusun oleh:
Bramulya T Subagiyo
11.2016.072

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 13 Februari 2017 – 18 Maret 2017
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2017 1
Identitas Pasien
 Nama : An. Map
 Umur : 3 tahun
 Pekerjaan : Pelajar TK
 Alamat : Getas pejaten, Jati, Kudus
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 No. RM : 349xxx
Pemeriksaan Subyektif
Autoanamnesa pada hari Jumat, 3 Maret 2017 pukul
10.30 WIB di poliklinik THT – KL Rumah Sakit Mardi
Rahayu

Keluhan utama
Telinga kiri sakit
 Riwayat penyakit sekarang
Os datang dengan keluhan telinga kiri sakit sejak
kemarin disertai demam. Nyeri telinga tidak disertai keluar
cairan dan rasa gatal. Demam dirasakan tidak turun sejak
kemarin. Ibu os mengatakan sejak seminggu ini os batuk
berdahak, pilek dan telah berobat ke dokter anak dan dirujuk
ke bagian tht. Ibu os mengatakan keluhan batuk, pilek, dan
demam sering kambuh-kambuhan sudah lebih dari 3 bulan.
Keluhan telinga kiri berdenging diakui.

4
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat mengorek-ngorek telinga, telinga
kemasukan benda asing dan trauma pada telinga
disangkal. Tidak ada gangguan penciuman, bersin –
bersin, dan tidak ada hidung tersumbat setiap pagi atau
malam secara bergantian.

5
Riwayat penyakit dahulu
 Riwaya keluhan serupa diakui
 Riwayat ISPA diakui
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal

6
Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat ISPA disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal

7
Riwayat sosial ekonomi
 Os adalah seorang anak wiraswasta dan biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas 1
 Kesan ekonomi cukup.

8
Pemeriksaan obyektif
 Status Presens
 Keadaan Umum : baik
 Kesadaran : compos mentis
 Status gizi : cukup
 Vital sign
 Nadi : 78x/menit
 Respiratory rate : 18x/menit
 Suhu : 38,5ᵒC

9
Pemeriksaan obyektif
 Kepala dan Leher
 Kepala : Normochepal
 Wajah : Simetris
 Leher anterior : KGB tidak tampak dan tidak
teraba membesar
 Leher posterior : KGB tidak tampak dan tidak
teraba membesar

10
 Pemeriksaan rutin umum telinga
Dekstra Sinistra

Preaurikula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-),
abses (-) abses (-)

Aurikula Bentuk (N), benjolan (-), Bentuk (N), benjolan (-), nyeri
nyeri tekan (-) tekan (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
abses(-) abses(-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
11
 Pemeriksaan rutin umum telinga
CAE Lapang, tenang, discharge Lapang, tenang, discharge
(-), serumen (-), hiperemis (-), serumen (-), hiperemis
(-), edema (-) corpus (-), edema (-), corpus
allienum (-) allienum (-)
Membran
Timpani
- Perforasi intak intak
-Cone of Light (+) ke arah jam 5 (-)
-Warna Putih keabu-abuan, mengkilat Doff sedikit hiperemis
seperti mutiara
12
Pemeriksaan rutin khusus telinga
 Valsava test : AD (+), AS (-)
 Toynbee test : AD (+), AS (-)
 Kesan : fungsi tuba Eustachius terganggu
 Tes penala
 Webber test : lateralisasi ke telinga kiri
 Swabach test : sulit dilakukan karena pasien tidak
kooperatif
 Rinne test : sulit dilakukan karena pasien tidak
kooperatif

13
 Pemeriksaan rutin umum hidung
Hidung Dekstra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Seroumukous Seroumukous

Mukosa Merah muda, Merah muda,

Konka Media Merah muda, pembesaran (-) Merah muda, pembesaran (-)
Konka Inferior Merah muda, pembesaran (+) Merah muda, pembesaran (+)

Meatus Media Merah muda Merah muda

Meatus Inferior Merah muda Merah muda

Septum Deviasi (-) (-)

Massa (-) (-) 14

 Pemeriksaan rutin khusus hidung
 Tes aplikasi efedrin 1% : (-), konka inferior dextra et sinistra
tetap membesar
 Kesan : konka inferior dextra et sinistra hipertrofi
 Phalatal phenomene : (+), tampak fenomen gelap terang
 Kesan : tidak ada massa signifikan yang dapat menghambat
pergerakan palatum mole
 Pemeriksaan Sinus Paranasal : tidak dilakukan karena tidak
ada indikasi

15
Pemeriksaan rutin umum
tenggorok
 Orofaring
 Mukosa Bucal : warna merah muda
 Ginggiva : warna merah muda
 Gigi geligi : dalam batas normal
 Palatum durum : warna merah muda
 Palatum mole : warna merah muda
 Lidah 2/3 anterior: dalam batas normal

16
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan darah rutin
 Timpanometri
 Audiometri
 X-foto mastoid (bila perlu)

17
 Resume
Pemeriksaan subyektif
 Keluhan utama : Otalgia AS
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Episode akut ( 2 hari ) : Otalgia AS, Tinitus low frequence AS,
rinorrea (+), cough productive (+), febris (+), otorea (-),
traumatic CAE (-), corpus alienum (-)
 Trigger factor ( 1 minggu) : rinorrea (+), cough productive
(+), febris (+)
 Residifitas (> 3 bulan ) : rinorrea (+), cough (+), febris (+)

18
Resume
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat ISPA (+)
 Riwayat keluhan serupa (+)

 Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat ISPA (-)
 Riwayat keluhan serupa (-)

 Riwayat Sosial Ekonomi : cukup

19
 Resume
Pemeriksaan obyektif
 Status presens : suhu 38,5oC, lain lain dalam batas normal
 Kepala dan leher : dalam batas normal, febris (-) suhu raba
 Telinga
 Pemeriksaan rutin umum telinga :
 MT AS : intak, reflek cahaya (-), warna doff sedikit hiperemis,
bentuk retraksi - cekung
 Pemeriksaan rutin khusus telinga :
 Valsava test dan Toynbee test : AS (-)
 Tes penala
 Webber test : lateralisasi ke telinga kiri
20
Resume
 Hidung
 Pemeriksaan rutin umum hidung :
 Sekret seroumukos, pembesaran konka inferior dextra et
sinistra
 Pemeriksaan rutin khusus hidung :
 Tes aplikasi efedrin 1% : (-)
 Palatal phenomene : (+)
 Tenggorok
 Pemeriksaan rutin tenggorok : dinding posterior
orofaring hiperemis (+)

21
Diagnosa banding
 OMA stadium oklusi tuba AS
 OMA stadium presupuratif AS
 Otitis media dengan efusi AS

22
Diagnosa sementara
 OMA stadium oklusi tuba AS

23
Diagnosa pasti
 Belum ada

24
Prognosa
 Dubia ad Bonam

25
Penatalaksanaan
 Medika mentosa
 Antibiotik adekuat
 Antiinflamasi
 Dekongestan
 Antipiretik
 Ekspektoran
 Operatif :
 Parasintesis / Miringotomi apabila stadium berlanjut
 predisposition factor : Tonsilektomi

26
Komplikasi
 Peningkatan stadium OMA
 OMA stadium oklusi tuba  OMA presupuratif  OMA supuratif
 OMA perforasi  OMSK
 Temporal
 Mastoiditis
 Labiritnitis
 Abses retroauricular
 Paresis nervus fasialis
 Intracranial
 Meningitis
 Abses otak
 Sistemik
 Sepsis

27
28