Nama: Puteri Nabella

Nim: 11.2017.160

Bimbingan/Penguji: dr. Evalina, Sp.KJ

Tugas Kaplan: Ringkasan cara pembuatan kasus

1. Data Identitas
Memberikan rangkuman demografik yang menandai pasien berdasarkan umur, nama,
status perkawinan, jenis kelamin, pekerjaan, bahasa bila menggunakan selain bahasa
inggris, latar belakang etnik dan agama selama masih berkaitan. Informasi ini juga
dapat mencakup tempat atau situasi seperti apa saat wawancara. Sang psikiater harus
mengetahui pasien datang atas kemauan sendiri atau dirujuk oleh orang lain. Data
identitas dimaksudkan untuk memberikan gambaran kasar mengenai karakteristik
pasien yang secara potensial penting dapat mempengaruhi diagnosis, prognosis,
tatalaksana dan kepatuhan.

2. Keluhan Utama
Dalam bahasa pasien sendiri menanyakan mengapa ia datang atau dibawa untuk
memperoleh bantuan. Keluhan ini harus dicatat sekalipun pasien tidak dapat
berbicara. Individu lain yang hadir sebagai sumber informasi nantinya dapat
menceritakan versi mereka tentang kejadian saat itu.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang memberikan gambaran komprensif dan kronologis
mengenai kejadian yang mengarahkan ke peristiwa terkini dalam kehidupan pasien.
Evolusi gejala pasien harus ditentukan dan di rangkum dalam susunan yang teratur
dan sistemik. Adanya hubungan antara gejala fisik dan psikologis harus dicatat.
Pasien yang cukup teratur biasanya mampu menceritakan riwayat secara kronologis,
namun pasien yang kacau sulit untuk diwawancara, karena kronologi peristiwa
membingungkan. Dalam hal ini menghubungi sumber informasi lain seperti anggota
keluarga dan teman dapat berguna untuk memperjelas cerita pasien.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Bagian riwayat psikiatri ini merupakan peralihan antara riwayat penyakit sekarang
dengan riwayat pribadi pasien. Gejala pasien, derajat ketidak mampuan, jenis
tatalaksana yang diterima, nama rumah sakit tempat dirawat, durasi tiap kali sakit,
efek pengobatan sebelumnya, dan derajat kepatuhan semua harus digali dan di catat
secara kronologis. Seorang psikiater sebaiknya mencari ulasan medis mengenai gejala
dan mencatat semua penyakit medis.
 Masa anak-anak
Seorang mulai mengembangkan kemandirian dari orangtua melalui hubungan
dengan teman dan aktifitas kelompok. Riwayat bersekolah hubungan dengan
guru serta mata pelajaran faforit dari minat baik disekolah maupun
 ekstrakulikuler. Psikiater harus mengetahui partisipasi di bidang olahraga dan
hobbinya.
 Masa dewasa
Riwayat pekerjaan: psikiater dapat mendeskripsikan pilihan pekerjaan pasien
pelatihan awal dan persiapannya adanya konflik terkait pekerjaan serta ambisi
dan tujuan jangka panjang.
Riwayat pernikahan dan hubungan: psikiater harus mendeskripsikan setiap
riwayat pernikahan baik sah secara hukum atau hukum adat. Hubungan yang
signifikan dengan orang yang tinggal dengan pasien dalam waktu lama juga
harus disertakan. Kisah pernikahan jangka panjang harus dapat
mendeskripsikan evolusi hubungan itu, termasuk usia pasien pada awal
pernikahan. Hal yang disepakati dan tidak termasuk pengelolaan uang,
kesulitan masalah tempat tinggal, peran mertua dan ipar, sikap membesarkan
anak harus dijelaskan.
Riwayat Militer
Psikiater harus menanyakan penyesuaian umum pasien terhadap militer
tersebut, apakah pasien pernah menyaksikan pertempuran atau menderita
cidera, dan alasan pemberhentiannya.
Riwayat Pendidikan
Psikiater perlu memiliki gambaran yang jelas mengenai latar belakang
pendidikan pasien. Informasi ini dapat memberi petunjuk mengenai latar
belakang sosial dan budaya pasien, inteligensi, motivasi, dan adanya halangan
dalam pencapaian. Seorang pasien yang drop out psikiater perlu memiliki
gambaran yang jelas mengenai latar belakang pendidikan pasien. Informasi ini
dapat memberikan petunjuk mengenai latar belakang sosial dan budaya pasien
inteligensi, motivasi, dan adanya halagan dalam pencapaian.
Agama
Psikiater harus mendeskripsikan latar belakang agama kedua orangtua pasien
dan rincian perintah agama pasien. Apakah sikap keluarga terhadap agama
ketat atau permisif dan apakah terdapat konflik diantara kedua orangtua
mengenai pendidikan agama anak.
Aktifitas Sosial
Psikiater harus mendeskripsikan kehidupan sosial pasien dan sifat
persahabatan dengan penekanan pada kedalaman, durasi, dan kualitas
hubungan manusia.
Situasi Kehidupan Terkini
Psikiater harus meminta pasien untuk mendeskripsikan tempat tinggalnya
yaitu mencakup lingkungan dan penghuni. Psikiater harus menanyakan
bagaimana isu-isu pribadi ditangani.
Riwayat Hukum
Apakah pasien pernah ditangkap pihak berwajib, dan bila ia atas tuduhan apa.
Riwayat Seksual
Kebanyakan riwayat seksual infantil yang tidak dapat disembuhkan meski
pasien mampu mengingat rasa penasaran dan permainan seksual yang
 dilakukan pada usia 3 sampai 6 tahun. Psikiater harus menanyakan bagaimana
pasien belajar tentang seks dan menurut pasien bagaimana sikap orangtua
mengenai perkembangan seksual.
Awitan pubertas dan perasaan pasien terhadap perkembangan ini
penting diketahui. Riwayat mastrubasi saat remaja termasuk sikap fantasi dan
perasaan pasien terhadap fantasi tersebut.
Riwayat seksual harus mencakup semua gejala seksual seperti anor
gasmia, vaginismus, gangguan ereksi, ipotensi, ejakulasi dini atau tertunda,
kurangnya hasrat seksual, dan parafilia dan teknik koitus dapat didiskusikan.
Fantasi dan Mimpi
Sigmund freud menyatakan bahwa mimpi jalan utama kealam bawah sadar.
Fantasi dan khayalan adalah bentuk materi alam bawah sadar lain yang juga
berharga sama seperti pada mimpi seorang psikiater dapat menggali dan
mencatat semua detail yang tampak dan perasaan yang ada.
Nilai
Seorang psikiater dapat menanyakan sistem nilai yang dianut oleh pasien baik
nilai sosial maupun moral termasuk nilai terhadap pekerjaan, uang, permainan,
anak-anak orangtua, teman, seks, masalh masyarakat, dan isu budaya.

5. Pemeriksaan Status Mental

Merupakan bagian dari pengkajian klinis yang mendeskripsikan keseluruhan
observasi yang dilakukan oleh pemeriksa dan kesan yang didapatkan dari pasien
psikiatri saat dilakukan wawancara. Walaupun riwayat pasien tetap stabil, status
mental pasien dapat berubah setiap hari atau setiap jam. Pemeriksaan status mental
adalah gambaran penampilan pasien, cara bicara, tindakan, dan pikiran selama
wawancara.
Deskripsi Umum
o Penampilan. Dalam kategori ini psikiater mendeskripsikan penampilan pasien
dan kesan fisik keseluruhan yang tercermin dari postur, pembawaan, pakaian,
dan kerapiannya. Istilah umum yang digunakan untuk mendeskripsikan
penampilan adalah tampak sehat, tampak sakit, mudah terlihat sakit,
pembawaan tenang, tampak tua, tampak muda, kusut, kekanak-kanakan, dan
aneh. Tanda ansietas harus diperhatikan tangan lembab, dahi berkeringat,
postur tegang, mata melebar.
o Perilaku dan aktivitas psikomotor yang nyata. Kategori ini merujuk kepada
aspek kuantitatif dan kualitatif dari perilaku motorik pasien. Termasuk
diantaranya manerisme, TIK, gerakan tubuh, kedutan, perilaku streotipi,
ekopraksia, heperaktif, agitasi, sikap melawan, fleksibilitas, rigiditas, gaya
berjalan, dan kegesitan, meremas-remas tangan, gelisah, berjalan mondar
mandir, dan manifestasi fisik lain harus dijelaskan.
o Sikap terhadap pemeriksa. Dapat dideskripsikan sebagai koperatif,
bersahabat, penuh perhatian, tertarik, blak-blakan, seduktif, difensif,
merendahkan, kebingungan, apatis, bermusuhan, suka melucu, menyenangkan,
suka mengelak, atau berhati-hati.
6. Mood dan Afek
 Mood. Didefinisikan sebagai emosi yang menetap dan telah meresap yang
mewarnai persepsi orang tersebut terhadap dunia. Kata sifat biasa digunakan
untuk mendeskripsikan mood berupa depresif, putus asa, tersinggung, cemas,
marah, meluap-luap, euforik tanpa bersalah, terpesona, sia-sia, rendah diri,
takut, atau bingung. Mood dapat labil berfluktuasi atau berganti dengan cepat
antara dua ekstrim.
 Afek. Didefinisikan sebagai respon sifitas emosi pasien saat ini yang tersirat
dari ekpresi wajah pasien, termasuk jumlah dan kisaran perilaku ekspresif.
Afek dapat dideskripsikan sebagai dalam kisaran normal, menyempit, tumpul
atau datar. Dalam kisaran afek yang normal terdapat variasi ekspresif wajah,
nada suara, pergerakan tangan dan tubuh.
 Kesesuaian afek. Seorang psikiater dapat mempertimbangkan konteks
kesesuaian respon, emosi, pasien mengenai subjek yang sedang pasien
bicarakan. Sejumlah psikiater mengistilahkan ketidaksesuaian afek untuk
kualitas respon yang terdapat pada beberapa pasien skizofrenia yaitu ketika
afek pasien tidak kongruen dengan apa yang sedang dia katakan.

7. Karateristik gaya bicara

Bagian ini mendeskripsikan karakter fisik gaya bicara. Gaya bicara dapat
dideskripsikan berdasarkan kuantitas laju produksi dan kualitasnya. Pasien dapat
digambarkan sebagai banyak bicara, cerewet, fasih, pendiam, tidak spontan atau
terespon normal terhadap petunjuk dari pewawancara.

8. Persepsi
Gangguan persepsi seperti halusinasi dan ilusi mengenai dirinya atau lingkungannya,
dapat dialami oleh seseorang. Sistem sensorik yang terlibat contohnya auditorik,
visual, olfaktorik, atau taktil, dan isi ilusi atau halusinasi tersebut harus dijelaskan.
Halusinasi penting diketahui; halusinasi hipnagogik (terjadi pada saat pasien tidur)
dan halusinasi hipnopompik (terjadi saat pasien terbangun) merupakan jenis
halusinasi yang tidak begitu penting dibandingkan tipe halusinasi lain. Halusinasi juga
dapat terjadi pada saat stres tertentu oleh pasien secara individual. Perasaan
depersonaliasasi dan derealisasi merupakan contoh gangguan persepsi lain. Formikasi
yaitu perasaan adanya serangga yang merayap pada atau dibawah kulit dapat
ditemukan kokainnisme. Contoh pertanyaan yang digunakan untuk menggali
pengalaman halusinasi meliputi sebagai berikut: pernahkah anada mendengar suara-
suara atau bunyi-bunyian lain yang tidak didengar oleh orang lain.

9. Isi Pikir dan Kecenderungan Mental

Pikiran dapat dibagi menjadi proses dan isi. Proses merujuk pada cara seseorang
menytukan ide dan asosiasi yaitu bentuk kerangka berfikir seseorang. Proses dapat
bersifat logis dan koheren atau sangat tidak logis dan bahkan tidak dapat dipahami. Isi
merujuk pada apa yang sebenarnya dipikirkan seseorang: ide, kepercayaan,
preokupasi, obsesi.
  Proses pikir. Pasien memiliki banyak ide atau justru miskin ide. Dapat terjadi
proses pikir yang cepat, yang bila berlangsung sangat ekstrim disebut fligh of
idea. Pikiran dapat samar-samar atau kosong. Apakah jawaban pasien dapat
memberikan jawaban terhadap petanyaan yang diajukan dan apakah pasien
mampu berfikir yang mengarah ke tujuan, jawaban relevan atau tidak, apakah
terdapat hubungan sebab-akibat yang jelas dalam penjelasan pasien, apakah
memiliki asosiasi longgar, apakah ide yang diungkapkan tampak tidk
berhubungan, gangguan kontinuitas pikir meliputi penyataan yang bersifat
tangensial, sirkumstansial, meracau, suka mengelak, atau perseveratif.
Blocking adalah suatu interupsi pada jalan pemikiran sebelum suatu ide selesai
diungkapkan; pasien dapat mengindikasikan ketidakmampuan untuk
mengingat apa yang telah atau yang ingin di katakan. Tangensialitas
merupakan suatu gangguan hilangnya benang merah pembicaraan pada
seseorang pasien dan kemudian ia mengikuti pikiran tangensial yang
dirangsang oleh berbagai stimulus eksternal maupun internal yang tidak
relevan dan tidak pernah kembali ke ide semula. Gangguan proses pikir dapat
tercemin dari word salat,clang asociation, punning, neologisme.
 Isi pikir. Meliputi waham, preokupasi, obsesi, kompulsi, fobia, rencana, niat,
ide, gejala hipokondriakal dan kecenderungan antisosial tertentu. Kategori
mayor isi pikir meliputi waham kepercayaan. Salah yang menetap dan tidak
sesuai dengan latar belakang budaya pasien yang bersifat kongruen-mood.
Cara waham tersebut memengaruhi kehidupan pasien harus dijelaskan secara
memadai dalam riwayat penyakit sekarang. Adanya ide rujukan atau ide
pengaruh sebaiknya juga dijelaskan.

10. Sensorium dan kognisi

Bagian sensorium dan kognisi pada pemeriksaan status mental berusaha mengkaji
fungsi organik otak dan intelegensi pasien, kemampuan berpikir abstrak, serta derajat
tilikan dan daya nilai.
 Kesadaran. Gangguan kesadaran biasanya mengindikasikan adanya
kerusakan organik pad otak. Kesadaran berkabut adalah berkurangnya
kesiagaan terhadap lingkungan secara menyeluruh. Kesadaran berkabut atau
menumpul seringkali bukan merupakan suatu keadaan mental yang menetap.
Pasien biasanya menunjukan fluktusi meningkat kesiagaan terhadap
lingkungan sekitar. Beberapa istilah mendeskripsikan tingkat kesadaran
berkabut, somnolen, stupor, koma, letargi, kesiagaan dan keadaan fugue.
 Orientasi dan memori. Gangguan orientasi biasanya berdasarkan waktu,
tempat, dan orang. Adanya kelainan biasanya tampak sesuai urutan ini (yaitu
sensasi waktu biasany lebih dulu terganggu sebelum sensasi tempat) demikian
juga saat pasien membaik, gangguan menhilang dalam urutan terbalik.
Psikiater harus menentukan apakah pasien dapat menyebutkan dengan tepat
tanggal dan jam saat ini. Dalam mengkaji orientasi terhadap orang seorang
psikiater menanyakan apakah pasien mengetahui nama-nama orang
 disekitarnya. Fungsi ingatan biasanya dibagi menjadi empat area: ingatan
jangka panjang, menegah, pendek, serta retensi ingatan dan pengingatan
segera. Konfabulasi (memberikan jawaban yang salah secara tidak sadar saat
memori terganggu) paling sering dikaitkan dengan gangguan kognitif.
 Konsetrasi dan perhatian. Konsentrasi dapat terganggu karena berbagai
alasan. Gangguan kognitif, ansietas, depresi, stimulus internal, seperti
halusinasi auditorik, semuanya dapat menyebabkan gangguan konsentrasi.
Pengurangan kelipatan 7 dari angka 100 secara serial adalah tugas sederhana
yang memerlukan konsentasi penuh dan kemampuan kognitif. Perhatian
(atensi) diperiksa dengan cara dihitung atau meminta pasien untuk mengeja
kata dunia secara terbalik. Pasien juga dapat diminta untuk menyebutkan 5
nama benda yang dimulai dengan huruf tertentu.
 Membaca dan menulis. Pasien harus diminta untuk membaca suatu kalimat
(pejamkan matamu) kemudian mengerjaka hal yang diperintahkan oleh
kalimat itu.
 Kemampuan visuospasial. Pasien harus diminta untuk menyalin suatu
gambar, misalnya bagian depan jam dinding atau segilima bertumpuk.
 Pikiran abstrak. Suatu kemampuan untuk menangani konsep-konsep pasien
mungkin memiliki gangguan dalam membuat konsep atau menangkal ide.
Dapatkah pasien menjelaskan persamaan, contohnya antara apel dan pir.
Ketepatan jawaban dan cara memberikan jawaban harus dicatat. Pada reaksi
katastrofik, pasien dengan kerusakan otak menjadi sangat emosional dan dapat
berfikir secara absrtak.
 Informasi dan inteligensi. Bila dicurigai terdapat gangguan kognitif, apakah
pasien dapat mengalami kesulitan dengan tugas mental seperti menghitung
uang kembalian. Intelegensi berhubungan dengan kosa kata dan pengetahuan
umum. Akhirnya, psikiater memperkirakan kemampuan intelektual dan
kemampuan untuk berfungsi berdasarkan tingkat bakat pasien.

11. Impulsivitas
Apakah pasien mampu mengendalikan impuls seks, agresi, dan impuls lainnya,
pengkajian ini penting untuk memastikan kesadaran pasien akan perilaku sosial yang
pantas dan merupakan ukuran potensi bahaya pasien terhadap dirinya sendiri dan
orang lain. Pengendalian impuls dapat diperkirakan dari informasi mengenai riwayat
pasien terkini dan perilaku selama wawancara.

12. Daya Nilai dan Tilikan

 Daya nilai. Selama berlangsung riwayat pencatatan psikiater harus mampu
mengkaji aspek kemampuan pasien untuk melakukan penilaian sosial. Apakah
pasien memahami kemungkinan akibat perilakunya dan apakah pasien
terpengaruh oleh pemahaman tersebut?
  Tilikan. Adalah tingkatan kesadaran dan pemahaman pasien akan
penyakitnya. Pasien dapat menunjukan penyangkalan total akan penyakitnya
atau sedikit kesadaran kalau dirinya sakit namun menyalahkan orang lain.
Ringkasan tingkat tilikan adalah sebagai berikut:
1. Penyangkalan total atas penyakitnya
2. Sedikit menyadari bahwa dirinya sakit dan memerlukan bantuan namun
pada saat yang sama menyangkalnya
3. Kesadaran bahwa dirinya sakit namun menyalhkan orang lain, faktor
eksternal atau faktor organik
4. Kesadaran bahwa penyakit disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui
didalam diri pasien
5. Tilikan intelektual: pengakuan bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau
kegagalan penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan atau gangguan dari
pasien sendiri yang tidak rasional tanpa menerapkan pengetahuan ini pada
pengalaman dimasa depan.
6. Tilikan emosional sejati: kesadaran emosional akan motif dan persaan
dalam diri pasien dan orang-orang penting dalam hidupnya, yang dapat
menyebabkan perubahan perilaku mendasar

13. Reabilitas
Bagian status mental ini menyimpulkan kesan psikiater tentang sejauh mana pasien
dapat dipercaya dan kemampuan untuk melaporkan keadaan secara akurat. Hal ini
mencakup perkiraan kesan psikiater terhdap kejujuran atau keterus terangan pasien.
Psikiater dapat memperkirakan bahwa reabilitas pasien baik atau buruk.