Laporan Kasus

GANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT

DENGAN GEJALA SKIZOFRENIA
(F23.1)

Oleh :
Jauhari Rahmani
I1A001009

Pembimbing
dr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ M.AP

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unlam-RS Dr.H. M Ansari Saleh
Banjarmasin

2007
 LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Usia : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Kelayan A Gg. Sadar RT 14 No. 20

Pendidikan : SMEA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

MRS Tanggal : 12 Maret 2007

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesa dengan penderita tanggal 12 Maret 2007 pukul 20.30 WITA.

Alloanamnesa dengan kakak penderita, Tn. J pada tanggal 12 Maret 2007 pukul

21.30 Wita.

A. KELUHAN UTAMA

Suka mengamuk

1
B. KELUHAN TAMBAHAN

Sering bicara sendiri

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os mulai suka mengamuk. Os

mengamuk terutama apabila disuruh atau diperintah melakukan sesuatu,

misalnya apabila disuruh makan dan os sedang tidak mau makan maka os

langsung mengamuk. Os mengamuk dengan memukul dan menghancurkan

barang-barang yang ada di dalam rumah. Menurut kakak os, apabila os

merasa emosi atau mengamuk, os terkadang membenturkan kepala ke dinding

tetapi tidak sampai melukai atau menyebabkan memar pada kepalanya. Os

tidak terlihat seperti orang yang putus asa dan tidak pernah menyatakan

bahwa akan mengakhiri hidupnya.

Selain itu os juga sering berbicara sendirian. Os berbicara tentang

khayalannya bahwa dirinya adalah orang yang mengikuti bisnis multi level

marketing (MLM) Tianshi. Os yakin bahwa dirinya adalah orang yang sukses

berbisnis MLM dan menganggap dirinya telah mendapatkan hasil berupa

sebuah mobil BMW dari bisnis MLM tersebut. Os mengatakan bahwa dia

dibawa ke rumah sakit dr. H. M Ansari Saleh bukan karena sakit, melainkan

os ingin melakukan presentasi bisnis sekaligus pencarian anggota baru.

± 5 hari sebelum masuk rumah sakit os menjadi tidak bisa tidur, tidak mau

makan dan sering keluyuran. Os mulai tidak memperhatikan kebersihan diri

pribadi maupun lingkungannya. Os masih bisa shalat, tetapi shalat os tidak

sempurna. Ada saja rukun shalat yang tertinggal. Os mengeluh melihat

2
 bayangan dan mendengar kata-kata. Bayangan hitam yang tidak berbentuk

dan suara yang menyuruh berbisnis MLM.

Menurut kakak os, os pernah bercerita tentang bayangan dan suara-suara yang

didengarnya. Bayangan yang dilihat os berupa bayangan hitam dan suara

yang didengarnya merupakan suara yang mengajaknya untuk berbicara

mengenai bisnis MLM yang sedang digelutinya.

Selain itu, os juga menjadi sangat mudah emosi dan mengamuk apabila

pendapatnya tentang kesuksesan sebagai pebisnis MLM ditentang oleh

keluarga yang lain. Os biasanya langsung berbicara seolah-olah dialah orang

yang paling tau tentang bisnis tersebut.

Os tidak merasa bahwa dirinya sakit dan langsung emosi apabila dikatakan

sakit. Os merasa bahwa kedatangannya ke rumah sakit dr. H. M Ansari Saleh

adalah untuk mengenalkan bisnis yang selama ini telah dia geluti kepada

orang yang ada di sini.

Sebelum os pertama kali mengamuk, os terlihat berubah oleh keluarga sekitar

± 2 minggu. Os menjadi pendiam, sering melamun, dan tersenyum sendiri.

Selain itu os mulai kurang bergaul dan lebih sering menyendiri.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Menurut kakak os, os tidak ada riwayat trauma pada kepala maupun kejang.

Penderita tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan tidak

pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

3
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal

Kakak os kurang mengetahui keadaan kehamilan ibunya pada saat os

masih dalam kandungan. Os lahir normal ditolong dukun kampung di

rumah.

2. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun)

Tumbuh kembang normal seperti bayi seusianya. Tidak ada riwayat

demam tinggi dan kejang.

3. Riwayat masa Kanak-kanak (1-12 tahun)

Tumbuh kembang selama anak-anak normal seperti anak seusianya. Os

tidak termasuk anak yang pendiam.

4. Riwayat Masa Remaja dan Dewasa

Os memiliki aktivitas sosial yang baik. Os mudah bergaul dan banyak

memiliki teman. Os tidak pernah terlibat perkelahian maupun

penyalahgunaan narkoba dan penggunaan minuman keras.

5. Riwayat Pendidikan

Os bersekolah sampai menamatkan tingkat pendidikan menengah atas,

yaitu tamat SMEA.

6. Riwayat Pekerjaan

Os bekerja sebagai tukang parkir di sebuah pasar. Selain itu os juga

berbisnis kue yang dititipkan ke warung-warung untuk dijajakan dan ikut

bisnis MLM.

4
 7. Riwayat Perkawinan

Os telah menikah satu kali dengan seorang wanita dan dikarunia 2 orang

anak laki-laki.

F. RIWAYAT KELUARGA

Os adalah anak terakhir dari 9 bersaudara. Semua saudara penderita sudah

berkeluarga sehingga tidak tinggal satu rumah lagi dengan orang tua. Pada

keluarga penderita tidak didapatkan riwayat gangguan jiwa.

Genogram:

Keterangan:

X = meninggal dunia

= Pasien

------ = Satu rumah

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os hidup bersama seorang istri dan dua orang anaknya. Os bekerja dengan

keras untuk menafkahi keluarganya dengan melakukan berbagai usaha. Os

bekerja terutama sebagai tukang parkir. Selain itu os juga bekerja sampingan

5
 dengan berbisnis kue dan ikut MLM. Tidak diketahui stressor pasti, tetapi

menurut kakak os kelihatannya adiknya ini memiliki masalah dalam

perekonomian rumah tangga.

F. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Os merasa dirinya adalah pengusaha MLM yang sukses dan kaya raya. Os

tidak merasa sakit dan menolak apabila disebut sebagai orang yang sakit.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pada saat anamnseis tampak seorang laki-laki berperawakan kurus

dengan kulit berwarna sawo matang, berambut hitam. Mata tampak sayu

dan kadang tampak terpejam. Os berpakaian kaos berlengan pendek

warna putih. Penderita bercelana kain berwarna biru. Selama

pemeriksaan penderita duduk normal dan menatap pemeriksa.

2. Kesadaran

Jernih

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hiperaktif, berlaku seperti orang yang ingin mengajak orang lain untuk

berbisnis MLM.

4. Pembicaraan

Koheren, menjawab pertanyaan apabila ditanya.

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

6
 6. Kontak Psikis

Kontak ada, tidak wajar dan tidak dapat dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, SERTA

EMPATI

1. Afek (mood) : Hiperthyme

2. Ekspresi afektif :

a. Stabilitas : Tidak stabil

b. Kesungguhan/ Serius : Sungguh-sungguh/serius

c. Skala differensiasi : Sempit

d. Pengendalian : Tidak Terganggu

e. Dalam atau Dangkal : Dalam

f. Arus emosi : Cepat

g. Empati : Tidak dapat dirasakan

3. Keserasian : Inappropriate

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : Jernih

2. Orientasi

- Waktu : baik

- Tempat : baik

- Orang : baik

- Situasi : baik

3. Konsentrasi : baik

7
 4. Daya Ingat :

Segera : baik

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :

Sesuai tingkat pendidikan dan usia.

6. Pikiran abstrak : baik

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual

Halusinasi berupa bayangan dan suara yang mengatakan bahwa os adalah

orang yang sukses berbisnis MLM.

2. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : Normal

b. Kontinuitas : Jawaban sesuai pertanyaan, relevan

b. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : os tidak merasa bahwa dirinya sakit dan

meyakini bahwa dirinya adalah pengusaha MLM yang sukses

b. Gangguan Isi Pikir : waham (+) kebesaran

8
 F. PENGENDALIAN IMPULS

Terkendali

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Baik

2. Uji Daya nilai : Baik

3. Penilaian Realita : Terganggu, dalam hal daya tilikan diri

H. TILIKAN

Tilikan derajat I: Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Kompos Mentis

Gizi : baik

Tanda vital : TD = 120/80 mmHg

N = 84 x/m

RR = 20 x/m

T = 36,5 0 C

Kepala:

Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

9
 Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, kotoran hidung minimal

Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak

pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah,

lidah tidak tremor.

Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

Palpasi : fremitus raba simetris

Perkusi : paru : sonor

Jantung: batas jantung normal

Auskultasi : paru : suara napas vesikuler

Jantung: S1dan S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal

Ekstremitas: pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edem dan atropi, tremor

tidak ada

2. STATUS NEUROLOGIKUS

10
 Nervus I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa:

 Penderita mengalami gangguan jiwa ± 1 minggu Sebelum Masuk Rumah

Sakit

 Penderita memiliki keinginan untuk menjadi pengusaha yang sukses.

 Penderita sebagai kepala keluarga memiliki tanggung jawab yang besar

dalam menafkahi keluarga.

 Tidak ada riwayat trauma kepala, demam tinggi, kejang, minum obat-

obatan terlarang, tetapi pernah minum-minuman beralkohol. Tidak pernah

dirawat karena sakit keras lainnya.

 Terdapat halusinasi auditorik dan visual serta terdapat waham

Autoanamnesa:

 Perilaku dan aktifitas psikomotor : hiperaktif

 Pembicaraan : suara normal

 Afek : hiperthyme

 Ekspresi afektif :

a. Stabilitas : Tidak stabil

11
 b. Kesungguhan/ Serius : Sungguh-sungguh/ serius

c. Skala differensiasi : Sempit

d. Pengendalian : Terganggu

e. Dalam atau Dangkal : Dalam

f. Arus emosi : lancar

g. Empati : Tidak dapat dirasakan

 Keserasian : Inappropriate

 Konsentrasi : Baik

 Daya ingat : Baik

 Intelegensi : Sesuai Tingkat Pendidikan

 Halusinasi : Auditorik Dan Visual

 Arus pikir : Normal, Relevan

 Waham : Ada, waham kebesaran

 Tilikan : Derajat I

 Penilaian realita : Terganggu

 Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat Dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AKSIS I : Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

(F23.1)

2. AKSIS II : Gangguan kepribadian emosional tidak stabil (F60.3)

3. AKSIS III : Tidak ada diagnosa

4. AKSIS IV : Masalah ekonomi

12
 5. AKSIS V : GAF scale 60-51 (Gejala Sedang (Moderate),

disabilitas Sedang

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Tidak didapatkan adanya kelainan.

2. PSIKOLOGIK

Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, afek hiperthym, ekspresi

afektif normal, empati tidak dapat dirasakan, dalam, skala differensiasi

sempit, inappropriate. Terdapat halusinasi auditorik dan visual, ada waham,

tilikan derajat I, dan penilaian realitas terganggu.

3. SOSIAL/KELUARGA

Tidak ada masalah dalam keluarga.

VIII. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : Baik

Perjalanan penyakit : Baik

Ciri kepribadian : Jelek

Stressor psikososial : Baik

Riwayat Herediter : Baik

Usia saat menderita : Baik

Pola keluarga : Baik

Pendidikan : Baik

Aktivitas pekerjaan : Baik

13
 Perkawinan : Baik

Ekonomi : Baik

Lingkungan sosial : Baik

Organobiologik : Baik

Pengobatan psikiatrik : Baik

Ketaatan berobat : Baik

Kesimpulan : Dubia

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :

 Injeksi Chlorpromazine 100 mg IM

 Chlorpromazine 3 x 100 mg tablet

Psikoterapi : support terhadap penderita dan keluarga

Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat penderita

Usul pemeriksaan penunjang:

- Laboratorium darah rutin, fungsi hati dan urin rutin (termasuk untuk

monitoring efek samping obat)

- Test Psikologi

X. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta

pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ

III, penderita dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai Gangguan Psikotik

14
 Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia (F23.1). Pedoman diagnostik

secara umum gangguan psikotik polimorfik telah terpenuhi dan secara spesifik

digolongkan ke dalam Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala

Skizofrenia.

Menurut PPDGJ III Gejala utama Gangguan Psikotik Polimorfik Akut,

yaitu terdapat :

a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik

sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau

kurang)

b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis

dan intensitasnya dari hari ke hari atau hari yang sama

c. Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya

d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu

ada secara cukup konsisten dapat memenuhi criteria skizofrenia (F20.-) atau

episode manic (F30.-) atau episode depresif (F32.-)

Dimasukkan ke dalam Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala

Skizofrenia menurut PPDGJ III:

1. Memenuhi kriteria a, b dan c di atas yang khas untuk gangguan psikotik

polimorfik akut

2. Disertai dengan gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis

skizofrenia (F20.-), yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak

munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas

15
3. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka

diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (F20.-)

Os didiagnosis sebagai Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan

Gejala Skizofrenia karena telah memenuhi kriteria-kriteria yang telah

ditetapkan dalam PPDGJ III tersebut. Os mengalami gangguan psikotik onset

kurang dari 2 minggu. Hal ini didapatkan dari anamnesa dimana os mulai

mengamuk sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit.

Selain itu, pada os juga terdapat berbagai halusinasi. Os memiliki

halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Halusinasi auditorik yang terjadi

pada os adalah berupa suara-suara yang menyatakan bahwa os adalah pebisnis

MLM yang sukses. Halusinasi ini berubah saat dilakukan wawancara yaitu

suara yang muncul menyatakan apabila os bekerja dengan sungguh-sungguh

maka os akan berhasil. Os juga mengalami halusinasi visual. Halusinasi visual

yang terjadi pada os adalah berupa bayangan hitam.

Pada os juga terdapat waham kebesaran. Os merasa bahwa dirinya adalah

pengusaha MLM yang sukses dan sebagai bukti dari kesuksesannya itu os

menyatakan bahwa ia telah mendapatkan sebuah mobil mewah hasil dari

berbisnis MLM. Keadaan emosional os tidak stabil karena os akan langsung

marah apabila ada yang menyangkal waham os ini.

Untuk pengobatan psikosis diberikan Chlorpromazine 3x100 mg/hari

yang juga sebagai anti psikotik untuk menghindari terjadinya gejala

peningkatan aktivitas fisik dan mental serta gangguan tidur. Obat anti psikotik

ini dapat menyebabkan gejala ekstrapiramidal seperti sindroma Parkinson

16
(berupa gemetar, badan kaku seperti robot, hipersalivasi) dan gejala

ekstrapiramidal lainnya. Untuk mengatasi gejala gangguan ekstrapiramidal

digunakan obat Trihexipenidil 3 x 2 mg tablet.

Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada

reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem

ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis adalah 1) sedasi dan

inhibisi psikomotor; 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik

berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata

kabur; 3) gangguan endokrin; 4) gangguan ekstrapiramidal (distonia akut,

sindrom Parkinson), dan 5) hepatotoksik. Sindrom Parkinson terdiri dari

tremor, bradikinesia, rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat dan ditolerir

oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat

simptomatis untuk meringankan penderitaan pasien. Bila terjadi sindrom

Parkinson maka penatalaksanaannya: hentikan obat anti psikosis atau bila obat

antipsikosis masih diperlukan diberikan trihexipenidil 3 x 2 mg/hari p.o. atau

sulfas atropin 0,5 – 0,75 mg im. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali

diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih

dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson.

Pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk

memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) diperlukan karena efek samping obat

antipsikosis salah satunya adalah hepatotoksik. Selain melalui pemeriksaan

laboratorium, dapat juga dari pemeriksaan fisik berupa tanda ikterik, palpasi

17
hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari

pemeriksaan fisik.

Psikoterapi dianjurkan pemberian suportif pada penderita dan keluarga

agar mempercepat penyembuhan penderita dan untuk rehabilitasi disesuaikan

dengan tes psikologi sehingga bisa dipilih metode yang sesuai.

18
Lampiran

Wawancara dengan pasien tanggal 15 Maret 2007 pukul 12.30 WITa

A: Pemeriksa

B: Penderita

A: Kenalkan ngaran ulun Johar, ngaran pian Siapa ? (sambil menjulurkan tangan)
B: Helmanuddin
A: Berapa umur pian ?
B: Dua puluh Sembilan tahun
A: Kenapa pian di bawa ke Sini ?
B: aku handak presentasi Tianshi di sini
A: Sekarang ada dimana ?
B: Rumah sakit jiwa, tapi aku kada orang gila
A: Pian sudah kawinlah?
B: Sudah
A: Berapa anak pian?
B: 2 ikung, lakian keduanya, yang paling tuha 9 tahun
A: Jar pian bisnis Tianshi
B: Hi ih, aku bisnis Tianshi. Ini sudah dapat mobil BMW. Kemudian os sambil
berperan sebagai orang yang mengajak orang lain untuk masuk ke dalam
jaringannya.
A: selain itu ada gawian apa?
B: aku begawi jadi tukang parkir dan bisnis meandak kue di warung-warung
A: Sudah lawas lah jadi tukang parkir?
B: Sudah tiga tahunan ini
A: sebelumnya pang?
B: Aku begawi kada menentu, ya asal cukup gasan makan keluarga
A: Pian tamatan apa?
B: SMEA
A: Pian begawi pina rajin banar kenapa?

19
B: Ya gasan memabari makani anak bini tu pang
A: Ada masalah kah di rumah?
B: Kededa, di rumah baik-baik ja
A: Sebelah pian tu siapa?
B: Ini kaka
A: Pagi tadi mandi lah?
B: Mandi ja
A: Handak ke sini tadi makan lah?
B: Kada
A: Pian pernah mabuk atau meobatlah?
B: Kada suah
A: Ini ada melihat bayangan lah?
B: Ada, bayangan hirang
A: Bentuknya kayapa?
B: Kaya bayangan tu pang, kada bebentuk apa-apa
A: Bisikan pang ada mendengarlah?
B: Ada
A: Apa jarnya?
B: Jarnya mun ikam berusaha bujur-bujur maka ikam akan jadi urang yang sukses
A: Pian sementara tinggal di sini dulu lah
B: (pasien hanya diam)

20