LAPORAN KASUS

GANGGUAN DEPRESI
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas P3D Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Pembimbing:
Prof. H. Nizar Zainal Abidin, dr. Sp.KJ (K)

Disusun oleh:
Intan Kekesuara S. 4151181404
Fenny Ajeng S. 4151181405
Gianti Rahmi V. 4151181406

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN UNJANI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
DESEMBER 2020
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D.D
No rekam medik : 00598917
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 5 Desember 1997
Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk tanggal : 30 November 2020
Keterangan didapat dari
Nama : Ny. Y
Hubungan : Ibu Pasien
Kebenaran anamnesa : Dapat dipercaya
Lama perkenalan :-

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Auto Anamnesis
 Tanggal 30 November 2020, Pukul 09.00 di Poliklinik Jiwa RS
Dustira
Alloanamnesis
 Tanggal 30 November 2020, Pukul 08.30 dengan ibu pasien di
Poliklinik Jiwa RS Dustira
A. Keluhan Utama
1. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan sering menangis
tanpa sebab dan sering terlihat gelisah hingga terkadang merasa
kesal. sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku sulit tidur. Pasien
hanya tidur 3 – 4 jam dalam semalam. Pasien tidak ada riwayat sakit
keras/kronis, trauma, maupun riwayat penyalahgunaan zat.

2
 Pasien merasa sedih hingga putus asa dan takut mati. Pasien
merasa nafsu makannya berkurang, menjadi malas mandi, maupun
aktivitas yang lain. Pasien juga merasa lelah padahal tidak banyak
beraktivitas. Pasien tidak ada keluhan seluruh tubuhnya sakit, tangan
bergetar, maupun jantung berdetak cepat. Pasien juga tidak ada
keluhan mendengar bisikan atau melihat sesuatu yang orang lain
tidak lihat.

B. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Tahun 2019, pasien pertama kali dibawa oleh keluarga ke
Poliklinik Jiwa karena pasien mengurung diri dikamar dan merasa
ketakutan tiba-tiba. Pasien mengaku sulit tidur, pasien hanya tidur 2
jam saat malam hari. Pasien merasa takut mati, takut ada yang
mencabut nyawanya, takut ditinggal oleh suaminya. Pasien pernah
merasakan gemetar dan badan panas dingin dirasakan dari bawah ke
atas. Pasien menjadi sulit diajak berkomunikasi dengan keluarga,
nafsu makan menurun dan juga jarang mandi. Keluhan sudah dialami
sejak 1 bulan sebelumnya. 2 minggu sebelum keluhan muncul pasien
baru melahirkan anak yang pertama. Pasien melahirkan secara
normal di bidan. Pasien rutin kontrol dan rutin minum 3 macam obat
(pasien lupa nama obatnya).
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, alergi obat,
trauma kepala, kecelakaan, epilepsi, dan riwayat penyakit berat
lainnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat konsumsi rokok, alkohol, maupun zat-zat psikotropika
disangkal.

3
4. Grafik Perjalanan Penyakit

10/2019 01/2020 5/2020 7/2020 11/2020

a. Oktober 2019
 Cemas berlebihan
 Mengurung diri di kamar
 Perasaan takut mati
 Perasaan takut ditinggal suami
 Sulit tidur, nafsu makan menurun, jarang mandi
 Mudah lelah
b. Januari 2020
 Perasaan takut mati
 Perasaan takut ditinggal suami
 Sering menangis
 Merasa kesal
 Sulit tidur
c. Mei
 Gelisah
 Perasaan takut mati
 Sulit tidur

4
  Mudah sedih
d. Juli 2020
 Merasa putus asa
 Sulit tidur, tidur hanya 2 jam
 Perasaan takut mati
 Takut ditinggal suami
 Nafsu makan menurun
 Mengurung diri di kamar
 Sering menangis
 Tidak bisa diajak berkomunikasi
 Sering melamun

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Ibu mengatakan bahwa selama kehamilan ibu tidak ada kelainan
atau stres, dan tidak mengalami sakit. Pasien lahir spontan dibantu
oleh bidan dan langsung menangis dengan berat badan lahir 3,1 Kg.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak-kanak
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengalami
keterlambatan dalam perkembangannya. Pasien merupakan
anak yang aktif dan ceria.
b. Masa Remaja
Pasien merupakan seorang yang pendiam bila dibanding
dengan saudaranya yang lain, pasien juga diketahui tidak terlalu
senang belajar dan bersosialisasi.
3. Riwayat pendidikan
SD : Sekolah SD sampai lulus, tidak pernah tinggal kelas
SMP : Sekolah SMP sampai lulus, tidak pernah tinggal kelas
SMA : Sekolah SMA sampai lulus, tidak pernah tinggal kelas

5
 4. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga. Sebelum menikah
pasien bekeja di perusahaan textil. Pasien mengaku tidak memiliki
masalah berarti dengan lingkungan kerja.
5. Kehidupan Beragama
Semua keluarga Beragama Islam dan pasien termasuk orang yang
rajin beribadah.
6. Kehidupan Psikoseksual
Pasien telah menikah 1,5 tahun dan baru melahirkan seorang anak.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terjerat masalah hukum.

D. Riwayat Keluarga

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Menurut pasien

sejak kecil ayah pasien sering memarahi pasien berulang-ulang apabila
pasien tidak sesuai dengan harapannya. Selain itu pasien sering
dibandingkan dengan anak tetangga dan temannya. Hal tersebut
membuat pasien tidak nyaman dan terbebani.
Pasien sudah menikah 1,5 tahun dan baru melahirkan seorang anak
perempuan. Pasien melahirkan secara normal di bidan dan tidak memiliki
masalah selama kehamilan. Keluhan pada pasien muncul setelah pasien
melahirkan. Pasien masih mau menyusui dan menggendong anaknya.

6
 E. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang utuh dengan tingkat sosial ekonomi
yang cukup.
III. STATUS MENTAL
Tanggal 30 November 2020 di Poliklinik Jiwa RS Dustira
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Pasien merupakan perempuan usia 21 tahun, tampak sesuai usia,
berkulit sawo matang, menggunakan kerudung berwarna hijau,
terawat, menggunakan kemeja bermotif garis dan celana berwarna
hitam.
2. Kesadaran :
Kompos mentis, pasien tampak sadar penuh saat wawancara
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:
Pasien terlihat hipoaktif, murung, dan pasien selalu menunduk saat
pemeriksaan.
4. Sikap terhadap pemeriksa:
Kooperatif saat dilakukan wawancara, roman muka murung, ada
kontak dengan pemeriksa dengan raport yang adekuat
5. Pembicaraan
 Cara bicara pasien bisa menjawab semua pertanyaan yang diajukan
dengan volume cukup, kecepatan lambat, artikulasi jelas dapat
dimengerti.

B. Alam Perasaan (Emosi)

Ekspresi emosi :
a. Mood : Hipotimia
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian : Sesuai

7
 C. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

a. Kesadaran : Compos mentis
b. Orientasi : Baik (tempat, waktu, diri sendiri, orang
lain)
c. Konsentrasi : Terganggu/distraksibilitas
d. Memori : Baik
e. Kalkulasi : Baik
f. Intelegensia : Sesuai dengan usia
g. Penilaian abstrak : Baik
E. Proses Pikir
Pikiran dan persepsi :
a. Bentuk : Kurang Realistik
b. Jalan : Koheren
c. Isi pikiran : putus asa (+), ide bunuh diri (-)
A. Pengendalian Impuls : kurang baik
B. Daya Nilai
1. Nilai sosial : Pasien lebih suka menyendiri
2. Uji daya nilai : Baik.
3. Daya Nilai Realitas : Agak terganggu
C. Tilikan : Derajat 5
D. Reriabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesan sakit : Tidak tampak sakit

8
 Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 ⁰C
Keadaan Gizi : Ideal
Bentuk Tubuh : Athletikus
Kepala
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher
KGB : tidak teraba
JVP : tidak meningkat
Thorax : paru : vbs kanan = kiri, rh -/-, wh -/-
: Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular
Abdomen : Hepar/lien tidak teraba, Bising usus normal
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologik
Rangsan meningen :-
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

9
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan sering menangis
tanpa sebab dan sering terlihat gelisah hingga terkadang merasa kesal.
sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku sulit tidur. Pasien hanya tidur 3
– 4 jam dalam semalam. Pasien tidak ada riwayat sakit keras/kronis,
trauma, maupun riwayat penyalahgunaan zat.
Pasien merasa sedih hingga putus asa dan takut mati. Pasien merasa nafsu
makannya berkurang, menjadi malas mandi, maupun aktivitas yang lain.
Pasien juga merasa lelah padahal tidak banyak beraktivitas. Pasien tidak
ada keluhan seluruh tubuhnya sakit, tangan bergetar, maupun jantung
berdetak cepat. Pasien juga tidak ada keluhan mendengar bisikan atau
melihat sesuatu yang orang lain tidak lihat.
Pemeriksaan psikiatrik didapatkan kesadaran pasien kompos mentis,
hipoaktif, murung, mood hipotimia, afek menyempit dan sesuai, dengan
bentuk pikiran kurang realistik, jalan pikiran koheren, dan isi pikiran ada
putus asa tanpa disertai ide bunuh diri, tanpa gangguan persepsi halusinasi
auditori, tanpa adanya gangguan kognisi, dan pasien memiliki tilikan
penyakit derajat 5. Pemeriksaan internus dan neurologis, dalam batas
normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
• Gangguan klinik : Depresi Berat e.c post partum
• Diagnosis banding:
• Gangguan Stres pasca trauma
• Fokus lain yang menjadi fokus pemeriksaan klinis : Tidak ada
Aksis II
• Gangguan kepribadian : Tidak ada
• Retardasi mental : Tidak ada

Aksis III

10
 • Kondisi medik umum : Tidak ada
Aksis IV
• Masalah psikososial dan lingkungan : Pasien takut mati dan ditinggal
suaminya seteah melahirkan, masalah keluarga.
Aksis V
 GAF Scale : 60-51: gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan klinik : Depresi Berat e.c post partum
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Pasien takut mati dan ditinggal suaminya seteah melahirkan,
masalah keluarga.
Aksis V : GAF Scale : 60-51: gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
IX. DAFTAR MASALAH
 Biologi : Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga
 Psikologi : kurang realistik, putus asa (+) ide bunuh diri (-)
 Sosial : Hubungan dengan orang tua kurang dekat, tidak
mempunyai teman dekat, dan selalu menyendiri.

X. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : ad bonam
Quo Ad Fungtionam : dubia ad malam
A. Faktor Yang Memperingan
 Dukungan keluarga
 Minum obat yang teratur
B. Faktor Yang Memperberat
 Awitan gejala pada usia muda
 Pasien tidak ada teman bersosialisasi
 Pasien berhenti bekerja setelah menikah

11
XI. TERAPI
1. Somato terapi
 Medikamentosa
Anti depresan : fluoxetin 20 mg 1 dd 1 pagi hari
Anti psikotik : Clozapin 100 mg 1 dd 1/2 malam hari (sebagai adjuvant)
 Terapi somatik lain : Tidak ada
2. Psikososial
1. Psikoedukasi
Memberikan pengertian kepada pasien dan keluarga untuk mengerti
kondisi kesehatan jiwa pasien, perjalanan penyakitnya, pengenalan gejala,
tujuan pengobatan, manfaat dan efek samping pengobatan. Komunikasi
kepada pasien dan keluarga mengenai perencanaan hidup yang lebih
realistis dan mampu laksana bagi pasien dan keluarga.
2. Intervensi keluarga
Edukasi keluarga mengenai kondisi pasien, memperbaiki komunikasi antar
anggota keluarga, memberikan support pada pasien dan selalu mengawasi
pasien
3. Intervensi Kognitif Perilaku
Mengajarkan pada pasien untuk mengenali faktor-faktor yang dapat
cetuskan gejala, melatih dan memperkuat keterampilan pasien dalam
mengelola gejala, dan melatih keterampilan meredakan ketegangan.
4. Rehabilitasi
Meningkatkan keterampilan pasien dalam bersosialisasi, menjalin relasi
interpersonal, integrasi ke komunitas, dan peroleh keterampilan kerja.

12
 LAMPIRAN
Pertanyaan Jawaban Symptom

Selamat pagi teh, saya Intan, Oh, iya pagi. Boleh. sikap
Fenny, dan Gianti, dokter kooperatif
muda disini. Boleh ngobrol-
ngobrol sebentar?

Namanya siapa teh? Deli Daryanti, panggilannya memori baik

panggilannya siapa? Umurnya Deli. Sekarang 21 tahun
berapa?

Oohh Teh Deli, 21 tahun ya.. Sekarang tidak bekerja, dulu

Bekerja jadi karyawan swasta
Sekarang Teh Deli bekerja?
di Pabrik textil tapi setelah
dimana?
menikah berhenti bekerja

Kenapa berhenti teh? Dulu di Disuruh suami buat fokus urus  Faktor
kerjaan gimana teh kerjanya? keluarga aja. Dulu kerja lancar presipitasi
Terus sekarang sibuk apa teh? lancar aja. Sekarang mah
dirumah aja teh

Ooh jadi mau fokus urus Sudah teh, bulan kemarin pas
keluarga ya teh? Udah punya 1 tahun.
anak teh?

Wah lagi lucu- lucunya usia Iya teh, tapi saya jarang sama  Depresif (+)
segitu ya teh. Jadi sekarang anak teh. Anak lebih sering
sibuk mengurus anak ya teh? sama ibu saya. Sesekali aja
saya gendong teh. Soalnya
saya sering tiba-tiba nangis
sendiri teh semenjak abis
lahiran. (sambil menundukkan

13
 kepala).

Kenapa sering nangis teh? Gak tau juga teh, tiba-tiba aja depresif (+)
gitu nangis. Sering melamun
juga teh. Saya takut teh.

Teh Deli takut kenapa?
Takut gak bisa jadi ibu dan istri  Depresif (+).
yang baik teh. Takut setelah
Putus asa
lahiran suami jadi ninggalin
saya, takut mati juga saya teh. Kurang
Makanya kalo malem susah realistik
banget tidur, takut kalo tidur
saya gak bangun lagi teh.
(pasien terlihat sedih dan
meneteskan air mata)

Kenapa takut suami ninggalin Nggak teh, gak ada yang Halusinasi
teteh? Ada yang ngebisikin ngebisikin. Tapi setelah lahiran auditorik (-)
gitu apa kenapa teh? kan badan jadi melar, gak
kayak sebelumnya. Takut
suami ninggalin karena udah
gak cantik lagi.

Hmm, emang suami ibu jadi Nggak sih teh, suami tetep
menjauh dari teteh setelah nemenin saya bahkan yang
teteh melahirkan? urus anak saya suami dibantu
ibu saya.

Berarti hanay perasaan teteh Iya teh. Takut mati juga teh Gelisah
aja ya. Takut ditinggal suami (pasien menggenggam kedua
Cemas
tanggannya, tampak gelisah
dan takut)

14
Kenapa takut mati teh? Iya teh, takut pas tidur ada
yang nyabut nyawa saya terus
saya gak bangun lagi. Dulu pas
lahiran kerasa gitu juga teh.
Badan terasa panas dingin,
kerasanya dari kaki terus
keatas. Untung masih selamat
saya teh.

Hmm jadi begituya teh. Kalau Ga pernah Tidak ada

melihat bayangan pernah gak? halusinasi
visual

Teh Deli pernah ngerasa di Ga pernah sih  Waham (-)

ikutin arau diliatin gitu engga
sama orang?

Teh Deli pernah merasakan Tidak pernah Tidak ada

sesuatu dilidah, saat tidak halusinasi
sedang makan? gustatorik

Sekarang perasaan Teteh Yaa merasa putus asa takut Gejala-gejala

gimana? gak bisa urus anak , susah depresi
tidur, terus nafsu makan juga
berkurang, males mau ngapa-
ngapain juga, terus kayak
capek aja padahal gak
aktivitas.

kalau sekarang Teh Deli Sama suami, anak, orang tua,

tinggal dengan siapa? dan adik

15
Kalo sama adek gimana? Baik, sehat juga

Teh Deli biasanya kalau ada Gapernah cerita kesiapa siapa, Pasien
masalah suka cerita kesiapa? dipendem sendiri aja cenderung
menutup diri

Teteh tau sekarang sedang Di Rumah Sakit Dustira  Orientasi baik

berada dimana?

Sedang apa di RS Dustira? Sedang berobat

Coba , kalo 3+7 berapa? 10 kalkulasi baik

Kalo presiden saat ini siapa? Jokowi intelegensia

baik

Kalo artinya panjang tangan Itu yang suka ambil barang penilaian
apa ya Teh? orang abstrak baik

Teh Deli hobby nya apa? tidak ada.

Dulu nih, kalau Teh Deli ada diem aja di kamar ngurung
masalah sikap teteh diri, pendem sendiri. Jarang
bagaimana? cerita ke orang lain

Pernah dirawat gak teh? Alhamdulillah gak pernah teh

Kalau sekarang yang mau Saya, sama disuruh keluarga tilikan

berobat siapa? juga penyakit
derajat 5

16
Oke teh Deli, kalau gitu Iya teh makasih.
berobat yang bener sesuai
nasihat dan petunjuk dokter
ya minum obatnya juga.

17