LAPORAN KASUS

Depresi berat dengan psikotik

Oleh:
Adhe William FanggidaE
112021044

Pembimbing :
dr. H. Riza Putra, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA
RSJ PROVINSI JAWA BARAT
PERIODE 8 AGUSTUS 2022 – 10 SEMPTEMBER 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : Adhe William FanggidaE Tanda Tangan

NIM : 112021044
.…………………..
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. H. Riza Putra, Sp.KJ

……………………

NOMOR REKAM MEDIS : 084977

Nama Pasien : Ny. Enung
Nama dokter yang merawat : dr. Dini, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 24 Agustus 2022
Datang dengan : Keluarga
Ruang perawatan : Ruang nuri

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. E
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 01 Juli 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : KP Wangunsari RT/RW 01/013 Patrolsari, Arjasari,
Bandung
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
(cantumkan tanggal dan jam)
Autoanamnesis I : 26 Agustus 2022, Jam 09.30 (hari 2)
Autoanamnesis II : 29 Agustus 2022, Jam 09.00 (hari 5)
Autoanamnesis III: 30 Agustus 2022, Jam 11.00 (hari 6)
Alloanamensis : 26 Agustus 2022, Jam 16.00

A. KELUHAN UTAMA:

Pasien datang diantar keluarga ke Instalasi Gawat Darurat RSJ Prov. Jabar karena
gelisah, cemas, ingin mengakhir hidup

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG:

Pasien gelisah sejak 1 bulan yang lalu, marah-marah, ngamuk, cemas, suka
merasa jadi beban buat keluarga, tidur kurang, makan kurang, jarang mandi,
menangis sendiri, mondar-mandir, suka menyakiti diri sendiri, melukai diri
sendiri. Mendengar bisikan dan melihat bayangan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri
Pasien sakit sejak 2 tahun lalu, berobat ke RS Al-Ihsan tetapi tidak mium
obat secara teratur karena pasien mengaggap dirinya sehat. Pada bulan mei
2021 pernah dirawat RSJ Prov Jabar dengan keluhan gelisah, pasien
merasa sedih mudah lelah. Disertai dengan mondar-mandir, keluyuran,
marah-marah, teriak-teriak, curiga, merasa kesal karena terus menuerus
sakit, merasa putus asa, sedih, menangis lalu tertawa sendiri, kurang tidur,
makan minum masih dalam tahap wajar. Faktor pencetus ditinggal suami
menikah lagi. Faktor herediter disangkal, ada keinginan bunuh diri
(tentamen suisude). Pasien tidak memiliki riwayat alergi,kejang, trauma
kepala. Dalam keluarga tidak memiliki keluarga yang mempunyai riwayat
gangguan jiwa. Tidak memiliki riwayat penyakit keluarga. Tidak ada
kekerasan dalam keluarga.
 2. Riwayat Gangguan Medik: riwayat putus obat
3. Riwayat Penggunaan Psikoaktif.
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikoaktif, seperti narkoba,
merokok dan riwayat minum alkohol.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnnya:

2020 Mei 2021 Agustus 2022

Keterangan:
2020 : Awal muncul gejala, pernah berobat tetapi tidak rutin kontrol dan
minum obat
Mei 2021 : pernah dirawat tetapi tidak rutin minum obat
Agustus 2022 : saat ini

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik:
Pasien lahir dalam keadaan sehat dengan berat badan normal dan cukup bulan.
Tidak ada penyulit selama kehamilan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a. Masa Kanak-kanak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan
anak seusianya pada saat itu. Pasien memiliki banyak teman disekolah.
b. Masa Remaja : Pasien sehari-hari dirumah membantu orang
tua berjualan
c. Masa Dewasa : Pasien menikah dan memiliki 2 orang anak dan
1 orang cucu

3. Riwayat Pendidikan:
SD
4. Riwayat Pekerjaan
 Ibu rumah tangga
5. Kehidupan Beragama:
Pasien beragama islam
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan:
Pasien telah menikah memiliki dua anak dan 1 cucu. Pasien saat ini tinggal
bersama anak ke dua bersama suami dari anak serta cucu

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

Laki-Laki :

Laki-laki meninggal :

Perempuan :

Perempuan meninggal :

Orang dengan gangguan jiwa :

Orang dengan gangguan jiwa :

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama dengan anak pasien yang ke 2 berserta suami dari anak serta cucu
di bandung. Memiliki hubungan baik dengan anak pasien dan kelurga dari anaknya.
 Pasien sehari-hari mengurusi cucu dari anak pasien.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan dengan perawakan seusia 51 tahun-an,
penampilan rapi. Pasien tampak tenang, verbal baik, postur tubuh
pasien baik, kontak mata dengan pewawancara baik.
2. Kesadaran
 Kesadaran sensorium/neurologik : Kompos mentis
 Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

 Sebelum wawancara : Respon pasien baik, dan ingin di

wawancara
 Selama wawancara : Pasien tampak gelisah
 Sesudah wawancara : Baik

4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

5. Pembicaraan

 Cara berbicara : Normal

 Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Disforik
2. Afek ekspresi afektif
 Arus : Cepat
 Stabilisasi : Stabil
 Kedalaman : Dalam
 Skala diferensiasi : Afek tumpul
 Keserasian : Afek serasi
 Pengendalian Impuls : Baik
  Ekspresi : Wajar
 Dramatisasi : Tidak ada akting emosional
 Empati : Dapat berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
 Halusinasi visual : Ada
 Halusinasi auditorik : Ada
 Halusinasi gustatorik : Tidak ada
 Halusinasi olfaktorik : Tidak ada
 Halusinasi taktil : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan umum : Baik, pasien mengetahui tempat dimana pasien
berada
3. Kecerdasan : Tidak dinilai
4. Konsentrasi :Baik, pasien dapat berhitung 100-7 dan
pengurangan selanjutnya
5. Orientasi
a. waktu : Pasien dapat menunjukkan waktu pemeriksaan, serta
hari dilakukannya pemeriksaan.
b. Tempat: Pasien dapat menunjukkan tempat tinggal dan tempat
dimana saat ini pasien berada.
c. Orang : Pasien dapat mengetahui siapa pemeriksa.
d. Situasi : Pasien dapat mengetahui situasi di RSJ Prov Jabar
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka Panjang: Pasien dapat mengingat waktu masa kanak-kanak
 saat SD
 Jangka Pendek: Pasien mampu mengingat apa yang dilakukan dari
pagi sampai siang dan pasien juga mampu mengingat menu
makanan yang dimakan
 Segera : Pasien dapat mengulang urutan angka yang dibacakan
oleh pewawancara.

b. Gangguan : Ada gangguan

7. Pikiran abstraktif : Baik

8. Visuospatial : Tidak dikaji
9. Bakat Kreatif : Tidak dikaji
10. Kemampuan menolong diri sendiri: pasien dapat makan dan mandi
serta memakai pakaian sendiri.

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : Cukup
 Kontinuitas : koheren
 Hendaya bahasa : Sedang

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Ada
 Waham : Ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Ide suiside : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, pasien terbuka mengenai masalah yang dipikirkannya.

G. DAYA NILAI
  Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Daya nilai realibilitas: Baik
H. TILIKAN:
Tilikan 3

I. RELIABILITAS
Baik.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 143/90 mmHg
4. Nadi : 102x/ menit
5. Suhu tubuh : 36,7oC
6. Frekuensi Penapasan : 20 x/menit
7. Bentuk tubuh : Baik
8. Sistem Kardiovaskular : Tidak dilakukan
9. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
10. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan
11. Sistem musculo-sceletal : Tidak dilakukan
12. Sistem Urogenital : Tidak dilakukan

B. SISTEM NEUROLOGIK
1. Saraf Kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Gejala rangsang Meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Tidak dilakukan
4. Pupil : Tidak dilakukan
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan
 9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
Fungsi Hati : SGPT dan SGOT
Fungsi Ginjal : Ureum dan Kreatinin
Gula Darah sewaktu

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 49 tahun, beragama islam, menangku sudah
menikah. Pendidikan terakhir SD. Datang ke IGD RSJ Prov Jabar dengan keluhan
gelisah(agitasi).
Kurang lebih 2 bulan sebelum datang ke RSJ Prov Jabar pasien gelisah
(Agitasi), mudah marah (Agresivitas verbal), emosi labil (Irritable mood).
Pasien juga mengatakan tidak bisa tidur saat malam (Insomnia).
Pada status mental didapati penampilan cukup rapi dengan rambut hitam yang
panjang. Pasien tampak tenang, postur tubuh pasien berisi tinggi, memakai
pakaian rapi, kontak mata dengan pewawancara baik.
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, suasana perasaan pasien eutim, afek
ekspresi afektif pasien arusnya lambat, stabilisasi stabil, kedalaman dalam, skala
diferensiasi afek tumpul, keserasian afek serasi, pengendalian impuls baik,
ekspresi afek wajar, dramatisasi tidak ada akting emosional, dan pasien dapat
berempati.
Tidak Terdapat gangguan persepsi. Tilikan pasien 3 karena pasien menyadari
dirinya sakit namun menyalahkan orang lain. Pemeriksaan fisik dalam batas
normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I : Depresi berat dengan psikotik (F32.3)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

 Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Putus Obat, Primary support group

Aksis V : GAF GAF 60-51 (disabilitas sedang, gejala /masalah menetap)

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Depresi berat dengan psikotik (F32.3)

Diagnosis banding : gangguan skizoafektif tipe depresi (F25.1)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Putus obat, Primary support group

Aksis V : GAF 60-51 (disabilitas sedang, gejala /masalah menetap)

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

VIII. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : Tidak ada
b. Psikologi/Psikiatrik : Tidak ada
c. Sosial/Keluarga : masalah pernikahan

IX. TERAPI
Medikamentosa
 Clozapine 100mg
2 dd 1 (0-0-1 1/2)
 Risperidone 2mg
2 dd 1
  Setraline 5mg
(1-0-0)
 Lorazepam 2 mg
(0-0-1)
 Na diklofenak 50mg
2 dd 1

Non medikamentosa

Psikoedukasi

Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang

dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan,
pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.

Psikoterapi

 Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
 Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami
cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara
teratur.
 Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat
pasien tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial sehingga
membantu proses penyembuhan pasien sendiri.