SEORANG LAKI-LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN

GANGGUAN WAHAM ORGANIK (LIR-SKIZOFRENIA) (F06.2)

Disusun oleh:

Gusti Agung Sinta Shakuntala , S.Ked 42200416

Pembimbing:
dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN
TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UKDW

Prodi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Judul : Seorang laki-laki usia 23 tahun dengan Gangguan Waham Organik

(Lir-Skizofrenia)(F06.2)
Penyusun : Gusti Agung Sinta Shakuntala, S.Ked (42200416)
Pembimbing: dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ

Surakarta, 3 Desember 2020

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp. KJ, M.Kes

 LAPORAN PSIKIATRI

I. Identitas

A. Nama : Tn. M.H

B. Jenis Kelamin : Laki-laki

C. Umur : 23 Tahun
D. Alamat : Magetan
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Belum menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMA
I. Tanggal MRS : 20 November 2020

J. Tanggal Pemeriksaan: 20 November 2020,27 November 2020,dan 01 Desember 2020

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 20 November 2020 di IGD,27 November 2020 di
Bangsal Puntadewa dan 01 Desember 2020 di Bangsal Abimanyu RSJD dr.Arif Zainudin
Surakarta
A. Keluhan Utama dan/ alasan terapi :
Mengamuk sampai memecahkan kaca jendela
B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis :

Pasien berusia 23 tahun datang di antar oleh keluarga dan tetangganya. Pasien
mengaku bahwa dirinya dibawa ke IGD karena seluruh tangan dan kakinya nyeri. Saat
ditanya mengapa kaki dan tangannya nyeri, pasien berkata bahwa tiap hari dia
mengaduk semen sehingga nyeri. Pasien juga yakin bahwa kakinya kotor sehingga
pasien harus mandi dan menggosok kakinya sangat lama agar bersih; saat di IGD
pasien juga mengatakan bahwa kakinya kotor, padahal kaki pasien tidak kotor. Selama
di IGD, pasien terus-menerus menjentikkan jari tangan kanan. Jentikkan tersebut
diyakini pasien dapat mengurangi rasa nyeri di tangannya, jika tidak dilakukan maka
tangannya akan tetap nyeri. Selain itu pasien beberapa kali membuka masker dan
menjulur-julurkan lidahnya dengan alasan merasa mulutnya kering.
 Pasien meyakini pikirannya dapat di baca atau tersedot keluar oleh orang lain.
Saar ditanya oleh siapa dan pikiran apa yang disedot dan dibaca orang lain, pasien
tidak menjawab. Selama dianamnesis, pasien beberapa kali meraba-raba alat
kelaminnya. Saat ditanya, pasien mengaku sering melakukan onani. Saat di konfirmasi
apa yang menyebabkan pasien sering onani, pasien menjawab pasien sering
membayangkan hal-hal berbau porno. Pasien tidak komunikatif saat di tanya, sering
diam, cenderung perhatiannya teralih. Pasien pernah bekerja sebagai kuli bangunan di
Tarakan,pasien merasa kesal dengan bosnya karena sering di marahi.Pasien merasa
mendengar suara-suara laki-laki ataupun perempuan yang mengatakan ganteng,dan
kata-kata lainnya.Pasien merasa di pengaruhi oleh suara-suara tersebut.Pasien juga
merasa bisa menyelamatkan orang lain yang meminta tolong kepadanya.Pasien melihat
ada orang yang meminta tolong kepadanya dari luar bangsal.Pasien kerap
menginjakkan kakinya di tanah,saat di tanya penyebabnya,pasien mengatakan melihat
tombol merah,saat di injak,dari tanah yang di injak akan muncul bunga cempaka putih
yang dapat di gunakan pasien sebagai sumber kekuatan,kemudian dari jentikan jari
pasien mengeluarkan macan.Pasien memiliki riwayar kejang saat kecil.

2. Aloanamnesis :

Aloanamnesis dilakukan dengan ayah pasien Tn.S,orangtua pasien membawa

pasien ke IGD di karena pasien mengamuk dan marah marah,pasien mengamuk dengan
memecah kaca jendela dan terkadang memukul,selain itu orangtua pasien mengatakan
bahwa anaknya seperti memusuhi kedua orangtuanya dan tidak mau
mendengarkan.Saat di rumah pasien kerap tertawa sendiri dan berteriak. Pasien pernah
di rawat 4 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama,namun semenjak 1 bulan terakhir
kembali di rawat karena gejala yang di timbulkan semakin parah,pasien kerap marah
saat di tegur mandi lama,padahal sebelumnya pasien tidak pernah mandi lama.Pasien
sudah 10 hari berhenti minum obat,setiap di berikan obat pasien akan melawan.Pasien
memiliki kebiasaan buruk “onani” di setiap waktu,dan keluarga percaya bahwa akibat
kebiasaan tersebut pasien menjadi frustasi dan stress yang mengakibatkan dirinya
mengalami gangguan jiwa.Pasien memiliki riwayat kejang saat kecil,dan saat di rawat
inap di RSJD pernah mengalami kejang.Pasien merupakan tipikal anak yang pendiam
dan hubungan dengan lingkungannya baik.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah pernah dirawat 4 tahun yang lalu,dan pernah di riwayat sebanyak 2
kali.Pasien berhenti minum obat sejak 10 hari yang lalu.

2. Riwayat Gangguan Medik

a. Riw. Asma : Di sangkal

b. Riw. Hipertensi : Di sangkal

c. Riw. DM : Di sangkal

3. Riwayat Gangguan Psikosomatik : Di sangkal

4. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riw. Sakit Kepala lama : Di sangkal

b. Riw. Trauma kepala : Disangkal

c. Riw. Kejang : Ada, sejak kecil namun pasien dan keluarga lupa kapan
tepatnya.

5. Riwayat Penggunaan zat

a. Riw. Merokok : Di sangkal

b. Riw. Alkohol : Di sangkal

c. Riw. NAPZA : Di sangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Perinatal dan Prenatal

Keadaan waktu didalam kandungan dan kelahiran normal, tidak ada trauma
waktu lahir, pasien merupakan anak yang diharapkan

2. Riwayat Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Pasien pernah mengalami kejang

3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)

Tidak ada gangguan tumbuh kembang

 4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas s/d remaja)

Tidak ada permasalahan pada masa remaja

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai kuli bangunan

b. Riwayat Perkawinan : Pasien belum pernah menikah.

c. Riw. Pendidikan : Pasien tamat SMA

d. Agama: Pasien beragama Islam,mengaku rajin ibadah

e. Aktivitas Sosial : Pasien merupakan sosok yang mudah bergaul dengan

lingkungannya

f. Riw. Pelanggaran hukum : Di sangkal

6. Situasi Hidup Sekarang : Tidak ada diagnosis

7. Persepsi ttg dirinya. : Tidak dapat di nilai

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara,memiliki kakak perempuan yang sudah

menikah. Keluhan serupa pada keluarga tidak ada

Hubungan pasien dengan keluarga baik,pasien tinggal dengan kedua orang tua.
GENOGRAM
 = Jenis kelamin laki-laki

= Jenis kelamin perempuan

= Pasien

= Meninggal

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan: Laki-laki usia 23 tahun, berpakaian rapi dan berpenampilan sesuai umur
dengan pakaian RSJD
2. Kesadaran Kuantitatif : GCS: E4 V5 M6
Kesadaran Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas Psikomotorik : Normoaktif
4. Pembicaraan: Pembicaraan lancar spontan,intonasinya pelan,artikulasinya jelas
volume kurang keras,isi dari pembicaraan mudah di pahami dan berhubungan
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Kesadaran
1. Kesadaran Kuantitatif : GCS: E4 V5 M6

2. Kesadaran Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : Disforik
2. Afek : Datar
3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi : Visual,Auditorik(Commenting)

2. Ilusi : Di sangkal

3. Depersonalisasi : Di sangkal
4. Derealisasi : Di sangkal
E. Proses Pikir

1. Bentuk Pikir : Non realistik

2. Arus Pikir : Stereotipi, miskin isi pembicaraan

3. Isi Pikir :

a. Waham :Waham thought of withdrawal., thought of broadcasting,

delusion of influence, delusion of control, waham magical
thinking.
b. Preokupasi : Di sangkal
c. Fobia : Di sangkal
d. Obsesi : Di sangkal

F. Kesadaran Kognisi

1. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik

2. Daya Ingat
a. Segera : Tidak dapat dinilai
b. Pendek : Tidak dapat dinilai
c. Panjang : Tidak dapat dinilai
3. Pikiran Abstrak : Tidak dapat dinilai
4. Visuospasial : Tidak dapat dinilai
5. Konsentrasi : Baik
6. Perhatian : Baik
7. Pengetahuan dasar : Tidak dapat dinilai
8. Bakat kreatif : Baik
9. Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak dapat di nilai
 G. Daya Nilai

1. Nilai Sosial : Tidak dapat di nilai

2. Uji Daya Nilai : Tidak dapat di nilai
3. Penilaian realita : Tidak dapat di nilai
H. Tilikan diri

Derajat : 1 (Pasien tidak menyadari dirinya sakit)

I. Taraf Kepercayaan : Dapat di percaya

Status Interna

TD : 129/70
Nadi : 106
RR : 20
Suhu : 36,9
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Gastrointestinal : dbn
Urogenital : dbn
Gangguan Khusus : Epilepsi

Daftar Masalah

a. Organobiologik : Tidak ada faktor genetik gangguan kejiwaan

b. Psikologik : Halusinasi visual,halusinasi auditorik (commenting),waham

thought of with-drawal,waham thought of broadcasting,delusion of
influence,delusion of control,waham magical thinking.
Ikhtisar Penemuan Bermakna

- Pasien berjenis kelamin laki-laki dengan usia 23 tahun dilarikan ke RSJD Surakarta
akibat marah dan mengamuk
- Gejala yang ditemukan pada pasien berupa:
o Gangguan suasana perasaan berupa mood disforik disertai afek datar
o Gangguan persepsi yaitu halusinasi visual dan auditorik (commenting)
 - Gangguan bentuk pikir non realistik, dengan isi pikir waham thought of with-
drawal,waham thought of broadcasting,delusion of influence,delusion of
control,waham magical thinking dan arus pikir streotipi serta miskin isi
pembicaraan.
- Pasien memiliki riwayat kejang saat kecil,dan satu bulan yang lalu saat di rawat di
RSJD pernah mengalami kejang.
- Pasien sudah pernah dirawat 4 tahun yang lalu,dan pernah di riwayat sebanyak 2
kali.Pasien berhenti minum obat sejak 10 hari yang lalu.
- Pasien belum ada remisi sempurna selama gejala timbul

Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini didapatkan gangguan pada perasaan, pikiran, dan perilaku yang
secara klinis mengganggu fungsi peran sosial dan perawatan diri pasien sehingga dapat
disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa. Berdasarkan anamnesis di dapatkan
gangguan pada proses pikir yaitu bentuk pikir non realistik, dengan isi pikir
waham(waham thought of with-drawal,waham thought of broadcasting,delusion of
influence,delusion of control,waham magical thinking) dan gangguan persepsi yaitu
halusinasi (visual dan auditorik commenting) yang di alami setelah dan bersamaan saat
kejang (epilepsi),sehingga dapat ditegakkan diagnosa blok gangguan mental organic
(F.00-F.09) karena didapatkan riwayat penyakit atau gangguan kondisi medis umum
yakni kejang (epilepsi). Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat adiktif dan
psikoaktif, sehingga blok gangguan mental akibat zat dapat disingkirkan (F.10-F.19).
Maka diusulkan diagnosis axis I pada pasien ini adalah F06.2 Gangguan Waham
Organik (Lir-Skizofrenia) dengan diagnosis banding F06.0 Halusinosis Organik dan
F06.6 Gangguan Astenik Organik. Pada pasien ini belum didapatkan data mengenai ciri
ekspresi emosi sehingga axis II belum ada diagnosa. Pada axis III di temukan adanya
permasalahan yakni Epilepsi Idiopatik Umum dan Sindroma Epilepi.Pada pasien belum
di temukan adanya permasalahn yang menyebabkan terjadinya kondisi pasien,maka axis
IV belum ada diagnosa. Axis V pasien menunjukan adaya disabilitas berat dalam
beberapa fungsi dengan skala GAF 40-31.

Diagnosis Multiaxial
• Axis I : F06.2 Gangguan Waham Organik (Lir-Skizofrenia)

• Axis II : Tidak Ada Diagnosa

• Axis III : Epilepsi Idiopatik Umum dan Sindroma Epilepsi

• Axis IV : Tidak Ada Diagnosa

• Axis V : GAF 40-31

DD

F06.0 Halusinosis Organik

F06.6 Gangguan Astenik Organik

Psikofarmaka

CPZ(Clorpromazine) 1 x 100 mg

Trihexyphenidyl (THP) 2 x 2 mg

Risperidone 2 x 2 mg

Asam Valproat (Depakote) 3 x 250 mg (Obat Kejang)

Psikoterapi

1. Terhadap pasien
- Mengedukasi pasien untuk selalu patuh minum obat
- Motivasi pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.
- Membantu pasien dalam pemecahan masalah dan membuka pikirannya dalam
menghadapi masalah
2. Terhadap keluarga
- Memotivasi keluarga untuk membantu pengawasan minum obat
- Memberi penjelasan kepada keluarga terkait kondisi pasien
- Mengedukasi keluarga untuk tetap mensupport pasien, memberi suasana yang kondusif
bagi pasien,mendampingi pasien dengan tidak menyalahkan pasien dan tetap memberi
motivasi terhadap pasien.
Prognosis

- Qua ad Vitam : Bonam

- Qua ad Sanam : Dubia ad bonam
- Qua ad Funsional : Dubia ad bonam

Prognosis baik
No Keterangan Checklist
1. Onset lambat
2. Faktor pencetus jelas √
3. Onset akut
4. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang √
baik
5. Gangguan mood
6. Mempunyai pasangan
7. Riwayat keluarga gangguan mood
8. Sistem pendukung yang baik √
9. Gejala positif √

Prognosis buruk
No Keterangan Checklist
1. Onset muda √
2. Tidak ada faktor pencetus
3. Onset tidak jelas
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid
jelek
5. Perilaku menarik diri/autistic
6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √
7. Riwayat keluarga skizofrenia
8. Sistem pendukung yang buruk
9. Gejala negative
10. Tanda dan gejala neurologis √
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun
12. Banyak relaps
13. Riwayat trauma perinatal
14. Riwayat penyerangan √