Gangguan Konversi: Cara Otak Menangani Konflik Psikologis.

Laporan Kasus Seorang Pasien dengan Kejang Non-epilepsi

Abstrak
Gangguan konversi atau gangguan gejala neurologis fungsional adalah penyakit kejiwaan di mana konflik
psikologis dimanifestasikan sebagai gejala fisik. Contoh umum gejala termasuk kebutaan, kelumpuhan,
distonia, anestesi, ketidakmampuan untuk berbicara, kesulitan menelan, inkontinensia, masalah
keseimbangan, tremor, kesulitan berjalan, halusinasi, dan kejang non-epilepsi psikogenik (PNES).
Gangguan konversi sering terlewatkan pada evaluasi medis dan neurologis awal karena kurangnya
diagnosis organik yang pasti. Kasus ini menyoroti presentasi dan komplikasi diagnostik pasien dengan
gangguan konversi dan menekankan pentingnya menerapkan pendekatan multidisiplin untuk pengobatan
gangguan ini, termasuk komunikasi yang tepat antara dokter-pasien, evaluasi neurologis / epilepsi yang
tepat, terapi kejiwaan, psikoterapi, terapi fisik dan farmakoterapi.

Pengantar
Gangguan konversi atau gangguan neurologis fungsional (FND) adalah kondisi kejiwaan di mana stres
emosional dan psikologis tubuh diubah menjadi gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan oleh kondisi
neurologis atau medis. Gejala psikogenik biasanya timbul sebagai respons terhadap stres, peristiwa
traumatis atau gangguan kejiwaan. Gejala umum termasuk kebutaan, kelumpuhan, distonia, anestesi,
ketidakmampuan untuk berbicara, kesulitan menelan, inkontinensia, masalah keseimbangan, tremor,
kesulitan berjalan, halusinasi, dan kejang non-epilepsi psikogenik (PNES). Penting untuk membedakan
gangguan konversi dari gangguan somatoform lainnya, seperti gangguan buatan dan berpura-pura, di
mana pasien berpura-pura mengalami gejala. Meskipun gejala gangguan konversi tidak disebabkan oleh
penyakit organik, gejalanya tidak disengaja atau di bawah kendali sadar pasien. Pasien yang didiagnosis
dengan gangguan konversi harus mencari bantuan medis segera untuk pemeriksaan komprehensif, karena
gejalanya mungkin terkait dengan banyak gangguan neurologis dan kejiwaan lainnya. Di sini, kami
menggambarkan kasus seorang pasien dengan kejang berulang dan kelumpuhan yang berkepanjangan
dari sisi kiri tubuh.

Presentasi Kasus
Seorang pria berusia 41 tahun dengan riwayat medis masa lalu yang signifikan untuk riwayat koma pasca-
trauma yang dilaporkan, epilepsi pasca-trauma dengan kelumpuhan berkepanjangan (tiga hingga empat
hari), kelumpuhan peluru pada kepala, dua pukulan okuler dengan mata kiri kebutaan, penyakit arteri
koroner (CAD), intervensi koroner pasca-perkutan (PCI), hipertensi, hiperplasia prostat jinak (BPH),
stenosis tulang belakang, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), dan gangguan bipolar yang
disajikan ke rumah sakit dengan beberapa kejang yang dilaporkan dan kelumpuhan postictal sisi kiri.
Pasien memiliki riwayat beberapa kali masuk ke rumah sakit karena kejang. Dia menyatakan bahwa dia
mulai mengalami kejang-kejang setelah diserang pada 24 tahun yang lalu, di mana dia menderita
beberapa luka di kepala, dan mengklaim bahwa dia dalam keadaan koma selama satu tahun. Sejak itu, ia
telah melakukan diagnosa epilepsi pasca-trauma selama lebih dari 20 tahun. Dia melaporkan mengalami
kejang delapan hingga sembilan per bulan terkait dengan “lumpuh Todd,” yang, menurutnya, sembuh
dengan sendirinya setelah tiga hingga empat hari. Dia telah dilihat oleh banyak ahli saraf dan telah
mencoba beberapa obat antiepilepsi tanpa kontrol kejang. Selama pengakuan ini, pasien memakai fenitoin
400 mg dan levetiracetam 1000 mg. Dia memiliki tingkat terapi dari kedua obat selama pada tahap
penerimaan ini.

Pada pemeriksaan, status mental pasien dan pemeriksaan saraf kranial normal; ujian motorik signifikan
untuk kelumpuhan; dan kekuatannya adalah 0/5 di lengan dan kaki kiri. Dia juga mengeluhkan
kehilangan sensorik pada sisi kiri tubuh yang signifikan tanpa reaksi terhadap rangsangan berbahaya.
Refleks simetris dan 2+ secara bilateral. Pasien tidak dapat berjalan karena lemah. Pemeriksaan kejiwaan
secara signifikan menunjukkan kecemasan dan halusinasi pendengaran. Selama wawancara, perasaan
pasien harus dijaga, mudah tersinggung, dan banyak bicara tetapi dapat mudah dialihkan. Magnetic
resonance imaging (MRI) otak normal; secara khusus, tidak ada bukti cedera otak traumatis atau cedera
peluru seperti yang dilaporkan kepada dan oleh pasien (Gambar 1). Electroencephalography rutin (EEG)
adalah normal (Gambar 2). Karena kurangnya bukti pasti epilepsi, video-EEG dengan pemberian obat
secara titrasi dilakukan terus menerus selama lima hari. Penelitian ini normal, tanpa ada abnormalitas
epileptiform fokal atau general yang tercatat. Selama perekaman, tidak ada korelasi EEG dengan keluhan
pasien tentang kelemahan sisi kiri. Latar belakang EEG normal (biasanya, pasien dengan kelemahan
parah harus memiliki perlambatan di wilayah hemisferik kanan). Pada hari pertama rekaman, ketika ia
melaporkan kelemahan sisi kiri, ia tercatat memiliki gerakan di sisi kiri saat tidur. Karena tidak ada bukti
epilepsi dan kelemahan psikogenik, pasien berhasil menghentikan semua obat anti-kejang.

GAMBAR 1: MRI urutan FLAIR otak; gambar aksial dalam

batas normal

Tidak ada bukti cedera otak traumatis atau cedera luka tembak,
seperti yang dilaporkan oleh pasien.

MRI: pencitraan resonansi magnetik; FLAIR: pemulihan inversi

yang dilemahkan cairan
 FIGURE 2: Electroencephalogram double banana montage

Electroencephalogram (EEG) menunjukkan latar belakang normal. Tidak ada bukti

asimetri atau abnormalitas sehubungan dengan keluhan pasien akan kelemahan
fungsional sisi kiri postictal.

Pasien dipulangkan ke rumah setelah enam hari secara melakukan aktivitas secara fungsional dengan
penuh: berjalan, berbicara, dan makan sendiri. Dia senang mengetahui bahwa dia tidak menderita epilepsi
dan sangat berterima kasih atas perawatan dan diagnosis yang diterima.

Diskusi
Laporan kasus ini menunjukkan banyak karakteristik penting dari gangguan konversi, seperti manifestasi
defisit somatik setelah tekanan psikologis yang tidak dijelaskan dengan lebih baik oleh gangguan medis
atau mental lain, kurangnya diagnosis organik yang pasti, kelumpuhan psikogenik yang berkepanjangan,
dan episode dari kejang non-epilepsi psikogenik, menyerupai kejang epilepsi (Tabel 1). Teori
psikoanalitik mendalilkan bahwa gangguan konversi disebabkan oleh represi konflik intrapsikis bawah
sadar dan konversi kecemasan menjadi gejala fisik. Tidak seperti kejang epilepsi, kejang non-epilepsi
psikogenik bukan hasil dari penyakit otak organik. Sebaliknya, mereka dinyatakan stres dan hasil dari
pengalaman psikologis traumatis, kadang-kadang dari masa lalu yang terlupakan. Gangguan seperti itu
juga dapat dilihat sebagai gangguan komunikasi fisik, di mana kesusahan diekspresikan secara somatis,
bukan dengan cara verbal yang sehat.
Gejala Konversi / Psikogenik Organik
Kelemahan / Paralisis Kekuatan awal diikuti oleh Kelemahan Biasanya nada
(Hemiparesis) "kualitas jalan" nada simetris asimetrisdan refleks Distal ke
dan refleks termasuk DTR proksimaltidak ada tanda
Biasanya tidak ada perbedaan gradien Hoover: Refleks pinggul
antara ekstensor vs fleksor kontralateral involunter
Tanda Hoover hadir: Kurangnya ekstensi tes drift pronator
refleks involuntary kontralateral positif: pronasi anggota tubuh
ekstensi pinggul Tes drift yang lemah
pronator negatif: menurunkan
ekstremitas pronator negatif:
menurunkan ekstremitas lemah,
tanpa pronasi
Gangguan gaya berjalan Presentasi yang tidak konsisten Presentasi yang konsisten dan
dengan gangguan gaya berjalan pola pola kaki
pasien yang aneh, terutama
tandem walking dengan
melambai-lambaikan lengan
berlebihan dan tubuh berayun.
Tremor Meningkatkan ayunan tremor Penurunan ayunan tremor ketika
ketika bertambah bobot badan bertambah bobot tubuh
ditambah ke anggota tubuh yang ditambah ke anggota tubuh yang
terpengaruh terpengaruh
Anestesi Gangguan sensorik tidak pada Gangguan sensorik adalah
distribusi saraf kortikal, distribusi kortikal, dermatomal
dermatomal atau perifer atau saraf perifer dan konsisten
Mengurangi aktivasi dalam dari pemeriksaan ke
korteks somatosensorik Dapat pemeriksaan
terjadi di mana saja tetapi paling
sering pada ekstremitas. Area
anestesi memiliki
batas yang sangat tepat dan
tajam, sering terletak pada
sambungan
Kebutaan Tidak ada memar yang Biasanya memar atau goresan
diharapkan atau goresan Refleks karena cedera fisik Tidak ada
pupil. Keutuhan saraf optik, refleks pupil Cedera pada jalur
kiasme, traktus, lateral visual. mis. Stroke, Neuritis
geniculate body, dan optik, tumor, dll.
mesencephalon Penglihatan
kabur terputus-putus, nistagmus
penglihatan ganda, cacat lapang
pandang, dan kebutaan total
Mengurangi aktivasi dalam
korteks visual

TABEL 1: Presentasi klinis dan ciri khas gangguan konversi

Diagnosis gangguan konversi dapat menjadi tantangan karena computed tomography (CT) dan MRI otak
dan EEG biasanya tidak menunjukkan kelainan. Namun, pemantauan jangka panjang, seperti pemantauan
video-EEG rawat inap dan rekaman video-EEG rawat jalan di samping riwayat kejiwaan yang
menyeluruh dan temuan pemeriksaan fisik menawarkan alat diagnostik yang dapat diandalkan dengan
tingkat kepastian yang tinggi. Tinjauan status mental dan hasil pemeriksaan fisik dan neurologis dari
kasus yang diajukan menimbulkan kecurigaan klinis untuk gangguan konversi.

Dalam kasus kami, pasien mengalami kelumpuhan psikogenik tanpa korelasi EEG dan memiliki
kelemahan meskipun tidak ada perlambatan hemisferik unilateral yang tercatat. EEG normal selama masa
ini menunjukkan penyebab non-organik. Selain itu, fakta bahwa kelumpuhan Todd biasanya tidak
bertahan lebih dari 24-48 jam adalah bukti lain yang membantu menyakinkan diagnosis yang benar.
Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi kelima (DSM-5) kriteria diagnostik untuk
gangguan konversi dapat membantu dokter dalam mendiagnosis gangguan konversi setelah
menyingkirkan penyebab organik. Tabel 2 membantu meringkas alat yang berguna dalam membedakan
kejang non-epilepsi psikogenik dari kejang epilepsi.

Pseudoseizure (Psikogenik Non-epilepsi) Kejang epilepsi

Kurang stereotip (penampilan tidak konsisten dari
satu episode ke episode lainnya)
Pemicu emosional umum
Perubahan bertahap
Durasi lebih lama
Biasanya kesadaran terjaga
menggigit lidah, buang air kecil dan cedera yang
jarang
Anggota gerak bergerak menjauh dari wajah
(ketika lengan yang berlekuk diletakkan di atas
wajah)
Menolak pembukaan kelopak mata dan mungkin
disertai dengan fiksasi visual
Kemampuan yang dipertahankan untuk mengikuti
perintah atau berbicara selama suatu acara
Riwayat kejiwaan yang sering
Tidak ada aktivitas kejang elektrografi dalam
video-EEG
Biasanya stereotip
Variabel atau tidak ada pemicu spesifik
Perubahan cepat
Biasanya hitungan detik hingga menit
Biasanya gangguan kesadaran
Menggigit lidah, buang air kecil, dan cedera sering
terjadi
Anggota tubuh memukul wajah (ketika lengan
yang berlekuk ditempatkan di atas wajah)
Tidak ada resistensi terhadap pembukaan kelopak
mata dan gerakan mata spontan
Mungkin tidak sepenuhnya mengganggu
kemampuan untuk mengikuti perintah atau
berbicara
Riwayat kejiwaan yang tidak biasa
Biasanya aktivitas kejang elektrografi dalam video-
EEG

TABEL 2: Perbedaan utama antara kejang pseudo dan kejang epilepsi

Kasus ini juga menunjukkan pentingnya pemantauan EEG video yang berkepanjangan dan keahlian yang
dapat diberikan oleh ahli saraf dengan pelatihan epilepsi untuk manajemen yang optimal dan program
perawatan yang sukses. Dengan menganalisis studi video-EEG, diagnosis dapat dibuat dengan pasti oleh
epileptologis berpengalaman. Salah satu pendekatan vital untuk pengobatan pasien dengan kelainan
konversi adalah presentasi diagnosis ahli saraf yang tepat. Banyak pasien yang mengalami gejala yang
berkaitan dengan gangguan konversi tidak dapat memahami konflik batin ini, yang mungkin terjadi pada
tingkat bawah sadar. Penting untuk mengedukasi pasien untuk memahami keberadaan dasar psikologis
tetapi, yang lebih penting, pasien harus dibuat sadar akan hubungan antara konflik dan gejala fisik, dan ini
harus dikomunikasikan kepada pasien melalui pendekatan secara empati dan tidak ambigu. Setelah pasien
mengenali hubungan ini, mereka lebih cenderung untuk menerima diagnosis dan menanggapi pengobatan
yang tepat. Selain itu, pendekatan psikoterapi, termasuk terapi individu atau kelompok, terapi perilaku,
hipnosis, biofeedback, dan pelatihan relaksasi, dilaporkan menjadi metode pengobatan yang paling
efektif. Sampai saat ini, di antara semua metode psikoterapi, terapi kognitif-perilaku telah menunjukkan
tingkat kemanjuran tertinggi untuk pengobatan pasien dengan PNES. Untuk pasien dengan gejala
motorik, terapi fisik dapat meningkatkan gejala fisik dan mencegah komplikasi sekunder; Namun, faktor
prognostik yang paling penting adalah penerimaan dan pemahaman diagnosis. Metode pengobatan lain
yang efektif adalah penggunaan antidepresan, anxiolytic, dan obat-obatan psikiatrik lainnya, yang
diperlukan untuk pengobatan masalah kejiwaan yang mendasarinya. Untuk kasus yang disajikan di sini,
pada ahirnya pengobatan ialah dengan melibatkan dan meyakinkan pasien dan keluarga bahwa tidak ada
kondisi neurologis yang mendasari dan tidak ada bukti epilepsi dan menekankan dan membantu mereka
memahami diagnosis gangguan konversi.

Kesimpulan
Kejang non-epilepsi psikogenik termasuk dalam kategori gangguan konversi. Gangguan konversi, bagian
dari gangguan somatoform, adalah kondisi kejiwaan di mana konflik psikologis dimanifestasikan sebagai
gejala fisik. Pasien dengan kelainan konversi menunjukkan tantangan diagnostik karena presentasi
mereka yang kompleks. Pendekatan multidisiplin untuk pengobatan gangguan konversi, termasuk
hubungan dokter-pasien, dan komunikasi yang tepat, evaluasi neurologis / epilepsi yang benar, diagnosis,
pengobatan, terapi psikiatrik, psikoterapi, terapi fisik bila diperlukan, dan farmakoterapi memberikan
hasil yang paling menjanjikan.

informasi tambahan

Disclosure

Subjek manusia: Persetujuan diperoleh oleh semua peserta dalam penelitian ini. Konflik
kepentingan: Sesuai dengan formulir pengungkapan seragam ICMJE, semua penulis menyatakan
hal berikut: Info pembayaran / layanan: Semua penulis telah menyatakan bahwa tidak ada
dukungan keuangan yang diterima dari organisasi mana pun untuk pekerjaan yang diajukan.
Hubungan keuangan: Semua penulis telah menyatakan bahwa mereka tidak memiliki hubungan
keuangan saat ini atau dalam tiga tahun sebelumnya dengan organisasi apa pun yang mungkin
tertarik pada karya yang diajukan. Hubungan lainnya: Semua penulis telah menyatakan bahwa
tidak ada hubungan atau kegiatan lain yang dapat mempengaruhi pekerjaan yang disampaikan.