Gangguan Keseimbangan Perifer

(Meniere, Motion Sickness, BPPV, Labirintitis)

DR. RANO ADITOMO, SP. THT-KL

BAG. IK. THT-KL

FK UNISSULA 2021
 Fungsi Keseimbangan merupakan
koordinasi berbagai organ

Goebel JA. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:483-93

Shepard NT, Solomon D. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:455-69
ETIOLOGI GANGGUAN
KESEIMBANGAN
 OTOLOGI  50 %
 NEUROLOGI  20 %
 MEDICAL 5%
 PSIKOGENIK  10 %
 LAIN-LAIN  15 %
 GANGGUAN KESEIMBANGAN

VESTIBULER
NON VESTIBULER

PERIFER SENTRAL VISUAL

PROPIOSEPTIK

BPPV NON BPPV  Motion sickness, Meniere, Labirintitis

GANGGUAN KESEIMBANGAN SENTRAL
(NEUROLOGI)
 Migraine
 Stroke dan TIA
 Seizures
 Neurodegenerative diseases
 Vascular insufficiencies/VBI
 Neoplasm/infection
GANGGUAN KESEIMBANGAN PERIFER
(Telinga Dalam)
- BPPV (Benigna Paroxysmal Positional Vertigo) (Loc 3)
- Meniere’s disease (LoC 3)
- Motion sickness (LoC 4)
- Infeksi (neuritis vestibuler, labirintitis) (LoC 2)
- Ototoksik (obat yang menyebabkan toksik/racun pada telinga
dalam)
- Penyumbatan pembuluh darah (oklusi a. labirin)
- Imunologi
- Tumor (neuroma akustik)
- Superior canal dehiscence (SCD), perilymph fistula
DIAGNOSIS GANGGUAN
KESEIMBANGAN
 Tanya jawab antara dokter dan penderita (anamnesis) :
- ungkapkan dengan jelas dan lengkap
- persepsi dokter dan penderita sama
 Pemeriksaan fungsi keseimbangan dari yang sederhana sampai yang canggih
 MEMAHAMI FISIOLOGI KESEIMBANGAN
 Pemeriksaan penunjang : foto Ro”, CT Scan, MRI (KALAU PERLU)
GEJALA & TANDA

VESTIBULER
 Rasa berputar
 Episodik
 Gej. Otonom positip
 Ggn dengar YES/NO
 Pencetus gerakan kepala
 Tidak ada situasi pencetus

Kualitas hidup ↓↓↓

 GEJALA & TANDA

 SENTRAL
Sifat serangan Bertahap
PERIFER
 Sifat serangan mendadak

 Intensitas ringan/bertingkat  Intensitas berat

 Gerak kepala (-)  Pengaruh gerak kepala(+)
 Gej. Otonom (+)  Gej . Otonom dominan
 Ggn. Dengar/tinitus(-)  Ggn. Dengar & Tinitus (+)
 Gej. Fokal di otak(+)  Gej. Fokal di otak (-)
 GEJALA OTONOM
 Berdebar-debar

 Berkeringat dingin

 Mual sampai muntah

 Cemas sampai timbul rasa takut

Meniere Disease
LoC 3
• Hydrops endolimfatik  suatu gangguan
telinga dalam (labyrinthin), yang mana
terdapat peningkatan volume dan tekanan
endolimfatik
 Tanda :
 Pendengaran fluktuasi
 Vertigo
 Tinnitus
 Rasa tertekan pada telinga
Insidensi

 Amerika Serikat
 50% pasien Meniere, memiliki keluarga yang sama sakit seperti ini.
 150 kasus/100.000 populasi
 Laki-laki = perempuan
 Usia 30an – 40an
Etiologi

 Idiopatik (terbanyak)
 Trauma kepala & telinga
 Infeksi telinga tengah
 Autoimun
 Syphilis telinga dalam
 Suatu infeksi virus
 Teori-teori
 Gangguan lokal keseimbangan garam dan air, yang
menyebabkan edema endolimfe
 Gangguan regulasi otonom sistem endolimfe
 Alergilokal telinga dalam yang menyebabkan edema
dan gangguan kontrol otonom
 Gangguan vaskularisasi telinga dalam, terutama stria
vaskularis
 Gangguanduktus atau sakus endolimfatik yang
mengganggu absorbsi endolimfatik
 Teori-teori
 Perubahan hubungan dinamika. tekanan perilimf dan
endolimfe yang mungkin berhubungan dengan
perubahan anatomik didalam pembuluh endolimfe
dan akua duktus koklea.
 Manifestasilokal labirin pada penyakit sistemik
metabolik yang mengenai baik tiroid maupun
metabolisme glukosa atau keduanya.
 Berkaitandengan beberapa kelainan os temporal
termasuk berkurangnya pneumatisasi dari mastoid
Patofisiologi
 Meniere / hydrop endolimfatik  akumulasi berlebih endolimfatik 
tekanan cairan endolimfatik meregangkan membran kompartemen telinga
dalam  telinga dalam ruptur  endolimfe dan perilimfe tercampur 
kadar Na & K menjadi berubah  vertigo, pendengaran ↓ & tinnitus yg
hebat
 Setelah ruptur pulih  komposisi kimiawi endolimfe & perilimfe mjd
normal
Diagnosis
 Anamnesis : vertigo episodik yg sangat berat, ggn pendengaran fluktuatif,
tinnitus serta rasa penuh & tertekan dalam telinga
 PF : garputala (tuli saraf), otoskopi  normal
 Pemeriksaan penunjang : kultur LCS (sifilis), MRI (menyingkirkan
neuroma akustik / tumor otak lain), Audiometri (SNHL frek.rendah), tes
gliserin (1,2 ml/kgBB + NaCl 0,9%), ECoG (Elektrokokleografi)
Diagnosis Banding
 Tumor N.VII (Neuroma akustik)  vertigo progresif
 Sklerosis multiple  vertigo periodik, intensitas sama tiap serangan
 Neuritis vestibuler  vertigo periodik kmd menghilang, terutama timbul
stlh influenza
 BPPV  vertigo mendadak terutama perubahan posisi kepala
Tatalaksana

 Medikamentosa
 Vasodilator (as. Nikotinat)
 Antikolinergik (Probantin)
 Diuretik (Furosemid, HCT)
 Sedativa (Diazepam)
 Antiemetik (Prochlorperazine, metochlopramide ondansetron)
 Antivertigo (Dimenhidrinat, prometazine, betahistine)
 Non-medikamentosa
 Diit rendah garam
 Menghentikan kebiasaan merokok, minum kopi, teh dan
coklat (kafein)
 Olahraga ringan (jalan kaki)
 Istirahat dan berbaring saat timbul gejala
 Fisioterapi dan rehabilitasi
 Operatif
 Dekompresi saccus endolimfatikus
 Labirintektomi
 Vestibular neurektomi
 Chemical labirintektomi
 Endolimfatik shunt
Prognosis
 Beberapa pulih stlh serangan pertama dan selanjutnya bebas gejala
 Beberapa tidak dapat sembuh sempurna
 5-10% pasien  pembedahan yg berulang utk vertigo berat.
MOTION SICKNESS (LoC 4)
 Motion sickness, juga disebut kinetosis, pertama kali dideskripsikan oleh
dokter Yunani Hippocrates yang menulis: “sailing on the sea proves that
motion disorders the body.”
 Istilah 'motion sickness' pertama kali digunakan pada tahun 1881 oleh
Irwin untuk menggambarkan penyakit akibat gerakan osilasi berulang dari
tubuh.
 Seasickness, car sickness, space sickness, and simulator sickness/cinerama
sickness/cybersickness.
Epidemiologi
 Motion sickness adalah fenomena umum. Hampir setiap orang pernah
mengalami motion sickness setidaknya satu kali seumur hidupnya.
 Wanita lebih rentan terhadap motion sickness daripada laki-laki.
 Jarang pada anak di bawah usia dua tahun dan bayi muda, dewasa
 Anak-anak usia 6–12 tahun paling rentan, dengan puncak usia antara 9
dan 10 tahun.
 Bersifat familial
KERENTANA

Migrain, vertigo, dan penyakit

Meniere
Kurang tidur
Tunanetra

Berbaring terlentang
N

Dancers, rope walkers, acrobats

Patofisiologi
1. Respon fisiologi normal  individu dengan sistem vestibular utuh
2. Dipicu oleh gerakan vertikal, lateral, sudut, atau putar yang jarang terjadi,
yang belum diadaptasi oleh seorang individu  film 3D, VR, simulator
Patofisiologi
Sensory conflict and neural mismatch theory
 Motion sickness terjadi ketika otak menerima informasi
yang bertentangan atau tidak sesuai dari sensor yang
berbeda tentang gerakan tubuh nyata atau lingkungan
virtual.
 Sensor : mata, apparatus vestibular (canalis semisirkularis,
organ otolith, velocity storage integrator di vestibular
nuclei), reseptor proprioseptif.

Terbentuk dalam
Storage in the brain (korteks
kondisi normal/
vestibuler & hipokampus)
sebagai pengalaman
Patofisiologi

 Adaptasi, dianggap terjadi jika individu menerima informasi

sensorik yang bertentangan ini tanpa mengalami gejala
motion sickness
 Voluntary movements  tidak terjadi motion sickness
Manifestasi Klinis
 Perasaan tidak nyaman, malaise,  Ketegangan mata, penglihatan
letargi- apatis kabur
 Mual, muntah  Disorientasi spasial, sulit fokus /
berkonsentrasi
 Hiperventilasi
Gejala umum lainnya :
 Flushing
 Sakit kepala
 Hipotensi
 Keringat dingin-pucat
 Sering menguap, mengantuk
 Anoreksia *Setelah faktor-faktor pemicu
dihilangkan, gejalanya biasanya
 Peningkatan air liur sembuh sepenuhnya dalam 24 jam.
 Bersendawa
 Manifestasi Klinis
Sopite syndrome
 Rasa kantuk yang mendalam, kelelahan, apatis, depresi, kebosanan, letargi,
gangguan tidur, keinginan untuk dibiarkan sendirian, dan penurunan
partisipasi dalam kegiatan kelompok yang dapat bertahan selama berjam-
jam untuk beberapa hari setelah motion stimuli
 Sering terlewatkan karena gejalanya yang tidak spesifik dan kadang-
kadang gejala ringan, sedang gejala apatis dan depresi dapat menyebabkan
kesalahan dalam diagnosis.
Diagnosis

 Berdasarkan pemicu dan gejala & tanda dari motion

sickness, serta riwayat sebelumnya.
 Kuisioner MSQQs (Motion Sickness Susceptibility
Questionnaires/ Motion History Questionnaires) :
memungkinkan perkiraan secara cepat untuk menilai
kerentanan individu. Formula ini mengoreksi untuk tingkat
yang berbeda dari paparan rangsangan gerak yang berbeda
pada individu.
 MSSQ score = (total sickness score) × (18)/(18 – number of
types not experienced).
Differential diagnosis

 Migrain  penyumbatan pembuluh

 Kehamilan darah otak
 Intoksikasi  Vestibulopati

 Hangover  Hipoglikemia

 Oklusi  Depresi
arteri basilar
 Kecemasan
Komplikasi
 Dehidrasi
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Kecemasan dan depresi
Pencegahan

 Menghindari : konsumsi kafein, alkohol, makanan yang

mengandung histamin tinggi (mis. Keju, tuna, salami) atau
cairan dalam jumlah besar, bahkan merokok, sebelum
bepergian.
 Sering berhenti untuk beristirahat
 Mengurangi gerakan kepala dan tubuh
 Membaca atau menonton layar video saat berada di
lingkungan yang bergerak harus dihindari
 Memilih transportasi yang sesuai, duduk di kursi depan
 Memusatkan mata pada tempat yang tetap atau melihat ke
arah perjalanan kendaraan sangat membantu
Pencegahan

 Kacamata hitam dapat mengurangi input visual dan

karenanya dapat bermanfaat.
*Jika langkah-langkah di atas tidak berhasil  menutup mata
dan berbaring terlentang
 Mengontrol pernafasan secara teratur
 Mendengarkan musik
Antikolinergik

Skopolamin
 Pencegahan dan pengobatan
 Agen antikolinergik nonselektif : menghambat input ke
vestibular nuclei dan pusat muntah.
 Patch transdermal 1 mg (di belakang telinga daerah mastoid),
4 jam sebelum exposure to motion, efek bertahan hingga 72 jam.
 Efek samping : mulut kering, mata kering, penglihatan kabur,
midriasis, fotosensitifitas, dan dermatitis. Jarang : sakit kepala,
kantuk, kebingungan, jantung berdebar, takikardia, kembung,
sembelit, dan retensi urin
 Tidak boleh digunakan pada anak < 10 tahun, dan harus
digunakan dengan hati-hati pada lansia.
Antikolinergik
 Orang yang menggunakan skopolamin tidak boleh mengemudi
atau terlibat dalam pekerjaan alat berat.
 KI : pasien dengan glaukoma atau pembesaran prostat
 Oral : efektif dalam waktu 30 menit untuk jangka waktu 4-6 jam
dan berguna untuk perjalanan singkat. Disarankan minum obat 1
jam sebelum bepergian.
Dewasa adalah 0,3-0,6 mg, dan
Anak-anak 0,006 mg / kg
 IM inj. 0,3-0,6 mg (anak-anak, 0,006 mg / kg) : efektif jika
muntah telah berkembang. Dosis dapat diulang setiap 6-8 jam
jika perlu.
 Spray intranasal : efektif setelah 30 menit, tanpa efek sedatif
atau kognitif yang signifikan.
Antihistamin

 Generasi pertama : cinnarizine, promethazine,

dimenhydrinate, diphenhydramine, cyclizine, dan meclizine.
 Diminum 2 jam sebelum bepergian, cocok untuk perjalanan
jauh
 Efek samping : kantuk, sedasi, agitasi, gugup, delirium,
tremor, sembelit, mulut kering, penglihatan kabur , dan,
kadang-kadang, palpitasi, pingsan, hipotensi, dan retensi
urin.
• kantuk dan sedasi >> dari skopolamin
 Wanita hamil : dimenhydrinate dan meclizine
 Sympathomimetics (aktivator katekolamin)

 Efedrin dan dextroamphetamine belum terbukti lebih unggul daripada

skopolamin dan antihistamin dalam pencegahan atau pengobatan motion
sickness.
 Sebaliknya, mereka sering digunakan dalam kombinasi dengan
skopolamin dan antihistamin untuk mengatasi rasa kantuk dan
gangguan kinerja.
 Dextroamphetamine lebih efektif daripada efedrin.
 Tidak boleh diresepkan untuk pasien yang memiliki atau berisiko penyakit
kardiovaskular.
Terapi komplementer dan alternatif

 Akupresur, akupuntur, dan elektroakupuntur pada titik P6

(terletak di permukaan anterior lengan bawah, dua inci
proksimal ke lipatan pergelangan tangan distal dan antara
dua tendon tengah bagian dalam lengan bawah)
 Penggunaan jahe (rimpang Zingiber officinale)
 Vit C 2g
Prognosis
 Gejala biasanya sembuh dalam 72 jam setelah rangsangan/ stimuli
dihentikan.
 Pasien dengan riwayat motion sickness lebih mungkin mengalaminya
kembali di lingkungan yang sama atau serupa
Labirintitis
LoC 2
 Sinonim : Neuritis Vestibularis

 Prevalensi : > Dewasa muda

 Etiologi : Terjadi setelah ISPA (virus/ bakteri)  OMSK /

Mastoiditis (Otogenik), Meningogenik / hematogenic (Non
Otogenik)

 Gejala :
 Onset tiba-tiba
 Nistagmus posisional
Klasifikasi
 Labirintitis sirkumskripta (perilabirintitis)
 Merupakan labirintitis otogenik yang didahului
oleh suatu OMSK atau mastoiditis
 Patologi : Kerusakan/erosi pada labirin pars osseus
dari KSS
 Horisontalis labirin membran dan perilimf masih
normal
 Gejala : Vertigo (bila terjadi perubahan tekanan),
Nistagmus, Tuli konduktif, Tes fistula +
 Labirintitis Purulenta (Labirintitis supurativa)
 Terjadi dari otogenik, meningogenik atau hematogenik
 Patologi : Timbunan nanah pada labirin sehingga
merusak sel sensoris
 Gejala : Vertigo (kontinyu), Nistagmus spontan, Tuli
SN, Kanal paresis (Tes Kalori), berbaring miring ke sisi
yang sakit
 Terapi : Mastoidektomi radikal jika kausa otogenik,
Antibiotik dosis tinggi
 Prognosis: - Ancaman komplikasi intrakranial
- Ketulian permanen
Benign Paroxysmal Position Vertigo (BPPV)
LoC 3
Definisi

 Suatu sensasi rasa ruang berputar yang dialami penderita

setelah menggerakkan kepala ke posisi tertentu disertai
gejala nistagmus
 Nama lain  Vertigo yang timbul akibat adanya gerakan
kepala secara tiba-tiba
 Etiologi
Kristal calcium carbonate dalam utrikulus terlepas dan dapat masuk ke Kanalis
semisirkularis vestibuler
 Bila pasien berubah posisi ,kristal dapat masuk ke dalam kanalis semisirkularis
dan dapat menimbulkan rangsangan gangguan keseimbangan
 Trauma kepala merupakan hal yang sering menyebabkan timbulnya BPPV,
pada usia kurang dari 50 tahun, sedangkan usia lanjut terjadi karena proses
degenerasi pada telinga dalam
Insidensi
 BPPV  20 - 40% dari pasien gangguan vestibuler perifer.
 Jepang  10,7/100.000 populasi
 Minesota  64 / 100.000 populasi
 Usia 40 – 50an
 Rentang usia 11 - 82 th
 Wanita : Pria : 1,6 : 1 sampai 2 : 1
 Patogenesis
 Teori kupulolitiasis  debris-debris degeneratif atau fragmen otokonia
dari utrikulus yang terlepas dan melekat pada permukaan kupula KSSP
yang menghadap utrikulus, sehingga menjadi sensitif terhadap perubahan
gravitasi.
 Teori kanalitiasis  adanya partikel padat ( debris ) yang mengapung dan
bergerak dalam KSSP. Ketika kepala tegak, partikel dalam KSS berada
pada posisi sesuai gaya gravitasi. Ketika kepala dimiringkan, partikel
tersebut bergerak berputar 90 derajat sepanjang arkus KSSP, setelah terjadi
perlambatan , partikel akan berada pada bagian paling bawah sesuai
dengan gaya gravitasi. Hal ini menyebabkan endolimfe mengalir menjauhi
ampulla dan menyebabkan kupula mengalami deflesi dan menimbulkan
nistagmus. Pembalikan arah posisi menyebabkan pembalikan deflesi
kupula dan rasa pusing serta nistagmus keposisi yang berlawanan
Terapi

 Canalith Repositioning Procedure (CRP)

 Particle repositioning Maneuver (PRM)

CRP

 menginduksi migrasi kanalit dengan menggunakan manuver

kepala dan tambahan vibrasi (dalam sedasi)
PRM
 Tanpa sedasi dan vibrasi mastoid
Brandt-Daroff Exercise
for BPPV
Perasat Roll
untuk kanalis semisirkularis horisontal
Perasat Rolling (Barbecue)
Penatalaksanaan

 Canalith Repositioning Treatment (CRT) dan perasat Epley

untuk kanalis semisirkularis anterior dan posterior
 Perasat Rolling (Barbecue) untuk kanalis semisirkularis
horisontal
 Latihan Brandt-Daroff untuk BPPV yang mempunyai gejala
sisa
Pencegahan

 Pencegahan Primer
 > Mengidentifikasi pasien yang berisiko spt
usia lanjut.
> Mengidentifikasi lingkungan yang berisiko.
Penatalaksanaan Gangguan
Keseimbangan
 Agar pengobatan efektif harus diketahui jenis dan penyebab
vertigo
 Tujuan terapi:
 Sesuai penyebabnya
 Medika mentosa
 Reposisi Kanal
 Pembedahan?
 Menatalaksana Gejalanya
 Medika mentosa
 Penatalaksanaan Jangka panjang Reorganisasi sistem
syarafnya
 Latihan untuk rehabilitasi Vestibular

Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Mukherjee A et al. JAPI 2003;51:1095-101.

 Dengan penatalaksanaan yang tepat pasien dapat sembuh sempurna, tetapi
beberapa pasien dapat kambuh kembali gejalanya dan perlu latihan
vestibuler teratur.

 Penatalaksanaan selain medika mentosa dapat ditambahkan dengan

fisioterapi /rehabilitasi
Vestibular Rehabilitation Therapy

 Tujuan :
1. Mengatasi gangguan keseimbangan akibat perubahan
gerakan
2. Meningkatkan fungsi keseimbangan
3. Meningkatkan kualitas
 Beberapa tipe
Terapi rehabilitasi vestibuler
Vestibular rehabilitation exercises

Head and neck Visual-vestibular Postural stability

interaction
• Performed lying, • Promotes visual- • Improves static and
sitting or standing vestibular interaction dynamic posture
• Vertigo-inducing • Involves ocular and • Manipulates visual,
movements of head hand-eye co-ordination somatosensory and
and neck in different exercises vestibular cues
planes • Uses the vestibulo- • Involves trunk rotation,
• Uses cervical-ocular ocular reflex head rotations, and
reflex gait exercises

Rehabilitation exercises differ in their target

Konnur MK. J Postgrad Med 2000;46:222–3.

Rehabilitasi

 Penatalaksanaan Gangguan keseimbangan

tergantung diagnosisnya ,rehabilitasi harus
dilakukan secara komprehensif

 Pada kasus yang ringan ,gejala dapat menghilang

secara spontan karena terdapat kompensasi sentral

3 prinsip terapi :
1. Adaptasi,
2. Substitusi, mekanisme kompensasi,
3. Reposisi Canal untuk BPPV
VRT (Vestibular Rehabilitation Treatment)
Adaptasi

Mudah & statis Lebih sulit&dinamis

SELF DIRECTED

K Q

K Q

Saccades Visual tracking exercise

 Self directed

Head circles

Focusing while turning head

Self directed

Ankle sway Circle sway

 Substitution

Trampoline walk with eyes

closed Ball kicking

http://www.midwestear.com/lady.jpg from http://www.midwestear.com/therapy.htm

 VRT
 Substitusi
1. Rangsangan berulang dapat
meningkatkan fungsi sistem
keseimbangan
2. Latihan untuk meningkatkan fungsi
keseimbangan
VRT
Kesimpulan

Diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk mendiagnosa

jenis Gangguan Keseimbangan
Gangguan Keseimbangan dapat ditatalaksana dengan baik
sesuai penyebabnya, sehingga dapat mengurangi morbiditas
dan mortalitas akibat jatuh.
Perlu kordinasi dan kolaborasi berbagai departemen yang
terkait dan melibatkan keluarga