REFERAT

VERTIGO

PEMBIMBING :

Dr. CHYNTIA M. SAHETAPY, SpS

Disusun oleh :

CHRISTINE MONALISA ULIARTHA SIRINGORINGO 0861050127

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF PERIODE 11 JUNI 7 JULI 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2012
VERTIGO
1

I. PENDAHULUAN Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Keseimbangan diatur oleh integrasi berbagai sistem. Diantara sistem ini, yang banyak peranannya adalah sistem vestibular, sistem visual, dan sistem somatosensorik. Kata yang digunakan untuk menyatakan gangguan keseimbangan pun beragam misalnya : puyeng, sempoyongan, mumet, pening, pusing, tujuh keliling, rasa mengambang, kepala rasa enteng, rasa melayang. Keseimbangan bergantung pada empat sistem berbeda yang tidak saling bergantung. Pertama, sistem vestibular yang menangkap gerakan akselerasi dan persepsi gravitasi. Rangsangan propioseptif dari sensasi posisi sendi serta tonus otot memberi informasi menyangkut hubungan antara kepala dan bagian tubuh lainnya. Yang ketiga, penglihatan memberi persepsi dari sensasi posisi, kecepatan dan orientasi. Yang terakhir semua sensasi ini diintegrasikan pada batang otak dan serebelum.

Tiga sistem yang banyak peranannya dalam keseimbangan ialah sistem vestibular, sistem visual (penglihatan) dan sistem somatosensorik (perasaan) (propioseptif).

mempertahankan

Untuk mempertahankan keseimbangan di ruangan, maka sedikitnya 2 dari 3 sistem tersebut harus berfungsi dengan baik. Bila seseorang menderita vertigo, ini menunjukkan bahwa sistem vestibularnya terganggu. II. DEFINISI Vertigo berasal dari bahas Yunani vertere yang artinya memutar. Vertigo ialah ilusi bergerak. Ada yang menyebutnya sebagai halusinasi gerakan. Gerakan vertigo pada umumnya gerakan berputar; namun sesekali dijumpai kasus dimana gerakan bersifat linier (garis lurus); tubh seolaholah ditarik atau didorong menjauhi bidang vertikal. Vertigo disebabkan oleh gangguan atau kelainan atau penyakit pada sistem vestibular. Sering vertigo disertai gangguan sistem otonom, seperti rasa mual, pucat, keringat dingin, muntah, perubahan denyut nadi dan tekanan darah, diare.

III. EPIDEMIOLOGI Telah dikemukakan bahwa hampir semua orang pernah mengalami vertigo, sejak dari masa anak-anak sampai dewasa. Disadari bahwa gangguan keseimbangan dapat disebabkan oleh beragam penyakit. Jumlah penderita vertigo yang mengunjungi praktek dokter spesialis penyakit dalam berbeda dari jumlah penderita dengan keluhan vertigo atau puyeng yang mengunjungi praktek seorang dokter spesialis telingahidung-tenggorok atau spesialis penyakit saraf. Dari 119 pasien puyeng oleh kelainan yang desebutnya sebagai kelainan otologok. Hain (1996) mendapatkan bahwa 49% menderita vertigo perifer paroksismal benigna, 18,5% penyakit Meniere, 13,5% parese vestibular unilateral, 8% parese vestibular bilateral, 6% disfungsi telinga tengah dan 5% fistula. Dari 74 penderita dengan keluhan puyeng yang disebabkan oleh kelainan neurologik, Hain (1996) mendapatkan bahwa 35% adalah penderita stroke atau TIA, 22% menderita gangguan saraf pusat lainnya, 16% menderita migrain vertebrobasiler, 8% nistagmus, 7% ataksia sensorik, 4% disfungsi ganglia basal, 5% ataksia serebeler, 3% menderita epilepsi. Drachman dan Hart (1972) mendapatkan bahwa dari 102 penderita dengan keluhan puyeng yang mengunjungi klinik neurootologi, 5 orang menderita kelainan medik, 34 orang kelainannya tidak dapat ditentukan.

IV. KLASIFIKASI VERTIGO Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak) atau di perifer (telinga dalam, atau saraf vestibular). VERTIGO SENTRAL Penyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di serebelum. Untuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik, rasa lemah. Perlu dicari gejala gangguan serebelar lainnya, seperti gangguan koordinasi. Penderita gangguan serebelar mungkin mempunyai kesulitan dalam melaksanakan gerak supinasi dan pronasi tangannya secara berturut-turut (dysdiadokinesia). Percobaan tunjuk hidung (penderita disuruh menunjuk jari pemeriksaan dan kemudian setelah itu menunjuk hidungnya) dilakukannya dengan buruk dan terlihat adanya gejala atakia.
3

VERTIGO PERIFER Lamanya vertigo berlangsung : a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik Paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Berlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. Paling sering penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun dapat juga diakibatkan oleh trauma di kepala, pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. Prognosis umumnya baik, gejala menghilang secara spontan. b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus. c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus.

Ciri-ciri Lesi

Vertigo perifer Sistem vestibuler (telinga dalam, saraf perifer)

Vertigo sentral Sistem vertebrobasiler dan gangguan vaskular (otak, batang otak, serebelum)

Penyebab

Vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV), penyakit maniere, neuronitis vestibuler, labirintis, neuroma akustik, trauma

iskemik batang otak, vertebrobasiler insufisiensi, neoplasma, migren basiler

Gejala gangguan SSP

Tidak ada

Diantaranya :diplopia, parestesi, gangguan sensibilitas dan fungsi motorik, disartria, gangguan serebelar

Masa laten Habituasi Jadi cape Intensitas vertigo Telinga berdenging dan atau tuli Nistagmus spontan

3-40 detik Ya Ya Berat Kadang-kadang

Tidak ada Tidak Tidak Ringan Tidak ada

V.ETIOLOGI Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan didalam telingan, didalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan didalamnya otak sendiri. Vertigo juga bisa berhubungan dengan kelainan penglihatan atau perubahan tekanan darah yang terjadi secara tiba-tiba. Penyebab umum dari vertigo : Kelainan telinga Endapan kalsium pada salah satu kanalis sermikularis di dalam telinga bagian dalam (menyebabkan benign paroxysmal positional vertigo) Infeksi telinga bagian dalam karena bakteri Labirintitis (infeksi labirin di dalam telinga) Peradangan saraf vestibuler gangguan saraf VIII (karena trauma, infeksi) Penyakit susunan saraf pusat : Iskemia otak Infeksi Trauma kepala Tumor Epilepsy Kelainan endokrin (hormonal) : Hipotiroid, Hipoglikemik, Menstruasi, Menopause. Kelainan psikiatri : Depresi Cemas Fobia

Keadaan lingkungan Motion sickness (mabuk darat,mabuk laut) Obat- obatan Alkohol Streptomisin Antikonvulsan Antihipertensi Penenang Gentamisin Kinin

Kelainan sirkulasi Transient ischemic attack (gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak) pada arteri vertebral dan arteri basiler. Kelainan neurologis Sklerosis multiple Patah tulang tengkorak yang disertai persyarafannya atau keduanya Tumor otak Tumor yang menekan saraf vestibularis .

cedera

pada

labirin,

VI. PATOFISIOLOGI Keseimbangan yang normal membutuhkan bahwa kita secara akurat dapat mengidentifikasi posisi kita terhadap lingkungan, dapat mengidentifikasi gerakan kita dan mengontrol gerakan kita. Tugas ini dilakukan oleh seperangkat system saraf yang mengkoordinasi informasi sensorik mengenai kita dan lingkungan. penglihatan (vision) mensuplai informasi mengenai posisi dan gerakan objek, somato-sensorik (rasa raba dan proprioseptif) member masukan mengenai posisi dari tubuh serta bagian-bagiannya, dan input dari vestibular memberikan informasi mengenai gerak kepala dan posisi kepala sehubungan dengan gravitasi, input sensorik ini kemudian di olah di otak, yang kemudian menciptakan tingkah yang dibutuhkan untuk mempertahankan keseimbangan dan orientasi sewaktu kita melakukan kegiatan atau aktivitas sehari-hari. Tetapi bila oleh suatu sebab terjadi hal-hal yang menyimpang, impuls yang berasal dari kanalis semisirkularis mencapai nucleus motorik otot7

otot mata (nistagmus), medula spinalis (rasa tidak mantap dari kecenderungan untuk jatuh pada waktu berjalan dan berdiri) dan pusat otonom dalam formation retikularis (berkeringat, pucat).

VII. DIAGNOSIS a. Anamnesis Pada penderita dengan keluhan vertigo harus ditanyakan apakah ada pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo. Posisi mana yang dapat memicu vertigo. Kelainan vertigo posisional benigna, vertigo muncul bila penderita berbaring pada satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkat. Ada penderita yang vertigonya tercetus bila ia menengadah. Hal ini dapat dijumpai pada iskemua atau insufusiensi vertebrobasilar. Penting ditanyakan keadaan apalagi, selain perubahan posisi yang dapat membuat gejala vertigo bertambah berat. Ada penderita yang merasa puyeng di lapangan yang kurang penerangan. Ia merasa lebih baik di dalam ruangan yang ramai. Ada pula pasien yang mengemukakan bahwa keluhannya bertambah buruk bila masukan visual berlebihan, misalnya bila ia berdiri di pinggir jalan yang ramai dengan kendaraan bermotor yang berlampau di malam hari. Semua efek visual ini mungkin menggambarkan perubahan interaksi visual-vestibular. Rasa tidak stabil Keluhan sering dijumpai pada gangguan vestibular. Pada gangguan vestibular akut penderita menjadi sangat tidak stabil. Disorientasi Keadaan yang dapat mengganggu penderita dengan gangguan vestibular adalah rasa disorientasi. Disorientasi dapat berupa tidak mengetahui mana bagian atas dan mana bagian bawah. Nausea dan muntah Gangguan vestibular sering mengakibatkan nausea (rasa enek) dan bila berat mengakibatkan muntah. Keadaan ini lebih mencolok pada lesi perifer dan kurang pada penyakit serebelar. Selidiki kualitas perjalanan keluhan penderita. Usahakan untuk memperoleh informasi mengenai kapan keluhan mulai, bagaimana mulainya, faktor yang mencetuskannya serta faktor yang dapat meringkan keluhan. Adanya vertigo petunjuk kuat bahwa yang terganggu adalah sistem vestibular. Vertigo yang berasal dari telinga dalam umumnya timbul

mendadak. Permulaan yang gradual cenderung berasal dari susunan saraf pusat. Gejala yang timbul intermiten dijumpai pada penyakit telinga dalam,dan gejala yang terus-menerus, dicurigai adanya kelainan di susunan saraf pusat. Vertigo yang berlangsung lebih dari 24 jam dicurigai berasal dari sistem saraf pusat, atau setidaknya retrolabirin seperti neuronitis oleh virus. Umumnya dapat dkatakan bahwa lebih sentral letak kelainannya, lebih lama berlangsungnya keluhan. Bila puyeng meningkat saat penderita berubah posisi, hal ini menunjukan bahwa gangguan ada di sistem vestibular,baik yang perifer maupun sentral. Bila vertigo timbul hanya pada posisi tertentu, hal ini dicurigai akibat adanya disfungsi otolit, seperti yang sering dijumpai pada vertigo posisional paroksismal benigna. b. Pemeriksaan fisik Nistagmus : pasien disuruh mengikuti gerak jari pemeriksa, dari satu sisi ke sisi lainnya atau dari atas ke bawah, dari samping bawah ke samping atas. Tes romberg dipertajam : berdiri dengan kaki satu didepan kaki lainnya, tumit kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lainnya. Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Tes ini berguna untuk menilai adamya disfungsi sistem vestibuler. Orang normal mampu berdiri dalam sikap Romberg dipertajam selama 30 detik atau lebih. Tes melangkah di tempat ( stepping test) : penderita disuruh jalan di tempat, dengan mata tertutup, sebanyak 50 langkah dengan kecepatan berjalan biasa. Tes ini berguna untuk mendeteksi gangguan sistem vestibular. Kedudukan akhir dianggap abnormal bila penderita beranjak lebih dari 1 meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat. Salah tunjuk (past pointing) : penderita disuruh merentangkan lengannya dan telunjuknya menyentuh telunjuk pemeriksa. Manuver Nylen-Barany atau Manuver Hallpike Tes kalori : kepala penderita diangkat ke belakang (menengadah) 60 derajat. Tujuannya agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran konveksi yang diakibatkan oleh endolimf). Tabung suntik berukuruan 20ml dengan ujung jarum yang dilindungi dengan karet ukuran 15 diisi air bersuhu 30 derajat. Air disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan 1ml per detik. Dengan demikian gendang telingan tersiram air selama kira-kira 20 detik. Bola mata penderita segera diamati. Arah gerak nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan

dengan sisi telinga yang di aliri ( karena air yang disuntikkan lebih dingin dari suhu badan) VIII. TERAPI A. Medika Mentosa Antihistamin Betahistin Betahistin mesylate (Merislon) Betahistin di HCl (Betaserc) Senyawa betahistin (suatu analog histamin) dapat meingkatkan sirkulasi ke telinga , dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Betahistin mesylate (Merislon) dapat diberi dengan dosis 6 mg (= 1 tablet) 12 mg, 3 x sehari per oral. Betahistine di HCl (Betasarc) dapat diberi dapat diberi 8 mg (= 1 tablet) 3 x sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis. Efek samping betahistin adalah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit. Hati-hati penggunaan pada penderita dengan riwayat tukak peptik dan asma bronkial. Dimenhydrinate (Dramamine) Lama kerja obat 4-6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuskular dan intravena). Dapat diberi dengan dosis 25mg 50m (=1 tablet), 4xsehari. ES : mengantuk. Dipenhydramine HCl (Benadryl) Lama aktivitas obat 4-6 jam, diberikan dengan dosis 25mg (= 1 kapsul) 50mg, 4xsehari per oral. Dapat dibeikan parenteral. ES : mengantuk. Antagonis Kalsium Obat antagonis kalsium cinnarizine (Stugerone) dan flunarizine (Sibelium) sering digunakan untuk mengobati vertigo. Anatagonis kalisum merupakan obat supresan vestibular, karena sel rambut vestibular mengandung kanal kalsium. Namun khasiat lain antagonis kalsium adalah antikolinergik dan antihistamin. Cinnarizine (Stugerone) Khasiat sebagai penekan fungsi vestibular. Dosis yang digunakan 1530mg, 3xsehari atau 1x75 mg sehari. ES : mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut kering, dan rash dikulit. Fenotiazine Mempunyai sifat anti-emetik (anti muntah). Tapi tidak semua obat antiemetik punya khasiat anti-vertigo atau anti mabok kendaraan. Misalnya khlorpromazine (Largactil) dan prokhlorperazine (Stemetil) sangat efektif terhadap nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi, namun kurang berkhasiat terhadap vertigo dan mabok kendaraan.
10

o Promethazine : paling efektif mengobati vertigo dan mabok kendaraan. Lama kerja obat ini 4-6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg (=1 draze), 4xsehari per oral. Dapat juga diberikan parenteral. ES : mengantuk. o Khlorpromazine : diberikan pada pasien vertigo berat dan akut. Diberikan per oral, intramuskular atau intravena. Dosis yang berikan 25 mg (=1tablet) 50 mg dan dapat diulang 3-4 x sehari. ES : mengantuk. Obat simpatomimetik Juga untuk menekan vertigo. Efedrin salah satu simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo. Lama kerja obat 4-6 jam dan dosis yang diberikan 10-25mg, 4xsehari. Sifat stimulasi daripada efedrin dapat mengurangi efek sedasi obat antivertigo lain. ES : insomnia, jantung berdebar (palpitasi), dan menjadi gelisah-gugup. Obat penenang minor Contoh lorazepam atau diazepam dapat diberikan pada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan penderita yang disertai gejala vertigo. Dosis lorazepam 0,5-1 mg dan diazepam 2-5 mg, 2-3 x sehari. Obat anti-kolinergik Yang aktif di sentral, dapat menekan aktivitas sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo. Skopolamin dapat diberikan. Skopolamin dapat dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan punya efek sinergistik. Dosis 0,3 mg 0,6 mg, 3-4 x sehari. B. terapi Fisik Pasien dengan vertigo selain memerlukan terapi obat juga perlu diberikan terapi fisik yang bertujuan meningkatkan kemampuan mengatasi gangguan vestibular, membiasakan dan mengadaptasi diri terhadapa gangguan keseimbangan. Contoh latihan : 1. Berdiri tegak dengan mata terbuka, kemudian dengan mata ditutup 2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, ekstensi, gerak miring) 3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup 4. Jalan dikamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup 5. Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lain dalam melangkah) 6. Jalan menaiki dan menuruni lereng 7. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal

11

8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga memfiksasi pada objek yang diam Semua gerakan dilakukan hati-hati dan secara bertahap.

DAFTAR PUSTAKA 1. Mahar Marjono, Priguna S, Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat 2. Prof.Dr.dr. S.M Lumbantobing, Vertigo Tujuh Keliling. FK UI 3. http://www.emedicinehealth.com/vertigo/article_em.htm 4. M. Baehr & M. Frotscher. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Edisi 4.EGC 5. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilsom. Patofisiologi. ECG

12