Shrinks: The Untold Story of Psychiatry,

by Jeffrey A. Lieberman, M.D., with Ogi Ogas:

***shrinks: a physician who specializes in psychiatry

Diskusi Kritis

Editorial
Shrinks: The Untold Story of Psychiatry, By Jeffrey A. Lieberman, M.D., with Ogi Ogas. Little, Brown, 352 pp.,
illustrated, $28

Pengantar

Meskipun ulasan buku biasanya muncul di bagian “Tinjauan Buku” dalam jurnal ini, Shrinks:
The Untold Story of Psychiatry menjamin editorial karena peran Jeffrey Lieberman dalam psikiatri
Amerika dan sifat kontroversial buku tersebut.

Tema sentral dari " untold story" adalah pernyataan bahwa psikoanalisis memberikan
pengaruh negatif pada diagnosis, pemahaman dan pengobatan penyakit mental di Amerika
Serikat selama tiga atau empat dekade setelah Perang Dunia II. Lieberman mencirikan
psikoanalis yang mempraktekkan dan menerbitkan artikel selama periode ini sebagai "penipu"
(hal. 85, 109), mirip dengan para alkemis, para pedagang keliling yang memanjakan dengan baik
orang kaya yang penuh kekhawatiran sambil meyakinkan diri mereka sendiri dan masyarakat
umum bahwa mereka adalah dokter pikiran. Dia mengontraskan kisah ini dengan kisah psikiatri
biologis yang meneguhkan. Karena kemajuan di sektor biologis, orang yang sakit mental
akhirnya dapat menerima perawatan yang tepat, dan Lieberman membagi psikiater menjadi dua
kelompok: pahlawan dan "psikiater". Shrinks adalah diskusi yang menyusahkan dan profesi
yang bermasalah. Lieberman menyatakan bahwa dia menulis buku "bersama" Ogi Ogas, tetapi
peran Ogas dalam persiapan naskah tidak jelas. Lieberman mengakui Ogas sebagai berikut: "...
seorang penulis dan ahli ilmu saraf yang terampil, Ogi dan saya terikat dan menjadi kembar siam
virtual selama delapan belas bulan sambil mengembangkan cerita dan menciptakan naskah" (hal.
318).
Wakil Editor Psikiatri Psikodinamik — psikoanalis Drs. Jennifer Downey dan César
Alfonso — sering berkontribusi pada editorial ini. Keduanya bekerja di Departemen Psikiatri di
Universitas Columbia di mana Jeffrey Lieberman adalah Ketua. Saya merasa penting untuk tidak
menempatkan Wakil Editor kami dalam posisi yang canggung secara profesional, sehingga
mereka tidak diberi peran dalam berkontribusi pada Editorial ini.

Gangguan Mental Serius Biasa Terjadi

Menurut penelitian yang mewakili populasi umum, sekitar 20% orang Amerika menderita
gangguan kejiwaan utama pada saat-saat tertentu dan sekitar 50% selama masa hidup mereka
(Kessler, Chiu, Demler, & Walter, 2005). Jutaan dolar dihabiskan untuk perawatan dan jutaan
lainnya kehilangan waktu untuk bekerja karena gangguan fungsi serta alasan perilaku (Lazar,
2010). Pendekatan historis Lieberman terhadap psikiatri dan aspek diskusinya karena itu relevan
bagi masyarakat umum. Dia dalam keadaan terbaiknya ketika mendiskusikan penemuan obat-
obatan psikotropika, perawatan orang-orang yang sakit mental sebelum abad kedua puluh, dan
kontribusi untuk psikiatri oleh tokoh-tokoh mani seperti Kraepelin dan baru-baru ini Robert
Spitzer dan Eric Kandel.

Diagnosis Psikiatri

Seperti yang ditunjukkan oleh Lieberman, diagnosis gangguan mental yang akurat telah
membingungkan para psikiater selama bertahun-tahun. Di Amerika Serikat, kriteria diagnostik
yang paling umum diterima tercantum dalam Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental
yang diterbitkan (dan diperbarui secara berkala) oleh American Psychiatric Association.
Deskripsi Lieberman tentang perubahan penting dalam kerangka kerja konseptual dari DSM-II
(1968) (psikoanalitik) ke DSM-III (1980) (deskriptif dan atheoretical) informatif. Metode yang
digunakan dalam DSM edisi kelima yang terbaru telah dikritik oleh Dr. Thomas Insel, Direktur
Institut Kesehatan Mental Nasional, yang telah menyarankan model konseptual yang berbeda,
lebih berbasis biologis untuk gangguan mental. Sekelompok peneliti dan cendekiawan yang
berorientasi pada psikoanalisis secara independen telah menerbitkan teks yang membahas
pendekatan diagnostik yang berbeda (Angkatan PDM Task, 2006). Kritik yang paling penting
dari DSM adalah bahwa itu disusun berdasarkan daftar gejala psikiatris tetapi harus didasarkan
pada psikobiologi dan bahwa ia mengabaikan pengalaman naratif dan karenanya tidak menerangi
konteks subyektif di mana gejala psikologis muncul.

Ada kritik lainnya terutama bahwa daftar gejala memiliki cara untuk ditempatkan dalam
kelompok yang terus berubah, yang mengarah pada "penemuan" kelainan "baru". Hal ini, pada
gilirannya, dapat mengarah pada pasar baru untuk perawatan (secara biologis) dan peningkatan
patologi pengalaman psikologis sehari-hari (Frances, 2013).

Terlepas dari masalah ini, saya setuju dengan Lieberman bahwa DSM-III menandai langkah
maju yang penting dalam sejarah psikiatri. Untuk pertama kalinya, gangguan kejiwaan dapat
didiagnosis dengan andal. Dokter independen yang mewawancarai pasien yang sama akan
mencapai diagnosa yang sama hampir sepanjang waktu. Sebelum 1980, ketika DSM-II pertama
kali digunakan dan kerangka kerja konseptual adalah psikoanalisis, keandalan diagnosis tidak
tercapai.

Lieberman memuji Robert Spitzer, seorang psikiater penelitian dan profesor di Departemen
Psikiatri Universitas Columbia, dengan memimpin upaya untuk meningkatkan diagnosis
gangguan kejiwaan dengan mengetuai Komite DSM dari Asosiasi Psikiater Amerika.
Kepemimpinan Spitzer telah dipuji dalam banyak situasi, tetapi masih tidak bisa terlalu
ditekankan. Etiologi dari sebagian besar gangguan mental tidak diketahui. Sebuah cara yang jelas
untuk menggambarkan gejala diperlukan untuk membimbing para dokter. Kontribusi kelompok
Universitas Washington di bawah kepemimpinan Feighner dijelaskan dengan jelas (Feighner,
Robins, Guze Woodruff, Winokur, & Munoz, 1972). Ide-ide Feighner dan kolega di Washington
University kemudian dikembangkan oleh Spitzer dan kolega dan akhirnya membentuk organisasi
DSM-III.

Perawatan Obat
Menghindari informasi yang tidak lazim adalah umum di dunia periklanan dan politik tetapi
tidak dapat diterima di dunia akademis. Menurut saya, kurangnya keseimbangan dalam buku
Lieberman mengajak daripada meeninformasikan. Kisah pencarian diagnosa, penyebab dan
perawatan penyakit mental harus diceritakan dengan keadilan yang tidak memihak dari
sejarawan atau reporter investigasi. Sayangnya, Lieberman gagal memenuhi standar ini.
Kritiknya terhadap psikoanalisis, meskipun mengandung unsur kebenaran, memburuk menjadi
informasi yang kurang tepat, berarti semangat terhadap metode pengobatan yang dalam
bentuknya yang diperbarui terus menyediakan kebutuhan dan nilai bantuan bagi banyak orang
(Auchincloss, 2015, Hoffman, 2015).

Efek samping

Psikofarmakologi, spesialisasi Lieberman, dirawat dengan sarung tangan anak-anak tanpa

diskusi tentang efek samping agen psikotropika. Efek samping dari obat-obatan psikiatris adalah
entitas yang dikenal untuk semua penyedia medis. Generasi pertama antipsikotik kadang-kadang
menyebabkan tardive dyskinesia (gangguan medis berupa gerakan yang tidak terkendali pada
lidah, bibir, dan wajah. Dalam beberapa kasus, pasien mungkin mengalami pergerakan juga
pada lengan, kaki, jari tangan dan jari kaki) setelah penggunaan jangka panjang. Antipsikotik
yang lebih baru dapat meningkatkan kemungkinan diabetes mellitus, mengubah profil lipid
menjadi lebih buruk dan berkontribusi terhadap obesitas. Tiga penstabil suasana hati utama yang
digunakan untuk mengobati gangguan bipolar semua menyebabkan kenaikan berat badan serta
banyak efek samping bermasalah lainnya (Schatzberg & Nemeroff, 2009; Taylor, Paton, &
Kapur, 2015).
Praktisi modern berterima kasih atas penemuan obat-obatan SSRI (Serektif Serotonin
Reuptake Inhibitor). Obat-obatan ini adalah antidepresan yang efektif dan juga membantu dalam
pengobatan gangguan kecemasan, gangguan kompulsif obsesif, dan penyimpangan seksual.
Sayangnya, obat yang banyak diresepkan ini juga memiliki efek samping yang serius. Mereka
dapat meningkatkan bunuh diri pada pasien depresi, terutama pasien yang lebih muda. Mereka
dapat menyebabkan penambahan berat badan dan efek tumpulnya kecerdasan.
Namun paling umum, SSRI menekan hasrat seksual dan mengganggu kinerja seksual
atau keduanya. Obat-obatan ini seringkali sudah disiapkan sebelumnya dalam jangka panjang
dan pengaruhnya terhadap hubungan romantis / seksual bisa sangat bermasalah. Terlepas dari
kenyataan bahwa tindakan pencegahan dapat diambil untuk mengatasi efek samping ini, obat-
obatan perbaikan sering tidak efektif, atau tidak dapat diresepkan untuk satu alasan atau yang
lain. Praktisi psikiatris hari ini secara rutin meresepkan SSRI dan sama seperti secara rutin
berjuang untuk membantu pasien mereka mempertahankan kualitas kehidupan seksual yang
dapat diterima (Schatzberg & Nemeroff, 2009; Taylor et al., 2015).

Psikiatri dan Industri Obat

Sejarah hubungan yang meresahkan antara psikis terorganisir dan industri obat
sepenuhnya dihilangkan oleh Lieberman. Apakah masuk akal untuk menyimpulkan bahwa ia
berharap ini tetap menjadi bagian dari kisah psikiatri yang tak terhitung? Beberapa
psikofarmakolog telah mendapat untung dari hubungan dekat mereka dengan perusahaan obat,
yang dengan sendirinya tidak salah, tetapi memungkinkan untuk mempengaruhi temuan
penelitian. Beberapa perusahaan obat telah menahan data penting tentang kemanjuran obat
mereka dan menggembungkan klaim hasil yang sukses. Pengaruh industri farmasi pada psikiatri
Amerika telah dibahas secara mendalam di tempat lain oleh para sarjana baru (Frances, 2013;
Kirsch, 2010; Whita-ker, 2010; Whitaker & Cosgrove, 2015).
Dalam diskusi tentang obat-obatan dan perawatan farmakologis, Lieberman
menghilangkan sejumlah bidang, yang saya anggap penting. Lieberman tidak membahas respons
plasebo — yang sangat penting bagi dokter untuk diinformasikan agar dapat memahami studi
obat dengan penuh kemanjuran terapi (Papakastas, Otergaard, & Lovieno, 2015). Lieberman
juga tidak membahas fakta bahwa obat-obatan, yang pasti bermanfaat, jarang bersifat kuratif,
atau saat ini tidak ada penanda biologis yang diketahui untuk gangguan kejiwaan utama.
Dia menghilangkan diskusi tentang gangguan kejiwaan kronis dan berulang, peran
kemiskinan atau dukungan sosial dalam penyakit mental, hubungan terapis-pasien atau
pengobatan ketidakpatuhan (misalnya, pasien yang tidak mau minum obat, atau memulai kursus
terapi obat dan menghentikannya secara sepihak). Penghancuran diri yang dimotivasi secara
tidak sadar dapat menjadi pengaruh penting dalam pengobatan ketidakpatuhan dan wawasan
psikoanalitik tentang reaksi terapeutik negatif dapat menjelaskan motivasi pasien untuk
melemahkan upaya terapi.

Diskusi PTSD

Diskusi Lieberman tentang Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) menyesatkan dan
dilemahkan dengan menghindari masalah klinis. Dia menunjukkan bahwa proses yang terlibat
dalam PTSD "melibatkan tiga struktur otak, amigdala, korteks prefrontal, dan hippocampus"
(hal. 265). Dia kemudian menyiratkan bahwa karena kita sekarang memahami neurobiologi
PTSD, kita memiliki terapi yang efektif untuk mengobati orang yang menderita itu. Sayangnya,
ini bukan masalahnya! Tidak ada obat atau teknik psikoterapi yang efektif dalam mengobati
gangguan yang sangat melemahkan dan umum ini (Moore & Penk, 2011). Di sini jarak antara
penelitian neurobiologis dan kemanjuran klinis sangat besar.
Sayangnya, obat-obatan antipsikotik cenderung digunakan secara berlebihan untuk
mengobati PTSD walaupun faktanya mereka memiliki efek samping yang serius dan tidak ada
khasiat yang terbukti. Hal tersebut baru-baru ini ditunjukkan dalam sebuah penelitian terhadap
186.460 veteran perang Irak dan Afghanistan yang menderita PTSD, bukan bipolar atau
skizofrenia, namun 35.000 diberi resep obat antipsikotik (Cohen, Shi, Neylan, Maguen, & Seal,
2015). Mereka cenderung memiliki diagnosis komorbiditas seperti gangguan kepribadian atau
penyalahgunaan zat tetapi tidak indikator spesifik yang mendukung penggunaan obat
antipsikotik.
Sebagai seseorang yang pernah memimpin rumah sakit militer untuk korban jiwa selama
Perang Vietnam, saya telah mengikuti kisah PTSD dengan penuh minat. Sampai saat ini
pengobatan tergantung pada penilaian yang akurat, tidak hanya trauma itu sendiri tetapi dari
sejarah pasien dan status mental. Pandangan saya sendiri, berdasarkan pengalaman klinis dan
literatur yang luas pada subjek, adalah bahwa PTSD harus dipahami dari perspektif bio-
psikososial perkembangan. Pendekatan psikodinamik perkembangan, sementara tidak dapat
memberikan peta total hubungan bio-psikologis etiologis di PTSD namun sering memberikan
model pikiran yang membantu menginformasikan strategi pengobatan.

Depth Psychology

Lieberman tidak membahas betapa rumitnya tugas untuk memahami orang. Gambaran
klinisnya menggembirakan, tetapi sering menghindari mendiskusikan masalah klinis yang sangat
sulit. Masalah-masalah klinis yang sulit ini seringkali berasal dari ambivalensi yang parah,
konsep psikiatri dan psikoanalisis. Banyak pasien berperilaku dengan cara yang tidak konsisten,
dan tampaknya mencari tujuan yang berlawanan secara bersamaan. Seringkali mereka
mengekspresikan perasaan yang berlawanan pada saat yang sama, atau dalam suksesi yang cepat.
Tidak ada satu "metode modern" untuk membantu seseorang yang secara bersamaan
mencintai dan juga membenci anaknya, atau rekan seksualnya. Namun, ada sejumlah teknik
terapi, yang sebagian besar didasarkan pada wawasan klinis psikoanalis-psikiater perintis. Tidak
ada pil, tidak ada solusi deskriptif untuk teka-teki dalam membantu pasien jenis ini, terutama
karena ia mungkin cenderung “mencintai tetapi juga membenci” dokter juga. Pasien mungkin
sebenarnya membutuhkan dokter yang memahami motivasi irasional — area yang juga dihindari
oleh Lieberman.
Kurangnya kesadaran akan garis sejarah pemikiran psikoanalitik, yang menjadi dasar banyak
psikoterapi modern, menimbulkan pertanyaan, bagi saya, tentang luasnya kecanggihan klinisnya.
Sebagai contoh, ia menyatakan, "Manfaat besar psikoanalisis adalah fakta bahwa hipnosis hanya
bekerja pada sekitar sepertiga pasien sementara psikoanalisis bekerja pada semua orang" ujar
Freud bersikeras (hal. 53). Penerapannya di sini adalah bahwa Freud berpikir bahwa
psikoanalisis adalah metode terapi yang efektif dan dapat diterapkan secara universal. Dia tidak
melakukannya. Freud sepenuhnya menyadari bahwa nilai terapi psikoanalisis sering terbatas,
mungkin tidak membantu dalam kasus-kasus tertentu dan bukan pengobatan yang efektif untuk
gangguan psikotik serius dan kronis. Dia sebenarnya lebih antusias tentang penggunaan
psikoanalisis sebagai metode investigasi daripada teknik terapi. Freud mengakui bahwa ilmu-
ilmu saraf adalah primitif pada zamannya dan ia berharap bahwa banyak yang akan diperoleh
dari studi ilmiah otak di masa depan (Freud, 1905, 1937). Hasil dari upaya psikoanalitiknya
sendiri beragam. Beberapa pasien yang dirawatnya melakukannya dengan baik, yang lain tidak
(Breger, 2001). Istilah "psikoanalisis" memiliki arti yang berbeda pada berbagai fase kehidupan
Freud daripada yang dilakukan para dokter saat ini. Misalnya, "psikoanalisis" Freud dari
komposer Gustav Mahler terdiri dari pembicaraan yang intens selama beberapa jam selama
berjalan-jalan di taman. Mahler, yang berkonsultasi dengan Freud karena depresi, menemukan
intervensi singkat ini cukup membantu meskipun demikian (Feder, 2010).

Lieberman tentang Psikoanalisis: Pandangan Lebih Dekat

Lieberman menulis, "... kita menggelengkan kepala sekarang karena keyakinannya bahwa anak
laki-laki ingin menikahi ibu mereka dan membunuh ayah mereka, sementara perkembangan
seksual alami seorang gadis mendorongnya untuk menginginkan penisnya sendiri. ... banyak
dugaan Freud yang kurang kredibel akan telah dihapuskan ... jika mereka diperlakukan sebagai
hipotesis yang dapat diuji ... "(hlm. 56). Dalam memikirkan hal ini, penting untuk menekankan
bahwa istilah "psikoanalisis" memiliki banyak arti. Ini mengacu pada psikologi mendalam dan
aplikasinya untuk mengklarifikasi pembentukan gejala serta fenomena psikis non-patologis
seperti slip lidah (Freud, 1901). "Psikoanalisis" juga mengacu pada gerakan profesional / politik
dan metode perawatan psikologis yang telah berubah selama bertahun-tahun. Hari ini cenderung
merujuk pada perawatan psikologis yang intens dan panjang yang didasarkan pada beberapa
konsep sentral termasuk pengaruh konflik bawah sadar pada motivasi, pemindahan, perlawanan,
asosiasi bebas dan pentingnya hubungan terapeutik (Auchincloss, 2015). Dalam mengkritik
Freud karena bersikap anti-ilmiah dan tidak toleran terhadap perbedaan pendapat Lieberman
hampir mendapatkan pujian karena menemukan tokoh. Garis panjang kritik telah mendakwa
psikoanalisis sebagai anti-ilmiah (Breger, 2001; Crews, 1996; Fisher, 1973; Fisher & Greenberg,
1977; Grunbaum, 1985; Sulloway, 1979). Dogmatisme dan narsisme imperial Freud
diungkapkan cukup awal dalam sejarah psikoanalisis. Seperti yang ditunjukkan Louis Breger, ini
adalah alasan utama Breur, kolaborator asli Freud dalam menciptakan psikoanalisis, memutuskan
hubungan dengannya (Bre-ger, 2009). Kemudian Eugen Bleuler, Direktur Rumah Sakit
Bergholzi di Swiss yang telah belajar dengan Freud, juga mengundurkan diri dari gerakan
psikoanalisis yang sedang berkembang karena intoleransi Freud terhadap pandangan yang
berbeda (Freud, 1914). Pasukan kecil pembangkang mengikuti. Karen Horney pantas disebutkan
secara khusus di sini karena salah satu batasan penting Freud menyangkut kesalahpahamannya
tentang dasar perbedaan jenis kelamin dalam perilaku. Freud mengaitkan hal ini dengan
kecemburuan pada penis yang dianggapnya sebagai aspek biologi. Horney menantang ini,
menekankan pentingnya pengaruh sosial-budaya, dan mempresentasikan pandangannya secara
terbuka dan di hadapan Freud (Horney, 1924). (Pembaca yang tertarik akan menemukan diskusi
tentang teori keliru Freud tentang kecemburuan penis dan kecemasan pengebirian dalam sebuah
buku oleh rekan saya Jennifer Downey dan saya [Friedman & Downey, 2002].)

Struktur sosial / politik dari gerakan psikoanalitik dimodelkan pada desakan dogmatis Freud
tentang validitas asumsi-asumsi intinya yang ia anggap sebagai penemuan. Banyak sarjana,
termasuk saya, percaya bahwa psikoanalisis terluka karena ini. Lieberman menunjukkan bahwa
selama tahun-tahun ketika psikoanalisis paling berpengaruh dalam psikiatri Amerika, itu tidak
berfungsi seperti organisasi ilmiah, tetapi menyerupai tatanan keagamaan. Bagaiamanapun, dia
tidak menyebutkan para sarjana yang mencoba menjembatani kesenjangan antara sains dan
psikoanalisis (Engel, 1962; Masserman, 1958; Reiser, 1984; Stoller, 1968).

Saya menemukan bahwa nada menghina Lieberman dalam mempertimbangkan ide-ide Freud
tidak beralasan. Psikiatri biologis tidak menawarkan teori fungsi mental yang dapat diterima
selama masa Freud. Banyak formulasi Freud terbukti salah, tetapi mengejek mereka tidak masuk
akal karena para sejarawan masa depan pasti akan mengkritik teori dan praktik medis kita saat
ini juga.

Psikoanalisis dan Yudaisme

Bagi saya, bagian Shrinks ini, sangat menyedihkan dan kurang dipikirkan. Dalam mengomentari
fakta bahwa di masa lalu sebagian besar psikiater akademis adalah psikoanalis Yahudi,
Lieberman menyamakan psikoanalisis dengan penyebaran penyakit menular (hal. 64). Dia
mengutip komentar Freud kepada Jung saat dalam perjalanan ke Amerika Serikat untuk
menghapuskan ceramah Clark: "Mereka (misalnya, Amerika) tidak menyadari bahwa kita
membawa mereka wabah." Lieberman kemudian melanjutkan untuk menjelaskan, "Freud's
komentar pada akhirnya akan tampak lebih cerdas daripada yang dia sadari ”(hlm. 64).

Lieberman juga membahas gerakan psikoanalitik sebagai konspirasi terorganisir yang dirancang
untuk menyerang dan mengendalikan psikiatri Amerika.

Mengetahui bahwa jalur pengaruh dipengaruhi melalui sekolah kedokteran dan rumah sakit
pendidikan, psikoanalis mulai menargetkan universitas. Setiap pendekatan baru [mis., Ketua
Departemen Psikiatri oleh seorang psikoanalis] dirayakan sebagai kemenangan dalam gerakan
psikoanalisis. (hal. 74, cetak miring saya) Setelah menaklukkan psikiatri akademik dan
menciptakan industri praktik pribadi untuk spesialisasi ini, psikoanalis Amerika mengevaluasi
kembali potensi alat terapi mereka dan sekarang menyimpulkan bahwa itu adalah obat yang
bahkan lebih kuat daripada yang diyakini sebelumnya. (hlm. 78, my italics)

agaimana orang memahami jenis tulisan ini? Saya menemukan diri saya dengan enggan dan
menyakitkan mengakui bahwa itu mirip dengan gaya makian yang secara rutin digunakan dalam
propaganda anti-semitic, termasuk yang digunakan di Jerman pada 1930-an dan 40-an. Maksud
saya memberi label psikoanalis sebagai kelompok "orang luar" yang dipimpin oleh seorang
dalang Yahudi— "Sigmund Schlomo Freud" (hal. 39) yang menginfeksi lembaga-lembaga
pribumi dan secara bersamaan berupaya menaklukkan dan mengendalikan mereka.

Penggambaran psikoanalisis ini berprasangka dan dangkal. Fisika modern diantar oleh Albert
Einstein, seorang Yahudi yang menerbitkan teori revolusionernya secara bersamaan dengan
Freud dan, seperti Freud, menjadi pengungsi. Leo Szilard, Edward Teller dan J. Robert
Oppenheimer semuanya adalah orang Yahudi, namun fisika biasanya tidak dianggap sebagai
produk dari kelompok minoritas yang dianiaya. Emile Durkheim, pendiri sosiologi modern,
adalah orang Yahudi tetapi sosiologi tidak dianggap sebagai disiplin Yahudi. Orang-orang
Yahudi yang selamat dari holocaust, termasuk banyak psikoanalis, ulet, generatif, kokoh, dan
energik dan memberikan kontribusi penting untuk banyak bidang.

Ketika Lieberman merujuk pada tahun1960-an, ia membuat pengamatan bahwa sebagian besar
psikiater akademik adalah psikoanalis, dan ini benar. Pada saat itu, psikiatri biologis sedang
dalam masa pertumbuhan dan tidak menawarkan model konseptual motivasi integratif atau
pengembangan atau pengobatan psikologis. Sebagian besar studi terkontrol dari kemanjuran obat
psikotropika belum dilakukan. Model psikoanalisis tampaknya sangat didasarkan pada
pengalaman klinis psikoanalis dan tidak sepenuhnya pada dogma. Meski begitu, kritik bahwa
paradigma psikoanalitik adalah satu-satunya kerangka kerja konseptual yang diajarkan kepada
pasien psikiatri sering akurat.

Untuk memahami bagaimana ini terjadi, dibutuhkan lebih banyak data dan karya ilmiah yang
cermat daripada yang disediakan Lieberman dan, juga, di luar lingkup editorial ini. Saya merasa
bahwa pembahasannya tentang topik ini sangat dangkal, bahkan santai, mengingat keseriusan
pernyataannya.

Sebagai contoh, ia menyatakan, "Pada tahun 1910 psikoanalisis telah menjadi pengobatan du
jour (trendy) di benua Eropa ... terutama di antara orang-orang Yahudi yang makmur" (hlm. 59).
Baca di tahun 2015, dan pernyataan ini menyesatkan.

Lieberman lalai menunjukkan psikoanalisis yang kita kenal sekarang tidak ada pada waktu itu.
Istilah ini digunakan untuk merujuk pada teknologi yang baru saja ditemukan dan pendekatan
baru yang sedang dicoba. Pasien yang membutuhkan bantuan dapat dimengerti beralih ke
disiplin baru yang tampak menjanjikan pada saat itu. Lieberman tampaknya kecewa bahwa pada
tahun 1910 Freud tidak merancang penelitian berdasarkan hasil perbandingan antara kelompok
yang menerima "pengobatan" - psikoanalisis - dan kelompok yang tidak menerima pengobatan.
Bagaimana tepatnya Freud, pada tahun 1910, dapat melakukan ini adalah sedikit misteri.
The worried well

Pendapat Lieberman bahwa psikoanalis terutama memperlakukan (dan terus memperlakukan)

"khawatir yang baik" bertentangan dengan bukti. Dia menyatakan: "Alih-alih mengenakan
mantel putih dan memikul tahanan yang mengoceh dan katatonik sehari-hari, psikiater bisa
mengobrol dengan pengusaha kaya tentang kenangan masa kecil mereka dan dengan lembut
membimbing ibu-ibu yang berpakaian baik melalui asosiasi bebas mereka" (hal. 72 ). Kadang-
kadang hal ini memang terjadi tentu saja, seperti halnya beberapa psikiater meresepkan pil untuk
keuntungan terlepas dari kesejahteraan pasien.

Memang pada 1970-an Valium adalah obat yang paling umum dijual di Amerika Serikat
(Sullivan, 2005). Orang dapat dengan mudah menggambarkan farmakologis dari tahun 70-an
dengan cara yang persis sama dengan Lieberman menggambarkan psikoanalis. Apakah tidak
kredibel untuk menyarankan bahwa beberapa (atau banyak?) Berbincang dengan pengusaha kaya
dan dengan lembut membimbing matron yang terawat dengan baik melalui kekhawatiran
mereka? Saya sengaja membingkai isu-isu dalam istilah provokatif untuk membuat poin tentang
gaya Lieberman, bukan karena saya bermaksud meremehkan para farmakologis. Saya tentu
tidak.
Penyalahgunaan modalitas terapi adalah penyesalan tetapi mereka terjadi di seluruh disiplin
ilmu. Norman Doidge mempelajari pasien psikoanalitik dan melaporkan bahwa mereka
cenderung memiliki psikopatologi yang serius dan jelas bukan "yang khawatir" (Doidge, 1997;
Doidge, Simon, Lancee, Pertama, Brunshaw, Brauer et al., 2002). Sebuah studi yang saya
arahkan di The American Academy of Psy-choanalysis dan Dynamic Psychiatry secara
independen menemukan hasil yang sama (Friedman, Garrison, Bucci, & Gorman, 2005).
Kelompok kami ingin mengumpulkan informasi tentang karakteristik tepat pasien yang dirawat
sekitar 15 tahun yang lalu dalam praktik pribadi oleh psikoanalis medis. Kami secara khusus
tertarik pada apakah mereka yang khawatir. Masing-masing dari 51 psikiater / psikoanalis
berpengalaman ditanyai tentang karakteristik klinis setiap pasien psikoterapi swasta saat ini
dalam pengobatan. Untuk menghindari bias seleksi, psikoanalis tidak diizinkan untuk memilih
pasien untuk diselidiki. Siswa lulusan psikologi secara sistematis mewawancarai para analis
menggunakan DSM-IV sebagai instrumen penelitian. Kami menemukan bahwa 88% pasien
memiliki Gangguan Axis I, 59% mengalami Gangguan Axis I dan Axis II secara bersamaan, dan
11% hanya memiliki kelainan Axis II. Sebagian besar pasien tampaknya mengalami gangguan
kejiwaan yang serius meskipun tidak dirawat di rumah sakit. Empat puluh empat persen dari
sampel pasien dirawat dengan psikoterapi dan farmakologi psikologis. Dari 551 pasien, 80
pernah mengalami pelecehan seksual pada masa kanak-kanak, 95 memiliki riwayat keluarga
dengan penyakit mental yang parah, 30 memiliki riwayat keluarga dengan penyakit kejiwaan
yang parah dan sejarah masa kanak-kanak dari pelecehan seksual, 15 saat ini sedang dirawat
karena gangguan psikotik dan 130 untuk gangguan mood utama. Pasien yang sakit parah dirawat
untuk waktu yang lama; sering bertahun-tahun. Penyelidikan selanjutnya oleh Sandell,
Blomberg, Lazar, Carlsson, Broberg, dan Schubert (2000) menemukan bahwa frekuensi sesi dan
lamanya pengobatan adalah kontributor yang terpisah dan berpotensi menambah aditif untuk
kemanjuran pengobatan psikoterapi.

Ini bukan untuk mengatakan bahwa profesi psikoanalitik tidak memikul tanggung jawab untuk
mengambil jalan yang salah dalam dua dekade segera setelah Perang Dunia II. Penekanan pada
perawatan pasien rawat jalan neurotik berfungsi tinggi yang dapat menghadiri kantor pribadi
praktisi psikoanalitik tiga sampai lima kali per minggu adalah kenyataan saat itu dan merupakan
bagian dari sejarah psikiatri. Banyak dari ini terjadi sebelum waktu ketika obat-obatan
psikotropika yang manjur tersedia.

Perkembangan jenis terapi bicara lainnya, seperti Cognitive Behavioral Therapy (CBT), tidak
menggantikan kebutuhan dan praktik luas psikoterapi psikodinamik. Keragaman psikopatologi
dalam populasi umum sangat besar, dan ada kebutuhan yang sesuai untuk fleksibilitas terapeutik
dan penggunaan berbagai jenis terapi untuk mengobati secara memadai berbagai jenis pasien
yang membutuhkan bantuan.

Banyak pasien kejiwaan memiliki beberapa kelainan (seperti alkoholisme komorbiditas, kelainan
bipolar, dan kelainan kompulsif obsesif). Mereka memiliki sejarah masa lalu dari trauma parah
dan sering hidup dalam lingkungan sosial yang kacau, tanpa sumber keuangan. Tidak ada
pengobatan "biologis" sederhana untuk pasien ini. Ada banyak intervensi yang berguna dalam
mengobati episode penyakit tunggal. Akan tetapi, perawatan seluruh pribadi bukanlah masalah
berpakaian dalam jas putih dan menyatakan kebajikan "psikiatri modern."

Ini mungkin paling dramatis digambarkan dalam mempertimbangkan pengobatan pasien dengan
skizofrenia kronis — area di mana Lieberman memiliki spesialisasi. Sampai saat ini tidak ada
obat yang menyembuhkan pasien ini bahkan dengan pemberian dan kepatuhan jangka panjang.
Secara umum diterima bahwa istilah "skizofrenia," seperti istilah "kanker," mengacu pada
banyak gangguan. Beberapa di antaranya mungkin tampak sama dalam cara mereka hadir tetapi
berbeda sehubungan dengan faktor etiologis dan khususnya mekanisme perantara neurobiologis.
Banyak pasien yang “skizofrenik” paling baik dipahami menggunakan paradigma biopsikososial
dan paling baik dibantu oleh intervensi farmakologis, psikologis dan sosial.

Di satu sisi, pendekatan psikodinamik dapat menjadi bagian yang bermanfaat dari rencana
perawatan terpadu (Robbins, 2012). Di sisi lain, beberapa pasien skizofrenia mungkin tidak
menanggapi intervensi psikososial bahkan dengan penambahan agen psikofarmakologis.

Homoseksualitas dan Psikoanalisis

Respons oleh psikoanalis kontemporer terhadap perubahan radikal dalam gagasan psikiatris
tentang homoseksualitas pada awalnya dijaga, tetapi segera diterima. Saat ini anggota komunitas
LGBT dapat dan memang menerima perawatan psikoterapi yang tepat ketika dibutuhkan.
Perawatan ini didasarkan pada penerimaan orientasi seksual mereka sebagai bagian inti dari
identitas mereka. Namun, di masa lalu yang tidak terlalu jauh, ini tidak mungkin dan konversi
dari homoseksual ke heteroseksual diasumsikan sebagai indikator keberhasilan psikoterapi.

Bagaimana perubahan ini terjadi? Lieberman dengan jelas menceritakan bagaimana psikiatri
terorganisir di Amerika Serikat mengubah pandangannya tentang homoseksualitas. Dia
menekankan peran efektif dan berpandangan jauh ke depan yang dimainkan Robert Spitzer
dalam mencapai hal ini. Spitzer tidak takut dan berdiri untuk nilai-nilai terbaik ilmu pengetahuan
dan kedokteran. Menghapus homoseksualitas dari DSM adalah salah satu pencapaian psikiatri
yang paling penting di abad kedua puluh.
Namun, Lieberman tidak membahas apa yang terjadi selanjutnya yang bagi saya merupakan
bagian penting dari "untold story" tentang hubungan antara psikiatri dan psikoanalisis. Respons
oleh psikoanalisis terorganisasi terhadap keputusan radikal psikiatri pada awalnya berhati-hati.
Peristiwa yang mengarah pada keputusan untuk menghapus homoseksualitas dari DSM adalah
turbulen dan bahkan gaduh kadang-kadang. Banyak psikoanalis percaya bahwa Asosiasi Psikiatri
Amerika telah tertekan di bawah intimidasi politik oleh para aktivis gay. Ada keyakinan yang
tersebar luas bahwa kaum homoseksual belum menyelesaikan konflik oedipal mereka yang tidak
disadari. Pada waktu itu diyakini bahwa untuk mengembangkan struktur hati nurani yang normal
seorang anak lelaki harus mengidentifikasi diri dengan ayahnya. Homoseksualitas pria dianggap
sebagai bukti bahwa ini tidak terjadi. Argumen terhadap perspektif psikoanalitik konservatif
adalah bahwa semua bukti psikoanalitik tentang homoseksualitas didasarkan pada laporan kasus
laki-laki dalam perawatan psikoanalitik. Psikoanalis telah menggeneralisasi dari penelitian
pasien untuk membuat asumsi tentang homoseksualitas pada populasi umum. Pada saat itu
semua psikoanalis dianggap heteroseksual, walaupun tidak diragukan banyak yang
menyembunyikan homoseksualitas mereka dari semua orang, termasuk psikoanalis mereka
sendiri.

Pada tahun 1988, saya memutuskan untuk melakukan studi penelitian yang akan membawa bukti
pada pertanyaan mendasar tentang sifat patologis homoseksualitas laki-laki dengan mempelajari
hormon dan psikodinamik pada laki-laki homoseksual dan heteroseksual non-pasien yang
disesuaikan dengan baik. Saya dipengaruhi oleh penelitian klasik yang menunjukkan bahwa
tidak mungkin membedakan homoseksual dari non-pasien heteroseksual pada tes Rorschach.

Ini menunjukkan bahwa pria homoseksual tidak memiliki psikodinamik patologis (Hooker,
1967). Saya menyimpulkan bahwa homoseksualitas tidak patologis dari perspektif psikoanalitik,
bukan hanya dari perspektif psikiatri. Penelitian saya membuat saya percaya bahwa psikoanalis
perlu mengubah teori psikoseksualitas mereka daripada berusaha mengubah orientasi seksual
pasien gay (Friedman, 1988).

Penelitian saya didukung penuh oleh Lawrence Kolb, ketua Departemen Psikiatri di Columbia
pada waktu itu dan seorang psikoanalis yang sebelumnya menerima gagasan psikoanalitik
tradisional tentang homoseksualitas. Seorang teman dan kolega, psikoanalis Richard Isay,
mencapai kesimpulan yang sama tentang homoseksualitas berdasarkan pengalaman pribadinya
menjadi gay (Isay, 1989). Meskipun Isay dan saya memang menemui tanggapan defensif pada
awalnya, psikoanalis Amerika agak cepat menerima dikritik dari dalam. Sebagian besar mereka
berpikir dan siap untuk mengenali bahwa mereka telah melakukan kesalahan.

Revisi gagasan psikoanalitik tentang kenormalan seksual dan patologi menyebabkan penerimaan
fakultas LBGT di lembaga psikoanalitik. Meskipun relatif sedikit orang saat ini dirawat oleh
"psikoanalisis" - 3-5 sesi per minggu selama beberapa tahun - banyak yang dirawat dengan
psikoterapi yang berorientasi psikodinamik. Di seluruh dunia, psikoterapi yang berorientasi
psikodinamik diberikan oleh psikiater, psikolog, pekerja sosial, dan perawat kepada ribuan
pasien per tahun. Perubahan dalam model perkembangan psikoseksual oleh sejumlah besar
psikoterapis telah memiliki konsekuensi luas dalam populasi umum, di mana pembukaan sikap
dan nilai-nilai tentang homoseksualitas juga terjadi.
Seperti yang ditunjukkan oleh Lieberman menjelang akhir Shrinks, pendekatan integratif sangat
dibutuhkan dalam psikiatri modern di mana pengaruh biologis dan psikososial saling
melengkapi. Sulit untuk memahami bagaimana bukunya dapat membantu hal itu terjadi ketika
membagi psikiater menjadi dua kelompok— "pahlawan" dan "shrinks."

Reflections on Modern Psychodynamic Psychiatry

Psikiatri psikodinamik modern tetap dibangun di atas fondasi ide-ide psikoanalitik yang
diformulasikan dan digunakan secara bermanfaat dalam kerja klinis selama tahun-tahun ketika
Lieberman menuduh bidangnya didominasi oleh pesulap dan astrolog. Pada saat yang sama,
psikoanalis saat ini sepenuhnya menyadari bahwa obat-obatan modern memungkinkan pasien
untuk merespons psikoterapi sekarang yang mungkin sudah kebal terhadapnya di masa lalu.

Pada tingkat pribadi, saya membaca dan membaca kembali banyak artikel Freud hingga hari ini.
Saya sangat menyadari penemuan biologis modern tentang depresi, misalnya, tetapi penemuan
tidak mengurangi nilai "Mourning and Melancholia" (Freud, 1917). Psikiater psikodinamik
modern secara teratur merujuk ke banyak publikasi psikoanalitik tahun-tahun terakhir dan
mengintegrasikan apa yang kita peroleh dari tulisan-tulisan ini dengan kemajuan biologis saat
ini. Meskipun banyak dari artikel-artikel psikoanalitik yang ditulis 50, 75 atau bahkan 100 tahun
yang lalu ini tampaknya sudah ketinggalan zaman, aneh dan kadang-kadang konyol hari ini, hal
yang sama dapat dikatakan dari artikel-artikel biologis yang diterbitkan pada waktu yang sama.

Psikoanalisis dimulai dengan laporan klinis Freud dan Breuer tentang pasien dengan histeria dan
reaksi konversi (Freud & Breuer, 1895). Sampai hari ini tidak ada pengobatan somatik untuk
reaksi konversi. Psikiatri biologis tidak menawarkan paradigma untuk memahami pasien ini dan
mereka masih paling baik dipahami dalam istilah psikoanalitik (Kaplan, 2014). Gagasan
psikoanalitik klasik yang diformulasikan selama apa yang disebut "zaman kegelapan" pemikiran
psikoanalitik menginformasikan pemahaman modern tentang resistensi pengobatan (Plakun,
2012), reaksi terapi negatif dan hubungannya dengan homofobia yang diinternalisasi (Friedman
& Downey, 2002), psikologi pasien perbatasan (Kernberg, 1975; Stone, 2012), kekerasan
pasangan intim (Levendosky, 2013) dan banyak daerah lainnya. Psikoterapi psikodinamik jangka
panjang modern telah dipelajari secara empiris dan terbukti efektif dalam pengobatan pasien
dengan gangguan kejiwaan kompleks yang kompleks (Leichsenring & Rabung, 2011;
Leichsenring, Salzer, Beutel, Herpertz, Hiller, Hoyer et al., 2014; Levy , Ehrenthal, Yeomans, &
Caligor, 2014).

Kesimpulan

Di sampul depan dan belakang Shrinks adalah sofa merah kosong — simbol Lieberman
tentang… apa? Ketidakmampuan? Godaan seksual? Sampul itu sepertinya mengekspresikan
pandangannya bahwa psikiatri Amerika dipimpin secara keliru oleh sofa kosong, setara dengan
jas kosong. Mungkin warna merah cerah menunjukkan bahwa Lieberman mengkritik
psikoanalisis untuk kualitas sybaritic (orang yang suka akan kemewahan dan kesenangan) Atau,
mungkin, merah dipilih hanya sebagai alat pemasaran, daya tarik yang menggoda pelanggan
potensial untuk membeli buku. Dan bagaimana dengan kata "menyusut"? Lieberman mungkin
hanya mendekonstruksi penggunaan istilah dalam budaya massa, tapi saya rasa tidak.
Sebaliknya, saya percaya bahwa ia bergabung dengan mereka yang menggunakan "menyusut"
sebagai istilah devaluasi. Dengan melakukan itu, ia tampaknya mengambil peran Gulliver di
tengah para Lilliputian psikoanalitik.

Dan bagaimana dengan kata "menyusut"? Lieberman mungkin hanya mendekonstruksi

penggunaan istilah dalam budaya massa, tapi saya rasa tidak. Sebaliknya, saya percaya bahwa ia
bergabung dengan mereka yang menggunakan "menyusut" sebagai istilah devaluasi. Dengan
melakukan itu, ia tampaknya mengambil peran Gulliver di tengah para Lilliputian psikoanalitik.

Shrinks ditulis dalam gaya populer untuk audiens awam. Ini memiliki ambisi akademis, tetapi
membuang dengan konvensi akademik. Tidak ada referensi yang mendokumentasikan
pernyataan dan kesimpulan dan tidak ada catatan kaki; hanya ada daftar — yang secara
mengejutkan singkat — tentang “sumber dan bacaan tambahan” di bagian akhir. Dalam
mengungkapkan pendapat tanpa bukti, Lieberman merespons persis seperti "psikoanalis" tentang
siapa dia berbicara dengan penghinaan.

Akhirnya, saya harus mengakui bahwa saya terkejut dengan referensi Lieberman terhadap Freud
sebagai "bajingan," "pahlawan terbesar Psikiatri dan bajingan paling jahat" (hlm. 39).

Orang mati selamanya diam, tetapi saya tidak bisa tidak bertanya-tanya apa yang akan dipikirkan
Freud tentang Lieberman. Saya membayangkan dia harus berurusan dengan banyak Lieberman
di masanya.

Richard C. Friedman, M.D.

Editor-in-Chief
Psychodynamic Psychiatry
Clinical Professor of Psychiatry, Weill/Cornell Medical School