Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD UNDATA Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

TUTORIAL KLINIK

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 18
Desi Dwi Cahyanti N 111 17 047
Tiara Nopianti N 111 17 026
Evy Afrianti A. Darise N 111 17 022
Aulia Agma Darwis N 111 17 081

PEMBIMBING:
dr. Dewi Suryani Angdjaja Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017

0
 BAB I
PENDAHULUAN

TUTORIAL 3

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Elian Musa
Usia : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Undata 1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pend.terakhir : SD
Tanggal Pemeriksan : 18 September 2017
Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RSUD Undata Palu

LAPORAN PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik, autoanamnesis pada tanggal 18
September 2017.

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Sulit tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang ibu datang ke poli jiwa RSUD Undata ditemani oleh
suaminya pada tanggal 18 September 2017, pukul 11.30 pagi dengan
keluhan sulit tidur sekitar ± 1 minggu yang lalu. Akibat setelah
mendengar kabar duka bahwa keponakannya telah meninggal dunia
hari senin yang lalu. Pasien juga merasakan kecemasan yang
1
berlebihan sekitar ± 1 minggu yang bersamaan dengan sulit tidurnya.
Selain itu pasien juga merasakan jantungnya berdebar-debar,
berkeringat yang berlebihan, perasaan yang tidak enak, kadang pasien
tiba-tiba merasa sedih-sedih sendiri, serta tangan dan kakinya terasa
dingin. Awal mulanya muncul keluhan ini semenjak anak yang ke-4
meninggal dunia pada saat didalam kandungan dengan usia kehamilan
7 bulan. Sebelumnya, anak yang ke-2 juga meninggal dunia pada saat
masih didalam kandungan dengan usia kehamilan 4 bulan dan anak
yang ke-3 meninggal dunia pada saat usia 7 bulan dan masih dalam
kandungannya, tetapi pasien tidak pernah merasakan cemas yang
berlebihan pada anak yang ke-2 dan anaknya yang ke-3.
Pasien sebelumnya sudah pernah berobat namun dihentikan karena
kondisi pasien lagi sementara hamil ± 6 bulan dimana pasien lagi
mengandung anaknya yang ke-5. Pasien pernah dirawat di RSD
Madani palu ± 1 tahun yang lalu dengan keluhan karena keguguran
anak yang ke-4, setelah 2 hari pasien dirawat di RS pasien mulai
merasa sulit tidur. Setelah 1 minggu dirawat di RS pasien pulang
kerumah, pada saat pasien dirumah pasien melihat secara langsung
pamannya meninggal dunia dirumah. Mulai saat itulah pasien sudah
mulai merasa cemas yang berlebihan, takut mendengar suara burung
hantu, mendengar suara sirine ambulance dan takut ketika mendengar
kabar duka. Pasien juga mengatakan bahwa ia juga pernah mendengar
suara-suara yang memanggil namanya. Tetapi sekarang pasien sudah
tidak lagi mendengar suara tersebut.

a) Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (-)
- Hendaya pekerjaan (-)
- Hendaya dalam pengggunaan waktu senggang (-)

2
 b) Faktor stressor psikososial pada pasien ini adalah saat mendengar
kabar keponakannya yang telah meninggal dunia sekitar 1 minggu
yang lalu.
c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis
sebelumnya:
Pasien pernah di rawat di RSD Madani palu pada tahun
2015 yang lalu dengan keluhan yang sama.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat penyakit terdahulu:
Kejang (-), penyakit infeksi (-), diabetes melitus (-), hipertensi(+).
b) Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
 NAPZA (-)
 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Obat-obatan lainnya (-)
c) Riwayat gangguan sebelumnya:
 Riwayat Psikiatri sebelumnya : Pasien pernah di rawat di RSD
Madani palu sekitar ± 1 minggu di RS dengan keluhan yang
sama yaitu sulit tidur dan cemas yang berlebihan.

D. Riwayat Kehdupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal :
Pasien lahir pada tanggal 03 Juli 1979. Pasien lahir normal,
lahirnya dirumah dan ditolong oleh dukun.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini.
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat
gejala-gejala problem perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma
atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari

3
 orang tua dan saudara-saudaranya. Pada saat dari lahir pasien
sudah diasuh oleh ibu kandungnya.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pada saat pasien masuk sekolah ia mengaku memiliki
banyak teman yang bermain. Pasien sering bermain bersama
teman-temannya. Pasien bersekolah di SD Inpres 3 Tondo.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pada usia 17 tahun pasien sudah mulai mengenal lawan
jenis dan pernah berpacaran.
e) Riwayat Masa Dewasa (˃18 tahun)
Pasien sudah menikah pada saat berusia 23 tahun.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Keluarga pasien
tinggal bersama dalam satu rumah. Pasien kini memiliki 1 orang anak.

F. Situasi Hidup Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama suami, ibunya dan saudaranya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien menyadari kalau dirinya lagi sakit, penyebabnya ia tahu
karena beban pikiran, dan pasien menyadari kalau ia ingin diobati
sampai ia sembuh.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang perempuan berusia 38 tahun,
memakai baju berwarna hijau, rok jeans, memakai jilbab berwarna
ungu, cukup rapi, warna kulit sawo matang, tampakan wajah
pasien sesuai dengan umurnya. Perawatan diri baik.
4
 2. Kesadaran : komposmentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : cemas pada saat pemeriksaan
4. Pembicaraan : Artikulasi jelas, intonasi suara rendah, dapat
dipahami dan menjawab sesuai dengan pertanyaan
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperratif
B. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:
1. Mood : eutimia
2. Afek : luas
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf
pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
4. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : membaca
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

5
 E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas : baik
b. Kontiniuitas : relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : waham (-)
F. Pengendalian Impuls baik selama pemeriksaan
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realitas : baik
H. Tilikan (insight)
Derajat 6: sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan.
I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Tanda Vital :
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Nadi : 88 x/ menit
- Pernapasan : 24 x/ menit
- Suhu : 36,8 °C

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien sulit tidur sekitar ± 1 minggu yang lalu
 Pasien juga merasakan kecemasan yang berlebihan sekitar ± 1 minggu
 Pasien juga merasakan jantungnya berdebar-debar, berkeringat yang
berlebihan, perasaan yang tidak enak, kadang pasien tiba-tiba merasa
sedih-sedih sendiri, serta tangan dan kakinya terasa dingin.

6
 Pasien Pasien sebelumnya sudah pernah berobat namun dihentikan
karena kondisi pasien lagi sementara hamil ± 6 bulan dimana pasien
lagi mengandung anaknya yang ke-5.
 Pasien sering menangis apabila mengingat ibunya
 Pasien pernah di rawat di RSD Madani palu pada tahun 2015 yang lalu
di RS dengan keluhan yang sama yaitu sulit tidur dan cemas yang
berlebihan
 takut mendengar suara burung hantu, mendengar suara sirine
ambulance dan takut ketika mendengar kabar duka.

Pada pemeriksaan status mental dan fisik, ditemukan:

 Pembicaraan: Artikulasi jelas, intonasi suara rendah, dapat dipahami
dan menjawab sesuai dengan pertanyaan
 Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
 Mood: eutimia; Afek: luas; Keserasian: Serasi
 Halusinasi tidak ada
 Gangguan isi pikiran: waham tidak ada
 Tilikan (insight): Derajat 6: sadar kalau dirinya sakit dan perlu
pengobatan.