BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN Jumat 15 Maret 2019

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NO. STATUS/REG : 06 62 16

NAMA DOKTER MUDA : Intan Triana Saputri, S.Ked

NAMA PASIEN : Ny. Muna

(dengan nama ayah/marga) :-
No. Status / No. registrasi : 06 62 16
Masuk RS : 15 Maret 2019

Nama : Ny. Hj. Muna

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pinrang, 31 Desember 1940
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Bugis
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jalan Tamburaka no. 35, Bende – Kota Kendari
No. Hp : 085241550307
Dikirim Oleh : Anak Pasien
Dokter yang Mengobati : dr.Junuda RAF, M.Kes.,Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Depresi Sedang dengan Gejala Somatik

Gejala Utama : Rasa Perih di ulu Hati

LAPORAN PSIKIATRIK :

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ
Rasa Perih di ulu Hati
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan Gejala
Pasien dating ke RSJ Kendari diantar oleh anaknya dengan
keluhan rasa perih dan panas diuluhati sejak 10 tahun terakhir, namun
mulai dirasa memberat sejak 3 bulan terakhir. Pasien juga merasa
mengantuk, gelisah, sulit tidur malam, karena sering terbangun,
bahkan pasien pernah tidak tidur selama 3 hari mimpi buruk (-). Pasien
kadang merasa mengantuk pada pagi hari dan siang hari sehingga

1
tertidur sebentar. Namun, Pasien lebih sering merasa gelisah karena
tidak ada yang dikerja. Pasien juga cepat merasa lelah, namun
dianggap biasa oleh pasien dan keluarganya karena faktor usia. Pasien
juga cepat mengeluhkan nafsu makan berkurang sehingga hanya bisa
makan beberapa sendok. Jika rasa perih dan panas diulu hati muncul
pasien menjadi gelisah, sulit tidur dan tidak nafsu makan. Pasien juga
sering mengeluhkan sakit kepala dan tegang leher kalau tekanan darah
naik. Pasien mulai merasa putus asa mengenai penyakitnya. Ide bunuh
diri (-), pasien masih bisa mengurus dirinya, sering lupa (-).
Pasien tinggal bersama anak perempuannya, menantu dan ketiga
cucunya. Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya harmonis.
Aktifitas dirumah sehari-hari hanya aktifitas ringan seperti nonton TV
dan menemani cucu tidur. Pasien rajin beribadah, pasien sering
ditinggal sendiri dirumah karena anak dan menantunya pergi bekerja
sedangkan cucunya pergi kesekolah.
Suami pasien telah meninggal pada tahun 2007 akibat penyakit
gagal ginjal, sebelum suami pasien meninggal dunia, pasien tinggal
bersama dengan suami dirumah sendiri. Sejak suami pasien meninggal,
pasien tinggal dirumah anaknya. Pasien memiliki lima orang anak
yang semuannya telah menikah dan memiliki keturunan.
Pasien sudah tidak bekerja sejak awal tahun 2000-an karena
diminta oleh anaknya untuk beristirahat dirumah saja, selain itu
perekonomian keluarga dianggap mencukupi. Sebelumnya pasien
berdagang dengan pendidikan terakhir SMP.
Riwayat penyakit lain (+) hipokolestrolenia, DM, Tekanan
Darah Tinggi. Riwayat penyakit psikiatri (-), riwayat pengobatan
sebelumnya pasien rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi
amlodipine 5mg secara teratur. Sebelumnya juga beberapa kali berobat
di praktek dokter psikiatri. Riwayat penggunaan nafza (-).

2
 2. Hendaya/Disfungsi
 Hendaya sosial : Tidak ada
 Hendaya pekerjaan : Ada, Pasien sudah tidak bekerja lagi
 Hendaya waktu senggang : Ada, pasien sering merasa gelisah
 Faktor stressor psikososial : Ada, Pasien sering ditinggal sendiri
dirumah dan tidak ada aktifitas
3. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit dan psikis
sebelumnya : Tidak ada
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Penyakit fisik : Hipertensi
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya: Tidak ada
D. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat Pranatal dan Perinatal :
Merupakan anak dari kelahiran yang direncanakan. Usia kandungan
cukup bulan. Pasien dilahirkan secara normal dengan bantuan bidan
bersalin, Saat mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat, tidak
menggunakan obat-obatan dan tidak ada cacat bawaan lahir .
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun) :
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya, pasien
tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan
pertumbuhannya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun) :
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada lainnya.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun) :
Pasien menjalani pendidikannya disekolah dengan baik dan
bersosialisasi dengan teman sebayanya dengan baik.
5. Riwayat Masa Dewasa :
a. Riwayat Pendidikan : SD Pinrang dan SMP Pinrang
b. Riwayat Pekerjaan : Pedagang namun telah berhenti sejak awal
tahun 2000-an.

3
 c. Riwayat Pernikahan : Menikah pada tahun 1956. Pada usia 16
Tahun dan memiliki 5 orang anak.
d. Riwayat Kehidupan Spiritual : Rajin Sholat 5 waktu
e. Riwayat Forensik : -
Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum
6. Riwayat Kehidupan Keluarga :

: Perempuan : Pasien
: Laki-laki
Pasien merupakan ibu dari 5 orang anak. Pasien bekerja sebagai
Pedagang namun telah berhenti sejak awal tahun 2000-an.
7. Riwayat Kehidupan Sekarang :
Saat ini pasien tinggal di rumah anaknya bersama dengan anak
menantu dan cucunya.
8. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya :
Pasien mulai putus asa dengan gejala yang dirasakan.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum :
Pasien datang menggunakan baju kaos lengan pendek warna ungu,
celana jins dan memakai jilbab senada
2. Kesadaran : Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normal
4. Pembicaraan : Spontan
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati :

4
 1. Mood : Depresif
2. Ekspresi afektif : Luas dan stabil
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai Taraf
pendidikan.
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat :
a. Panjang : Baik
b. Sedang : Baik
c. Pendek : Baik
d. Segera : Baik

4. Daya konsentrasi dan perhatian : Baik

5. Pikiran abstrak : Terganggu
6. Bakat kreatif : Terganggu
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonaisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Koheren
2. Hendaya berbahasa : Tidak ada

5
 3. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak Ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan :
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Normal
3. Penilaian realitas : Baik
4. Tilikan : Derajat 4, menyadari dirinya
sakit dan butuh bantuan namun
tidak memahami penyebab
penyakitnya.
H. Taraf Dapat Dipercaya :
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :
Antropometri
TD : 110/70 mmHg
TB : 146 cm BB : 48 kg
IMT : 22,5 kg/m2 (Gizi Baik)
B. Status Neurologis :
GCS : E4M6V5
Pupil : bulat, isokor
Pemeriksaan neurologis lain tidak dilakukan.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Fisik-biologis : Tidak ada
2. Psikometri : Tidak ada
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

6
 Ny.I, 36 tahun, sudah menikah, islam, tolaki, IRT datang ke
poliklinik RSJ dating sendiri untuk memeriksakan penyakitnya.
Dengan keluhan mood yang cepat berubah dan emosi tidak stabil,
keluhan ini sudah tahunan, pasien merasa senang sekali lalu tiba-tiba
sedih yang sangat sedih, keluhan lain yang dirasakan yaitu cemas,
negative thingking dan banyak pikiran. Jika sedang muncul perasaan
sedih, ada perasaan putus asa dan ingin bunuh diri. Pasien sulit tidur
dari SMP. Ada masalah dengan suami, pasien merasa suaminya
selingkuh tetapi tidak ada bukti langsung. Dirumah jarang bicara
dengan suami, suami tidak pernah merespon istrinya. Halusinasi (-),
jika pasien merasa jengkel sekali kepada orang, pasien ingin sekali
membunuh. Saat SMA pasien suka silet pergelangan tangan karena
merasa enak dan senang karena sakit, sekarang sudah tidak.
Makan baik, sulit tidur. Pasein seorang yang pendiam minderan,
riwayat penyakit fisik sakit kepala dan maag. Riwayat spiritual pasien
melaksanakan salat lima waktu. Riwayat penyakit tidak ada riwayat
nafza (-). Pasien merupakan seorang istri dan satu orang anak.
Didapatkan adanya hendaya sosial, pekerjaan dan waktu senggang,
Faktor stresor Halusinasi tidak ada. Pasien datang dengan kesadaran baik.
Pemeriksaan status mental penampilan pasien saat datang menggunakan baju
kaos lengan panjang warna ungu, celana jins, Didapatkan mood putus asa,
daya ingat jangka panjang terganggu dan sedang baik, tidak adanya
gangguan daya konsentrasi dan perhatian terganggu, produktivitas dan
kontinuitas baik, tidak ada gangguan isi pikir, norma sosial baik. Tilikan
derajat 4, menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memaami
penyebab penyakitnya. Status gizi baik. Pemeriksaan fisik dan neurologis
dalam batas normal.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I :

7
 Berdasarkan hasil anamnesis pola perilaku yang secara klinik bermakna,
keadaan sakit yang diderita mengakibatkan hendaya waktu senggang yang
nyata, hal ini digolongkan sebagai Gangguan Jiwa
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan
penyakit dengan gangguan sistemik, yang dapat menyebabkan disfungsi
otak, oleh karena itu dapat digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non
Organik.
Disimpulkan bahwa pasien dengan diagnosis Depresi berat dengan
gelaja somatic (F32.11)
o Aksis II :
Pasien memiliki gangguan kepribadian emosional tidak stabil

o Aksis III :
Maag
o Aksis IV :
Masalah dengan “Primary Support Group”
o Aksis V :
GAF = 70-61 “Beberapa Gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dan
fungsi secara umum masih baik.
VII. DAFTAR PROBLEM :
 Organobiologik: Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
sehingga membutuhkan psikofarmaka.
 Psikologik: Terdapat gangguan dengan suasana perasaan dan terdapat
masalah dalam kehidupan sehari-hari sehingga membutuhkan
psikoterapi
 Sosiologik: Tidak membutuhkan sosioterapi karena tidak terdapat
hendaya social.
VIII. PROGNOSIS
Faktor pendukung : Keinginan sendiri untuk berobat
Faktor penghambat :
 Tidak ada kedekatan dengan suami

8
 Prognosis :
 Dubia ad bonam
IX. RENCANA TERAPI
A. Psikofamako : Amitriptilin 25mg 0-0-1
Alprazolam 0,5 0-1-1
B. Psikoterapi
Terapi Suportif dan Cognitive Behaviour Therapy
C. Sosioterapi
-
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik-biologis : Tidak ada
B. Psikometri : Tidak Ada
XI. DISKUSI DAN PEMBAHASAN
Pedoman Diagnostik (DSM IV-TR)
Episode Depresi
 Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan dan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunya
aktivitas.
 Gejala lainnya :
(a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
(b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik
(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
(f) Tidur terganggu
(g) Nafsu makan berkurang
 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut di perlukan
masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan

9
 tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa
beratnya dan berlangsung cepat.
 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan
berat (F32.2) hanya di gunakan untuk episode depresi tunggal (yang
pertama). Episode depresif berikutnya harus di klasifikasi di bawah salah
satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-).
- Diagnosis Banding:
 Gangguan campuran anxietas dan depresi (F42.2)
 Gangguan stress pasca-trauma(F43.1)
XII. FOLLOW UP
-
XIII. DIALOG ANAMNESIS
DM : Dokter Muda
P : Pasien

DM : Assalamu’alaikum, perkenalkan saya Intan dokter muda dibagian

psikiatri. Ibu namanya siapa ?
P : Waalaikumsalam dok, nama saya Indrayati
DM : Apa keluhan ta dating ke mari Bu ?
P : Ini dok perasaan yang cepat berubah dan emosi tidak stabil
DM : Sejak kapan begini Bu ?
P : Sudah tahunan dok, kadang saya senang sekali tapi tiba-tiba saya sedih
sekali dok.
DM : Apa lagi keluhan yang kita rasakan Bu ?
P : Saya cemas, pikiran negative dan banyak pikiran. Terus kalau saya
sedih kayak saya ingin bunuh diri dok
DM : Ada dirasa perasaan sedih Bu ?
P : Iya dok, kayak saya putus asa, sedih
DM : Bagaimana tidur ta Bu ?
P : Saya sulit tidur dari masih SMP dok sampe sekarang

10
DM : Dirumah ada masalah ta Bu ?
P : Ada dok, sebenarnya saya rasa suamiku selingkuh, tapi itu mi belum
ada bukti langsung
DM : Bagaimana hubungan ta dengan suami Bu ?
KP : Dirumah saya jarang bicara-bicara sama suami dok, kadang juga saya
tidak direspon
DM : Ada yang sering kita dengar atau lihat Bu ? yang orang lain tidak
dengar dan lihat
P : Tidak ada dok
DM : Ibu masih sering bersosialisasi diluar rumah ?
P : Tidak mi dok soalnya kalau saya jengkel sama orang kayak saya ingin
bunuh saja.
DM : Kalau zaman kita masih muda pernah kita rasa begini Bu ?
P : Dulu dok waktu saya SMA tahun 2000an saya suka silet pergelangan
tanganku dan enak, sy senang kalau sakit, tapi sekarang sudah tidak
DM : Ada gejala lain Ibu rasa ?
P : Ada dok, sakit kepala dan sy maag
DM : Bagaimana sholat ta Bu ?
P : Alhamdulillah saya masih sholat 5 waktu dok
DM : Ada riwayat keluarga dengan keluhan seperti ini Bu ?
P : Kurang tau dok, tapi ada om saya keluar masuk RSJ
DM : Baik Bu, mungkin itu saja dulu yang dapat saya tanyakan, silahkan
keluar dulu menunggu dokter spesialisnya datang
P : Iya dok.

11