BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN April 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

EPISODE DEPRESI BERAT

TANPA GEJALA PSIKOTIK

OLEH :

FIRMAWATI AR.
111 2019 2149

PEMBIMBING
dr. Fanny Wijaya, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Firmawati AR.

Stambuk : 111 2019 2149

Judul Laporan Kasus : Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Telah menyelesaikan tugas referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada

bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, April 2020

Supervisior Pembimbing

dr. Fanny Wijaya, Sp.KJ

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 51 Tahun
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Tanggal Periksa : 28 Maret 2020
No RM : 160111
Pemberi Informasi : Pasien
 LAPORAN PSIKIATRIK

I. Riwayat Psikiatrik
A. Keluhan Utama

Gelisah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan datang ke poli RSKD Dadi untuk pertama
kalinya diantar oleh suaminya dengan keluhan gelisah sejak 3 bulan yang
lalu, tidak bisa tidur dan apabila tidur terbangun kembali. Bila terbangun
pasien sering mondar-mandir tanpa tujuan. Pasien kadang membenturkan
kepalanya ke tembok tanpa diketahui penyebabnya. Pasien mengaku tidak
mendengar suara-suara ataupun melihat bayangan. Semangat hidup tidak
ada, selalu mengkhawatirkan masa depan, dan akhir-akhir ini selalu lupa
menaruh barang. Nafsu makan menurun karena pasien tidak merasa lapar,
mandi teratur.
Awal perubahan perilaku sejak tahun 2019 karena anaknya ingin
bercerai tapi tidak jadi. Pasien merasa cemas karena memikirkan masa
depan anak dan cucunya, pasalnya menantunya sering bercerita memiliki
masalah pada keluarganya sehingga pasien memikirkan hal tersebut.
Pasien hanya bisa melakukan aktivitas dirumah seperti memasak dan
mencuci piring namun jarang dilakukan akhir-akhir ini. Hubungan pasien
dengan keluarga baik. Sebelumnya pasien pernah berobat di RS. Labuang
baji dan diberi obat racikan dan pasien merasa membaik, setelah itu
keluhan muncul kembali.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

 . Riwayat penyakit dahulu :
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
 Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Merokok (-)
 Alcohol (-)
Obat-obatan (-)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
 Masa prenatal, perinatal, dan postnatal

Pasien lahir normal di RS Pare-pare, cukup bulan. Tidak minum ASI

karena ibu sakit, pertumbuhan dan perkembangan baik. Pendidikan
terakhir SMA, sebelum sakit pasien merupakan orang yang cerewat
dan aktif.

 Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Masa pertumbuhan

dan perkembangan baik.

 Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien diasuh dan tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Pada
waktu kecil, pasien mampu bermain dengan teman sebayanya.

 Masa Kanak Akhir (Pubertas-masa remaja)

Pasien menempuh pendidikan formal. Pasien memiliki kepribadian

yang ceria.

 Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan formal hingga tingkat SMA
2. Riwayat Kebiasaan
Memasak
3. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 5 orang anak
4. Aktivitas Sosial
Pasien merupakan orang yang ceria dan aktif.
5. Keagamaan
Pasien dan keluarganya beragama islam dan rajin beribadah
 6. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hokum
7. Riwayat Kehidupan Psikoseksual
Pasien tidak pernah berhubungan seksual sebelum menikah.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 5 dari 8 bersaudara. Pasien tinggal
bersama suami, anak dan cucunya. Pasien memiliki 5 orang anak.

Pohon Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Sudah meninggal

F. Status Situasi Sekarang

Selama ini pasien tinggal bersama suami, anak dan cucunya.
G. Persepsi/Tanggapan Pasien tentang Dirinya
Pasien menyadari dirinya sakit dan ingin berobat (Tilikan 6).

II. Status Mental

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
 Seorang perempuan 51 tahun, memiliki postur tubuh agak kurus,
kulit sawo matang, mengenakan baju daster, jilbab berwarna hitam.
Perawakan sedang, Perawatan diri baik, wajah sesuai umur.
2. Kesadaran
 Kualitas : Baik
 Kuantitas : GCS 15 (E4M6V5)
3. Perilaku dan psikomotor
Saat wawancara, pasien kooperatif
4. Bicara
Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan, lancar
dan intonasi biasa
5. Sikap pasien terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa,
saat wawancara mata pasien menatap pemeriksa namun sesekali
menunduk.
B. Emosi
1. Mood
Depresi
2. Afek
Depresi
3. Empati
Dapat diraba rasakan

C. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
Tidak ada
2. Ilusi
Tidak ada
3. Depersonalisasi
Tidak ada
4. Derealisasi
Tidak ada
D. Proses berpikir
1. Arus Pikiran
 Produktivitas : cukup
 Kontunitas : Relevan (+), Jawaban pasien sesuai dengan
apa yang ditanyakan.
 Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
 Preokupasi : sulit tidur
 Gangguan isi pikir : tidak ada
E. Fungsi kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pengetahuan umum, dan kecerdasan: sesuai dengan tingkat
pendidikannya
2. Daya konsentrasi
Baik, dalam hal ini pasien mampu menjawab pertanyaan yang
diajukan pemeriksa. Pasien mampu menyebutkan hasil dari 2
ditambah 2, 4 ditambah 4, 8 ditambah 8, 16 ditambah 16.
3. Orientasi
 Orang : Baik
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
4. Memori
 Daya ingat jangka panjang : Baik
 Daya ingat jangka pendek : Baik
 Daya ingat jangka segera : Baik
5. Pikiran abstrak
Pasien mampu menjawab pertanyaan perbedaan apel dan sirsak
dengan baik.
6. Kemampuan menolong diri
Baik
F. Tilikan
 Tilikan 6 : Menyadari diri sakit dan ingin berobat
.
III. Pemeriksaan Diagnosis Lebih Lanjut
A. Pemeriksaan fisik
1. Vital sign
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : tidak dilakukan
Pernapasan : tidak dilakukan
Suhu : tidak dilakukan
2. Status internus
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), OC (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-)
Thorax : Paru : I: simetris, ikut gerak napas,retraksi (-/-)
P: v/f (Dextra = Sinistra)
P: sonor seluruh lapang paru
A: Suara napas vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/)
Jantung : I :Ictus cordis (-)
P :Thrill (-)
P : Pekak
A: BJ I-II Reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : I : Supel,datar
P: Hepar (ttb), Lien (ttb), nyeri tekan (-)
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal (2-3x/m)
Ekstremitas : Akral hangat, udem (-/-), anemis (-/-), ikterik (-/-),
sianosis (-/-)
Genitalia : Tidak dilakukan evaluasi
3. Status neurologis
Refleks Fisiologi : Tidak dilakukan

Refleks Patologi : Tidak dilakukan

 Motorik : Tremor (-), kekuatan otot 5 5
5 5

B. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan

1. Hemoglobin : Tidak dievaluasi
2. Jumlah leukosit : Tidak dievaluasi
3. DDR : Tidak dievaluasi
4. Urin : Tidak dievaluasi

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang perempuan 51 tahun, memiliki postur tubuh agak kurus,

kulit sawo matang, mengenakan baju daster, jilbab berwarna hitam.
Perawakan sedang, Perawatan diri baik, wajah sesuai umur.

Pasien diantar oleh suaminya dengan keluhan gelisah sejak 3 bulan

yang lalu, tidak bisa tidur dan apabila tidur terbangun kembali. Bila
terbangun pasien sering mondar-mandir tanpa tujuan. Pasien kadang
membenturkan kepalanya ke tembok tanpa diketahui penyebabnya. Pasien
mengaku tidak mendengar suara-suara ataupun melihat bayangan. Nafsu
makan menurun karena pasien tidak merasa lapar, mandi teratur. Awal
perubahan perilaku sejak tahun 2019 karena anaknya ingin bercerai tapi
tidak jadi. Pasien merasa cemas karena memikirkan masa depan anak dan
cucunya, pasalnya menantunya sering bercerita memiliki masalah pada
keluarganya sehingga pasien memikirkan hal tersebut. Pasien bisa
melakukan aktivitas dirumah seperti memasak dan mencuci piring.
Hubungan pasien dengan keluarga baik. Sebelumnya pasien pernah
berobat di RS. Labuang baji dan diberi obat racikan dan pasien merasa
membaik, setelah itu keluhan muncul kembali.
Pemeriksaan fisik, tanda tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : tidak
dilakukan, R: tidak dilakukan, S : tidak dilakukan. Pada pemeriksaan
status internus tidak didapatkan kelainan, semua dalam batas normal. Pada
pemeriksaan refleks fisiologi dan refleks patologi tidak dilakukan.
 Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan mood depresi, afek depresi.
Gangguan persepsi tidak ada. Bentuk pikiran kesan cukup, isi pikiran
adanya preokupasi sulit tidur, arus pikiran terdapat cukup relevan. Daya
konsentrasi dan kalkulasi pasien baik, pikiran abstrak pasien baik. Tilikan
6.
V. Daftar Masalah
1. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna.
2. Psikologis

Ditemukan adanya masalah psikologi yang diderita pasien, sehingga

pasien memerlukan psikoterapi
3. Sosial
Tidak ditemukan adanya hendaya dalam sosial, bekerja, waktu
senggang.
V. Evaluasi Multiaksial
Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesa serta pemeriksaan status mental
ditemukan gejala klinis bermakna berupa merasa gelisah selama 3 bulan
lalu, sulit tidur, bila terbangun sering mondar-mandir, pasien kadang
membenturkan kepala ke tembok tanpa diketahui penyebabnya, cemas,
keringat dingin, jantung berdebar-debar, selalu merasa lelah, selalu
mengkhawatirkan masa depan, nafsu makan menurun. Maka berdasarkan
PPDGJ III dapat digolongkan sebagai Episode Depresif yakni Episode
Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)
Aksis II : Pada pasien ini belum ditemukan data yang cukup yang
mengarahkan ke salah satu ciri kepribadian yang khas.
Aksis III : Tidak ada.
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga (anak ingin cerai)
Aksis V : GAF scale 60-51
GAF scale pasien saat ini adalah gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.
VI. Prognosis
 Ad Vitam : Dubia
Ad Fungsionam :Dubia ad bonam
Ad Sanationam :Dubia ad bonam
VII. Terapi
1. Farmakoterapi:
 Fluoxetine 20 mg 0-0-1
 Alprazolam 0,5 gr 3x1
 Haloperidol 0,5 gr 3x1
 Psikoterapi Suportif

VIII. Diskusi / Pemahaman

Depresi merupakan salah satu gangguan mood yang ditandai oleh

hilangnya perasaan kendali dan dan pengalaman subjektif adanya penderitaan
berat. Mood adalah keadaan emosional internal yang meresap dari seseorang.
(Kaplan)

Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

(PPDGJ III) untuk mendiagnosis episode depresif terdapat ketentuan gejala utama
yang mencakup unsur-unsur berikut :

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :

 Afek depresif,
 Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
 berkurangnya energi yang mcnuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala lainnya :
(a) konsentrasi dan perhatian berkurang;
(b) harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
(c) gadasan teniang rasa bersalah dan tidak berguna;
(d) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
(e) gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh
(f) tidur terganggu;
(g) nafsu makan berkurang
 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan
masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan
berlangsung cepat.

F32.0 Episode Depresif Ringan

Pedoman Diagnostik
 Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti
tersebut diatas;
 Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) sampai dengan
(g).
 Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
 Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2
minggu.
 Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukannya.
Karakter kelima : F32.00 = Tanpa gejala somatik
F32.01= Dengan gejala somatik

F32.1 Episode Depresif Sedang

Pedoman Diagnostik
 Sekurang-kurangrrya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada
episode depresi ringan (F30 0);
 Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainya;
 Lamanya seluruh episode berlangsung rninimum sekitar 2 minggu
 Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.
Karakter kelima : F32.10 = Tanpa gejala somatik

F32.11 = Dengan gejala somatik

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala psikotik

Pedoman Diagnostik
  Semua 3 gejala utama depresi harus ada.
 Ditambah sekurang-kurang:nya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di
antaranya harus berintensitas berat.
 BiIa ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci
Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode
depresif berat masih dapat dibenarkan.
 Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangrrya 2
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka
masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang
dari 2 minggu.
 Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat
terbatas.

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Pedoman Diagnostik
 Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32:2 tersebut
diatas;
 Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien merasa bertanggungjawab atas hal itu. Halusinasi
auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau
menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor
yang berat dapat menuju pada stupor.
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi
atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent).

F32.8 Episode Depresif Lainnya

F32.9 Episode Depresif YTT
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala depresif, seperti selalu murung,
kehilangan minat dan kegembiraan, selalu merasa lelah, sulit tidur, sering
terbangun tengah malam, selalu membenturkan kepalanya ke tembok tanpa
diketahui penyebabnya, selalu mengkhawatirkan masa depan, dan akhir-akhir ini
selalu lupa menaruh barang. Nafsu makan menurun karena pasien tidak merasa
lapar dan sudah berlangsung selama 3 bulan. Gejala tersebut memenuhi untuk
gangguan episode depresif , maka diagnosis pasien berdasarkan PPDGJ III
digolongkan sebagai Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2).

Rencana terapi yang diberikan kepada pasien :

1. Perawatan antidepresi golongan SSRI
 Fluoxetine
2. Perawatan antianxietas benzodiazepine, yaitu :
 Alprazolam
3. Terapi psikososial
a. Terhadap penderita :
• Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih
lanjut , cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan
dan keteraturan minum obat.

• Dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, memberikan

dukungan kepada penderita agar penderita tidak merasa putus asa.
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran

Indonesia.Farmakologi dan
Terapi Edisi 5 . 2008. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Kaplan, H.I. Sadock, B.J. Sinopsis Psikiatri Klinis Edisi 2. 2010. Jakarta : EGC.

Maslim, R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ
IV. 2013. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.

Maslim, R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga.

2007. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.