FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat.

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA

Nama: Yogi Priambada

Nim: 112015008
Pembimbing: dr. Elly Tania, Sp.KJ

I. IDENTITAS
Nama : Ny. T
Tanggal lahir : 46 tahun (tidak ingat tempat dan tanggal lahir)
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Jahit
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 26 September 2016, pukul 13.00

a. Keluhan Utama

WBS datang ke Panti di bawa oleh petugas ketika sedang berbelanja di

pinggiran Jembatan Dua tanpa identitas .

b. Riwayat Gangguan Sekarang

WBS mengatakan datang ke Panti di bawa oleh petugas sejak 1 bulan

10 hari yang lalu ketika sedang berbelanja di Jembatan Dua. Pada saat di Panti
WBS bisa tidur, makan dan bersosialisasi dengan baik. WBS merasa sedih saat
berada di Panti karena selalu kepikiran keluarganya.

1
 Menurut WBS, sejak kecil sudah pisah dari bapaknya. Sekarang WBS
tinggal bersama ibu kandung dan bapak tirinya. WBS selalu kepikiran untuk
menyatukan keluarganya lagi. WBS anak ke dua dari 6 bersaudara.

Menurut WBS, orangtua WBS memberikan warisan berupa rumah dan

kebun yang berada di pulau Jawa. WBS mengatakan didalam rumah tersebut
ada benda dari Bung Karno yang disimpan didalam tanah dibawah tempat
tidur, dan butuh waktu 3 hari 3 malam untuk sampai ke rumah warisan WBS
tersebut. Menurut WBS benda dari Bung Karno tersebut adalah sebuah kotak
berwarna kuning seperti emas.

WBS suka mencium bau tidak sedap disekitarnya, dan merasa mual
setiap kali mecium bau tersebut oleh sebab itu WBS membuat minuman yang
berisi air putih di campur daun-daun dan bunga mangga untuk menghilangkan
rasa mualnya.

Sebelumnya WBS bekerja sebagai tukang parkir, penghasilannya

digunakan untuk ongkos ke Kudus untuk melihat pabrik rokoknya. Menurut
WBS, WBS pernah berjalan kaki dari Semarang sampai Pati dalam 1 hari,
karena WBS ingin berjalan-jalan saja.

WBS sudah menikah dan memiliki 2 anak, tetapi WBS sudah ditinggal
oleh semuanya tanpa ada alasan yang jelas. Menurut WBS, sebelum ditinggal
oleh suaminya hubungan mereka berdua baik-baik saja tidak ada masalah
apapun.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya:

1. Gangguan psikiatrik:
WBS belum pernah mengalami gangguan psikiatrik sebelumnya

2. Riwayat gangguan medik sebelumnya

WBS tidak ada gangguan medik sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan zat psikoakftif

WBS tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif

2
 4. Riwayat gangguan sebelumnya

Gejala

Tahun 2016

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik
WBS lahir cukup bulan, proses kelahiran normal dibantu bidan. WBS
mengatakan anak ke-2 dari 5 bersaudara
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Sejak kecil WBS memiliki hubungan yang harmonis dengan
teman-temannya. WBS mengatakan sering bermain dengan
congklak dengan teman-temannya.
b. Masa remaja:
Menginjak usia remaja WBS sudah mulai bekerja. Hubungan
dengan teman kerjanya baik.
c. Masa dewasa:
WBS tetap mencari uang untuk membantu keluarganya.

3. Riwayat pendidikan
WBS mengaku hanya sekolah disampai dibangku SD

4. Riwayat Pekerjaan
WBS memiliki pengalaman pekerjaan sebagai tukang jahit.

5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam, WBS mengaku rajin beribadah dan puasa

6. Kehidupan psikoseksual dan perkawinan

WBS mengaku sudah menikah, dan memiliki 2 anak.

3
 e. Riwayat Keluarga

: Laki-laki

: Perempuan

: WBS

f. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Saat ini hubungan dengan teman-teman pantinya baik. Walaupun ada juga
teman panti yang jahat terhadapnya. WBS cenderung menyendiri.

III. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
1. Penampilan: WBS berpenampilan sesuai dengan usianya, berbadan cukup
tinggi, gemuk, warna kulit sawo matang, rambut tidak disisir rapi.
Kukunya tidak terawatt. Kontak mata cukup baik.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : WBS sedang berdiri di halaman panti
sendirian.

4
 b. Selama wawancara : WBS duduk tenang diayunan, aktif bercerita,
tidak kooperatif. Pada saat ditanya tentang orang tuanya WBS
tampak sedih dan tak mau bercerita.
c. Sesudah wawancara : WBS kembali duduk di halaman menyendiri.
Tatapan matanya kosong.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Tidak kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara bicara : spontan, jelas, lancar, volume cukup
b. Gangguan berbicara : tidak ada
b. Alam perasaan (Emosi)
1. Suasana perasaan (mood): eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensiasi : sempit
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak dapat dinilai

c. Gangguan persepsi
a. Halusinasi : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

d. Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)

1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : buruk (tidak tahu nama presiden Indonesia saat
ini)
3. Kecerdasan : buruk (sulit menghitung penjumlahan)

5
 4. Konsentrasi : buruk (sering inkoheren)
5. Orientasi
a. Waktu : baik (WBS mengetahui saat diwawancara waktu siang
hari)
b. Tempat : baik (WBS tahu tempat sekarang dirawat yaitu di
panti)
c. Orang : baik (WBS mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda)
6. Daya ingat
a. Tingkat
i. Jangka panjang: buruk (tidak ingat tanggal lahir)
ii. Jangka pendek: baik (ingat menu makan siang)
iii. Segera: baik (ingat nama pemeriksanya)
b. Gangguan: tidak ada
7. Pikiran abstraktif : tidak baik( tidak tahu arti air susu dibalas air tuba)
8. Visuospatial : belum dapat dinilai (WBS tidak mau menggambar
jam)
9. Bakat kreatif : WBS mampu bernyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik (mandi, makan, minum obat bisa
dilakukan sendiri)
e. Proses Pikir
1. Arus pikir
- Produktifitas : inkoheren
- Kontinuitas : asosiasi longgar
- Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran: ada (ingin pulang rumah)
- Waham : ada
- Obsesi : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Gagasan rujukan : tidak ada
- Gagasan pengaruh: tidak ada
f. Pengendalian Impuls
Baik

6
 g. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial
b. Uji daya nilai
c. Daya nilai reabilitas
h. Tilikan
Tilikan derajat 1
i. Reliabilitas
Baik
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu
6. Pernapasan
7. Sistem kardiovaskular
8. Sistem respiratorius
9. Sistem gastro-intestinal
10. Sistem musculoskeletal
11. Sistem urogenital
b. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Gejala rangsang meningeal : negatif
3. Mata
4. Pupil
5. Oftalmoscopy
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
: baik
: baik
: baik
: tak tampak sakit
: kompos mentis
: 120/90
: 80x/menit
: 36,7o C
: 20x/menit
: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
: suara nafas vesikuler +/+, whezing -/-, ronki -/-
: supel, BU (+) normal
: tonus otot baik, udem -/-
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: CA -/-, SI-/-.
: isokor, diameter 3 mm,
: tidak dilakukan.
: tidak ada hambatan gerak.
: dalam batas normal.
: dalam batas normal.
: dalam batas normal.
: tidak ada.
7
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS merasa sedih saat berada di Panti karena selalu kepikiran keluarganya.
Menurut WBS, sejak kecil sudah pisah dari bapaknya. Sekarang WBS tinggal
bersama ibu kandung dan bapak tirinya. WBS selalu kepikiran untuk menyatukan
keluarganya lagi. Orangtua WBS memberikan warisan berupa rumah dan kebun
yang berada di pulau Jawa. WBS mengatakan didalam rumah tersebut ada benda
dari Bung Karno yang disimpan didalam tanah dibawah tempat tidur, dan butuh
waktu 3 hari 3 malam untuk sampai ke rumah warisan WBS tersebut. Menurut
WBS benda dari Bung Karno tersebut adalah sebuah kotak berwarna kuning
seperti emas. WBS suka mencium bau tidak sedap disekitarnya, dan merasa mual
setiap kali mecium bau tersebut oleh sebab itu WBS membuat minuman yang
berisi air putih di campur daun-daun dan bunga mangga untuk menghilangkan
rasa mualnya. WBS bekerja sebagai tukang parkir, penghasilannya digunakan
untuk ongkos ke Kudus untuk melihat pabrik rokoknya. Menurut WBS, WBS
pernah berjalan kaki dari Semarang sampai Pati dalam 1 hari, karena WBS ingin
berjalan-jalan saja.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:

Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk

gangguan jiwa karena adanya:

1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :

Gejala kejiwaan berupa
2. Gangguan ini sebagai gangguan mental non organik (GMNO) karena tidak
adanya:
Gangguan kesadaran (compos mentis)
Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Kelainan faktor organik spesifik

8
Diagnosis kerja: Skizofrenia hebefrenik

Diagnosis banding:

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara
relatif tidak nyata/tidak menonjol.

Aksis II

Berdasarkan riwayat pribadi tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III

Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan riwayat penyakit apapun, sehingga tidak ada
diagnosis

Aksis IV

Berdasarkan anamnesis tidak ada masalah

Aksis V: Penilaian fungsi secara global

Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. Evaluasi Multiaksial

Aksis I: WD: F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
DD: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II: tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III: tidak ada gangguan kondisi medis umum
Aksis IV: tidak ada gangguan
Aksis V: GAF 70 61

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

9
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : tidak ada
Psikiatrik : halusinasi penciuman, waham kebesaran
Sosial/keluarga : masalah keluarga, masalah ekonomi, masalah perkawinan.

XI. TERAPI

Psikofarmaka
R/ Risperidone tab 2 mg No.VI
S 2 dd tab I
(sign)
Pro: Ny. T

Psikoterapi
Menanamkan kepercayaan pada WBS bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang bila teratur meminum obat.
Membantu WBS untuk memecahkan kehangatan, empati danpengertian dan
optimistik
Memberikan bimbingan yang praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah
kesehatan jiwa WBS, agar WBS lebih sanggup mengatasinya.
Memberi dukungan dan perhatian kepada WBS dalam menghadapi masalah, serta
motivasi WBS agar meminum obar secara teratur dan rutin control

Sosioterapi
Memotivasi WBS supaya mengikuti berbagai aktivitas disekitar lingkungan Panti,
terutama kegiatan yang berkelompok. Memotivasi WBS untuk rajin beribadah
Edukasi
Memberikan penjelasan kepada WBS tentang penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.

XII. Lampiran

10
Follow Up :
Tanggal 27 September 2016
S : WBS mengeluh susah tidur karena badan terasa panas dingin. WBS merasa sedih dan
tidak mau menceritakan apa yang membuatnya sedih. WBS selalu mengeluh ingin
pulang.WBS merasa tidak seperti biasanya, WBS tidak mau berbicara kepada penghuni
Panti lainnya. WBS juga berbicara sedikit saja kepada pewawancara.
O:-
A : Skizofrenia Hebefrenik
P:-

Tanggal 28 September 2016

S : WBS terlihat sedang mengumpulkan daun-daun untuk membuat minuman, karena
WBS mulai mencium bau tidak sedap lagi. WBS sudah mulai bisa tidur. WBS banyak
berbicara kacau. Ketika ditanya nama dan umur WBS menjawab berbeda dari
sebelumnya.
O:-
A : Skizofrenia Hebefrenik
P:-

11