INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 06 Oktober 2016, No. ... yang ditanda tangani
oleh ... , pangkat ..., NRP. ...dan diterima tanggal 06 Oktober 2016, pukul 11.00 WIB, maka
dengan ini saya dr. Raden Panji Uva Utomo MH(Kes), SpKF , sebagai DPJP yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 06
Oktober 2016, pukul 11.00 WIB di Unit Gawat Darurat RSUP dr. Kariadi Semarang, telah
memeriksa orang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Gilang dwi saputra,
umur 09 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat lamper tengah. Berdasarkan surat permintaan
tersebut, orang tersebut diduga telah mengalami penganiayaan.----------------------------------------

KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN) : Pada tanggal 06 Oktober 2016 kurang lebih

jam 11.00 saat pelajaran matematika, korban terlibat cekcok dengan teman sekelas (Reza).
Korban ditampar dan diinjak oleh temannya, tiba-tiba guru korban (pak didit) masuk ke kelas
dan ditendang pada bagian punggung. Kejadian ini sudah sering dilakukan terhadap korban
kurang lebih sejak bulan juli 2016 .-------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan
sebagai berikut-------------------------------------------------------------------------------------------------
I. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN--------------------------
1. Identitas Umum-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-Laki------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Delapan tahun lebih sebelas bulan----------------------------------------------------------
c. Berat badan: Dua puluh enam kilogram-------------------------------------------------------------
d. Panjang badan : Seratus dua puluh tiga sentimeter------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Hitam---------------------------------------------------------------------------
f. Keadaan gizi : Kesan gizi cukup (indeks massa tubuh tujuh belas koma satu kilogram per
meter persegi)----------------------------------------------------------------------------------------------
II. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR -------------------------------
Keadaan Umum----------------------------------------------------------------------------------------------
a.Tingkat kesadaran:Sadar penuh -------------------------------------------------------------------------
b. Denyut Nadi: Delapan puluh delapan kali per menit-------------------------------------------------
c. Pernapasan : Dua puluh kali per menit------------------------------------------------------------------
d. Suhu Badan: Tiga enam koma delapan derajat celsius------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
i.Daerah berambut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
ii.Wajah:-------------------------------------------------------------------------------------------------
o Dahi : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------
o Pipi: tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------------
 o Dagu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : Terdapat sebuah luka memar pada pinggang belakang sisi tengah dengan batas
teratas tepat pada garis tengah tubuh dan dua sentimeter di atas garis mendatar yang
melewati kedua tulang panggul. Batas terkanan empat koma lima sentimeter disebelah
kanan garis tengah tubuh dan tiga sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati
kedua tulang panggul. Batas terkiri empat koma lima sentimeter disebelah kiri garis
tengah tubuh dan tiga sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua tulang
panggul. Batas terbawah tepat pada garis tengah tubuh dan tujuh sentimeter di bawah garis
mendatar yang melewati tonjolan tulang panggul,bentuk tidak teratur, dengan ukuran
panjang empat koma lima sentimeter dan lebar tujuh koma lima sentimeter batas tidak
tegas, warna sama dengan kulit sekitar, pada perabaan lebih menonjol dari jaringan
sekitar.----------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu : -------------------------------------------------------------------------------
o Mata : tidak ada kelaian -------------------------------------------------------------------
o Hidung : tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------
o Telinga : tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------
o Mulut : tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------
o Gigi-geligi : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang saya dapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka
saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur sembilan tahun, kesan gizi cukup.
Dari pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada pinggang.
Akibat hal tersebut menimbulkan halangan dalam menjalankan aktifitas dan pekerjaan sehari-
hari untuk sementara waktu. Luka tersebut diharapkan sembuh dalam waktu kurang lebih tiga
hari.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------------------

Semarang, 06 Oktober 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Raden Panji Uva Utomo MH(Kes), SpKF

NIP: 19721019 200604 1 006