Anda di halaman 1dari 55

Pemberian Asupan Enteral Bagi

Neonatus Berisiko Tinggi

TIM PONEK DKI JAKARTA

1
TUJUAN:

menguasai pengetahuan,
memiliki kompetensi,
trampil untuk
diagnosis,
tatalaksana asupan enteral neonatus
berisiko tinggi.

2
TUJUAN:
Jenis asupan nutrisi enteral yang sesuai,
termasuk pemilihan susu dan suplemen
Cara pemberian asupan nutrisi
Kapan asupan nutrisi enteral diberikan
Identifikasi dan talaksana intoleransi asupan
nutrisi enteral
Identifikasi talaksana enterokolitis
nekrotikans

3
NEONATUS BERISIKO TINGGI:

Prematuritas
Asfiksia perinatal
Gawat napas
Sepsis
Ketidakstabilan hemodinamik
Paralisis ileus
Obstruksi usus
Abnormalitas kraniofasial
Celah bibir
Celah langit-langit

4
Neonatus berisiko tinggi nutrisi iv (parenteral)

Asupan nutrisi iv (parenteral):


Mahal
Lebih rumit
Memerlukan lebih banyak pemeriksaan
laboratorium dan pemantauan
Memiliki lebih banyak komplikasi

5
PEMBERIAN ASUPAN ENTERAL

Efek tropik terhadap mukosa usus


Kelaparan penipisan mukosa usus, pemendekan
vilus, penurunan aktivitas enzim
Pemberian asupan secara enteral peningkatan
sintesis DNA, peningkatan massa mukosa usus

Maturasi fungsi otot usus


Efek endokrin dan metabolik

6
JENIS ASUPAN NUTRISI ENTERAL TERBAIK

ASI
ASI
ASI
Untuk bayi Cukup Bulan &
Prematur!

7
NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS RISIKO TINGGI:

Apa yang harus


diberikan?
Kapan memberikan
asupan?
Cara memberikan
asupan? 8
KEBUTUHAN KALORI BAYI PREMATUR YANG
SEDANG TUMBUH (AAP 1985)

Kkal /kg /hari


Metabolisme pada istirahat 50
Stress dingin 10
Aktifitas 15
Efek sintesis/termik dari 8
asupan
Pengeluaran faeses 12
Pertumbuhan 25
TOTAL 120

Target: 120 Kkal/ kg/hari, 3 sampai 3,8 g protein/ kg/hari

9
PERTUMBUHAN SEBAGAI TUJUAN ASUPAN NUTRISI

Kecepatan penambahan berat badan pada janin tertinggi


pada minggu ke 26 sampai ke 36

Tujuan:
Pertumbuhan bayi prematur harus serupa dengan
pertumbuhan janin di dalam uterus dengan usia kehamilan
yang sama, yaitu sekitar 15g/kg/hari.
10
DISTRIBUSI NUTRIEN

Nutrien Kisaran Kalori maksimal


kalori
Protein 8-12 % 20%

Karbohidrat 40-55% 60%

Lemak 35-50% 60%

11
APA YANG HARUS DIBERIKAN:

Pilihan susu untuk pemberian asupan awal


Kolustrum atau ASI
Isotonik
Beban kerja ginjal rendah
Keuntungan imunologis
Keuntungan psikososial

12
KOMPOSISI ASI
Kolostrum Prematur ASI Matur
Kalori Kkal/dl 67 67 67
Protein g/dl 3,1
Colostrum 1,4
Preterm 1,05Milk
Mature
Calories
Laktosa g/dl Kcal / dl 4,1 67 6,667 67
7,2
Protein
Lemak g/dl g/dl 22,53.1 1.4
3,5-4 1.05
3,54,5
Lactose g/dl 4.1 6.6 7.2
Fat g/dl 2 -2.5 3.5- 4 3.5 - 4.5

13
KEUNTUNGAN ASI

Menurunkan infeksi
Menurunkan kemungkinan
penyakit alergi
Meningkatkan IQ?
Menurunkan kemungkinan
obesitas/HTN/DM pada saat
dewasa
Biaya/ketersediaan

14
KEUNTUNGAN PEMBERIAN ASI DI NICU

Mudah dicerna
Ditoleransi dengan lebih baik
Menurunkan kejadian infeksi
Mengurangi masa rawat inap
Memberikan hasil akhir yang lebih baik
Untuk ibu: kesejahteraan psikososial 15
Apakah ASI saja memadai untuk
pertumbuhan bayi prematur?
Bayi prematur berusia 15 hari
150 ml/kg/hari ASI
= 90-100 kkal/kg/hari
= 2-2,5 g/kg/hari protein

16
ADITIF

Fortifikasi ASI / HMF : Karbohidrat,


protein, mineral, vitamin
Minyak MCT: 1 ml = 7,7 kkal
Minyak kanola: 1 ml = 8 kkal
1sdt Promod: 1g whey protein
Polikose: glukosa polimer

17
KOMPOSISI NUTRIEN ASI PREMATUR DENGAN ASI
FORTIFIKASI (Berseth CL, Pediatrics 2004)

Nutrien ASI Prematur (100 ml) ASI Prematur + HMF (100 ml + 4 paket)

Energy, kJ 277 336


Protein, g 1,6 2,7
Lemak, g 3,5 4,5
Karbohidrat, g 7,3 7,5
Vitamin A, IU 48 998
Vitamin D, IU 8 158
Vitamin E, IU 0,4 5,0
Vitamin K, IU 2,0 6,4
Kalsium, mg 25 115
Fosfor, mg 14,5 64,5
Zat besi, mg 0,09 1,53
Zinc, mg 0,37 1,09
18
FORMULA PREMATUR
Formula Kkal / Protein Lemak CHO Kalsium Fosfat
30 ml gm/dl gm/dl gm/dl mg/dl mg/dl

ASI 20 1,1 4,5 7,1 33 15

Enfamil 20 2,0 3,4 7,4 112 56

Enfamil 24 2,4 4,1 8,9 134 68


prematur

19
ASI FORTIFIKASI VERSUS FORMULA UNTUK BAYI PREMATUR
(Schanler Pediatrics 1999)

Usia kehamilan: 28 1 minggu


Berat lahir: 1,070,17 kg
Bayi yang diberi ASI fortifikasi
Kecepatan penambahan berat yang lebih rendah ( 22 g vs
26 g/kg/hari)
Peningkatan panjang yang lebih rendah ( 0,8 cm vs 1,0 cm)
Lebih rendah insidens sepsis awitan lambat
Menurun insidens NEC
Pulang dari rumah sakit lebih awal ( 73 hari vs 88 hari)

20
FORMULA KHUSUS

Sindrom usus pendek,


malabsorpsi, dll.
Alimentum: hidrolisat kasein,
asam amino bebas, tepung
tapioka yang telah dimodifikasi,
sukrosa, minyak safflower dan
minyak kedelai, 50% MCT
Pregestimil: hidrolisat kasein, asam amino bebas, tepung
jagung yang telah dimodifikasi, glukosa, minyak jagung, 55%
MCT
Neocate: asam amino bebas, serbuk sirup jagung dan tepung
jagung yang telah dimodifikasi, safflower, minyak kelapa dan
minyak kedelai 21
KAPAN PEMBERIAN ASUPAN ENTERAL

Hemodinamik stabil
Tidak ada ileus
Tidak ada asidosis yang terlihat jelas
Tidak ada PDA yang terlihat jelas
22
KAPAN MEMBERIKAN ASUPAN: SEDINI MUNGKIN

Pemberian Asupan Dini


Intoleransi terhadap pemberian
asupan
Asupan enteral penuh dicapai lebih dini!
Hari nutrisi parenteral
Kolestasis
Jumlah hari rawat di rumah sakit
Tidak ada peningkatan insidens /NEC

23
CARA PEMBERIAN ASUPAN:

Tergantung usia kehamilan dan kondisi klinis


Keterampilan oromotorik perkembangan
normal
Refleks Gag: 18 minggu kehamilan
Refleks isap:
Non nutritif 30-32 minggu
Tidak terkoordinasi 32-34 minggu
Terkoordinasi 35-36 minggu
Rooting reflex: 37 minggu
24
BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:

Pemberian asupan oral: ASI langsung atau botol


Setidaknya usia 33 minggu kehamilan

Tidak terdapat gawat napas (RR<60/menit)

Pemberian asupan melalui selang


nasogastrik/orogastrik
Kurang dari 33 minggu kehamilan

Gangguan neurologis (pengisapan/penelanan

abnormal)
Gawat napas (tanpa hipoksia)

Tergantung pada ventilator

25
BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:

Pemberian asupan dengan menggunakan selang


Pemberian asupan dengan selang
nasogastrik atau orogastrik
Berkala atau terus menerus
Pemberian asupan dengan selang
nasojenunal/transpilorik
Refluks berat
Pengosongan lambung tertunda
Hanya untuk pemberian asupan
berkesinambungan saja
26
PROSEDUR:

Pemasangan selang Orogastrik atau Nasogastrik


Gunakan selang ukuran no 5 (untuk bayi kurang dari 2 kg)
atau ukuran 8 (untuk bayi lebih dari 2 kg)
Selang mungkin silastik (terbaik), poliuretan, atau PVC
Mengukur jarak dari hidung atau mulut sampai ke lubang
telinga dan kemudian ke bawah menuju proxesus
xiphoideus
Masukkan selang melewati hidung atau mulut sampai jarak
yang sudah ditentukan sebelumnya + 1- 2 cm.
Periksa penempatan selang dengan menginjeksikan udara
ke dalam selang dan melakukan auskultasi di atas perut atau
dengan mengaspirasi cairan lambung.
Pasang plester pada selang dan tempelkan dengan kuat.

27
PROSEDUR:

Pemasangan selang transpilorik


Gunakan selang silastik ukuran 5 saja
Selang poliuretan atau PVC akan mengeras
sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat
menyebabkan perforasi pada duodenum.

28
PROSEDUR:

Pemberian Asupan
Pemberian asupan trophic feeding
Meningkatkan tahap pemberian asupan
Memantau toleransi asupan
Tujuan nutrisi
Pemantauan nutrisi

29
PEMBERIAN TROPHIC FEEDING

Mulai segera setelah bayi stabil 1-3 hari


ASI atau formula 10 ml/kg/hari
Berikan asupan setiap 3 atau 4 jam
Lanjutkan dengan volume yang sama
Tingkatkan pemberian asupan apabila
toleransi minumnya baik dan bayi stabil
secara medis (biasanya dalam waktu 3
sampai 7 hari)

30
PEMBERIAN TROPHIC FEEDING

Meningkatkan Pemberian Asupan


Mulai dengan 10 ml / kg/hari
Tingkatkan sebanyak 5 - 20 ml /kg /hari
Waktu tercapainya pemberian asupan
secara penuh
3 -5 hari pada bayi > 2000g
10 -14 hari pada bayi < 1250g

31
PEMBERIAN TROPHIC FEEDING

32
SUPLEMENTASI VITAMIN PADA BAYI PREMATUR

Vitamin A 1500 IU/ kg/hari


Vitamin D 400 IU/hari
Vitamin E 6 -12 IU / kg/hari
Vitamin K- IM pada saat lahir
Vitamin B kompleks
Vitamin C

Multivitamin drops 0,5- 1,0 ml/hari

33
SUPLEMENTASI BESI

2- 4 mg/kg/ hari, zat besi unsur diet


Lebih disukai setelah usia 2 minggu
Tidak lebih dari usia 2 bulan

34
INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN

Hentikan pemberian asupan dan nilai ulang:


o Bilious (atau residu berwarna kehijauan)
o Peningkatan residual ( > 25% dari asupan, atau
lebih dari jumlah yang diberikan perjam apabila
asupan diberikan per drip berkesinambungan
atau muntah
o Peningkatan ukuran lingkar perut akut > 2 cm
o Faeses berdarah yang segar atau cair
o Tanda-tanda sakit lain

35
INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN PENILAIAN

Apakah bayi terlihat sehat?


Apakah perutnya lemas?
Apakah faeses telah berubah?
Apakah ini episode pertama dari
intoleransi ataukah masalah ini
berkelanjutan?

36
INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN PENATALAKSANAAN

Jika bayi terlihat sehat dan perut lemas, dapat


dipertimbangkan pemberian asupan ulang
setelah observasi singkat (2 sampai 6 jam).
Jika tidak yakin, pemberian asupan enteral
dapat dihentikan selama 24 jam dan dimulai
kembali dengan volume yang lebih kecil.
Jika perut kembung, atau keras, atau faeses
berdarah, hentikan pemberian asupan dan
buat foto rontgen abdomen untuk
menyisihkan kemungkinan EKN.

37
Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)

38
Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)

Kondisi-kondisi yang menjadi predisposisi:


Prematuritas, asfiksia perinatal, pemberian formula
Tanda-tanda:
gastrointestinal: intoleransi pemberian asupan, kembung,
faeses berdarah
Sistemik: letargi, ketidakstabilan suhu, apnea, bradikardia,
asidosis, DIC, hipotensi
Radiologis: dilatasi usus, intestinalis pneumatosis, asites,
perforasi

39
Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)
Penatalaksanaan :
Hentikan pemberian asupan, mulai pemberian cairan
infus, pasang selang nasogastrik terbuka & cairan
lambung dibiarkan mengalir atau pengisapan tingkat
rendah
Lakukan kultur darah, lakukan pemeriksaan darah
lengkap, mulai pemberian antibiotik
Rujuk sedini mungkin ke fasilitas yang dapat
memantau dengan ketat dan menangani pasien jenis
ini dan lakukan pembedahan jika perlu.

40
MASALAH PEMBERIAN ASUPAN LAIN

Inkoordinasi pengisapan-
penelanan
Sifat defensif orotaktil
Refluks gastroesofageal

41
REFLUKS GASTROESOFAGEAL
19 % bayi prematur dirawat untuk
refluks
Berkaitan dengan apnea?
Berkaitan dengan masalah jalan
nafas wheezing, stridor dan
aspirasi berulang
Pengobatan:
pemberian asupan dengan volume
kecil, penempatan posisi yang
tepat, pemberian asupan yang
lebih kental, penghambatan
reseptor H2, inhibitor pompa
proton
42
CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL

Bayi J Usia kehamilan 28 minggu, berat lahir


1200g, RDS:

hari 2: TD stabil, RDS lebih baik, mengeluarkan mekonium,


abdomen lemas. Mulai pemberian asupan dengan ASI
perah 1ml melalui selang orogastrik setiap 6 jam
hari 3: CPAP, pemberian asupan hingga 2 ml setiap 3
jam
hari 4: oksigen kanul nasal, pemberian asupan sampai 4
ml setiap 3 jam
hari 5: pemberian asupan hingga 6 ml setiap 3 jam
(peningkatan 16 ml atau 13 ml/kg)
hari 6,7,8: pemberian asupan sebanyak 2 ml setiap hari
sampai 12 ml setiap 3 jam
43
CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL

Bayi J (lanj.) usia kehamilan 28 minggu,


berat lahir 1200g, RDS
hari 9: 1x residu 6 ml, kemudian sekali lagi 8 ml, tidak
terdapat kembung pada perut pemberian asupan hingga
10 ml setiap 3 jam
hari 10: tidak ada residu, tingkatkan pemberian asupan
sampai 12 ml setiap 3 jam
hari 11, 12,13 : tingkatkan pemberian asupan sampai 15, 18
dan 21 ml setiap 3 jam
hari 14: pemberian asupan penuh 24 ml setiap 3 jam

44
CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL
Pemberian Asupan Bayi Perempuan J
berat lahir 1,2 kg
24 ml ASI perah setiap 3 jam
= 160 ml / kg / hari = 105 kkal/ kg/hari
= 2,5 g / kg /hari protein
Tambahkan fortifikasi ASI (HMF)
Meningkatkan kalori hingga 22 kkal /oz untuk
pertama kali
Setelah 1-2 hari, tingkatkan kalori hingga 24 kkal
/oz
Tujuan: 120 kkal/ kg/hari, 3 3,5 g/kg/hari protein
45
MEMANTAU KECUKUPAN
NUTRISI PADA NEONATUS
BERISIKO TINGGI

46
MEMANTAU PERTUMBUHAN BBLSR

Berat 15g/kg/hari
Panjang 1 cm/ minggu
Lingkar kepala 1 cm / minggu
Hitung Setiap 1-2 minggu
Hematokrit/retik
Albumin/ elektrolit Setiap 2 minggu
Kalsium/fosfor Setiap 2 minggu
Alkalin fosfatase Setiap 2 minggu
47
NUTRISI SETELAH KELUAR DARI RUMAH SAKIT

Indikasi berat badan pulang


bayi prematur: 1800-2000g
Pada saat pulang
Lebih kecil dari NCB
Cadangan nutrisi tubuh rendah
Defisiensi mineralisasi tulang
Kebutuhan energi lebih tinggi

48
PEMANTAUAN NUTRISI PASCA RAWAT

Pantau berat, panjang, dan lingkar kepala bayi


Buat plot pada grafik pertumbuhan untuk bayi
prematur
Tingkatkan kebutuhan kalori
Memberikan susu formula sebagai
tambahan ASI
Susu formula transisi
khusus
Multivitamin
Zat besi

49
REKOMENDASI NUTRISI PASCA RAWAT
( J Perinatol May 2005)

< 1800g: 24 Kal/oz


> 1800g: ubah menjadi 22 Kal/oz bila:
Parameter-parameter pertumbuhan > persentil ke-25 dan
Bayi mencapai penambahan berat badan 15 sampai
40g/hari (15g/kg/hari)
Ubah menjadi 20 Kal/ oz pada usia koreksi 4
sampai 6 bulan jika semua parameter > persentil
ke-25

50
PANDUAN SEDERHANA:

ASI biasa atau susu formula biasa jika


usia koreksi > 3 bulan
berat badan > 3 kg
albumin serum > 3g/ dl
alkalin fosfatase < 300 IU/ ml

51
52
Kasus 1
Bayi perempuan prematur E, lahir pada usia
kehamian 33 minggu. Berat lahir 1800 g.
Skor Apgar 1- 9, 5- 9
Bayi mengalami gawat pernapasan.
Apakah Anda akan mengawali pemberian asupan?
Pemberian asupan jenis apa yang akan Anda
instruksikan?
Bagaimana Anda akan memantau apakah nutrisinya
memadai atau tidak?

53
Kasus 2

Bayi laki-laki prematur pada usia kehamilan


32 minggu. Berat lahir 1500g.
Skor Apgar 17, 5-8
Bayi mengalami RDS ringan dan dalam
terapi CPAP.
Diskusikan dukungan nutrisi untuk bayi ini.

54
Kasus 3
Bayi laki-laki prematur pada kasus 2 sekarang
berusia 8 hari. Ia telah menerima pemberian ASI
melalui selang nasogastrik/orogastrik sejumlah 10
ml setiap 3 jam.
Pada jam 9 hari ini, ia menerima 6 ml susu yang
tidak dicerna dalam perut. Anda memutuskan untuk
memberikan 4 ml saja dan menilai ulang. Pada jam
12, ia mengeluarkan aspirat berwarna kehijauan
sejumlah 10 ml dan lingkar perut meningkat 2 cm.
Apa yang akan Anda lakukan?
55