SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama orang tua :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
No. telepon / HP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di sekolah
…………………………………………………………………………………
Kabupaten …………………………………… …………………………………
Provinsi ………………………………………………………………………….
Telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah / STTB Nomor Seri:
……………………………………………………………………………………
Tahun …………………………………………………………………………….

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnyadan bertanggung jawab
mutlak secara hukum.

Jakarta, …………………
Yang membuat pernyataan

( )